王 璐, 張 瑩, 蔡曉菁, 張 瑤, 林 清

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院放療科，上海 200072)

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)是一種罕見的沒有特異臨床癥狀的間充質軟組織腫瘤，其中少部分具有惡性生物學行為。SFT具有獨特的組織病理學特征，常見發(fā)生于胸膜，罕見發(fā)生于鼻腔和鼻旁竇。鼻腔和鼻旁竇的惡性SFT首選手術切除，不能完整切除的可以考慮術后補充放療，以提高局部控制率。本文就同濟大學附屬第十人民醫(yī)院放療科1例發(fā)生在鼻腔和鼻旁竇的兒童低度惡性SFT的臨床病理和影像學特點進行歸納總結，并隨訪手術及術后放療的臨床療效，以提高對該疾病的了解和治療上的改進。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

女性患者，年齡11歲，因“持續(xù)性左側鼻塞伴左眼突出1月余”于2018年3月8日入我院就診。否認左眼視力下降，否認復視斜視等其他臨床癥狀。2018年2月副鼻竇增強MRI提示： 左側上頜竇膨脹性軟組織腫塊占位，累及左側中鼻道鼻腔、部分篩竇、翼腭窩及上齒槽，并膨向左側框底及顳下窩。腫塊表面光滑，邊界清，血管較豐富，良性腫瘤可能。左側下直肌受壓上移，左眼球輕度前突見圖1。

圖1 術前副鼻竇增強MRI檢查Fig.1 Images of preoperative paranasal sinus enhancement MRI左上頜竇腫塊，累及左側中鼻道鼻腔和部分篩竇等并膨向左側框底及顳下窩；A: T1WI增強冠狀位；B: T1WI增強水平位

1.2 方法

2018年3月10日在我院五官科排除手術禁忌予以鼻內鏡下經鼻前顱底腫瘤切除術，術中見左側上頜竇、篩竇等各組鼻竇及前顱底腫瘤占位，血供豐富，在鼻腔動力鉆及電刀輔助下充分切除腫瘤，術腔輪廓化，雙極電凝輔助下充分止血。術后病理提示： 左鼻竇占位，低度惡性纖維性腫瘤，間質黏液變性，見圖2。免疫組化： vimentin(+),ini-1(+),CD68(部分+)，a-at(+),ki-67(20+)，余CD34、bcl-2、CD99等均陰性(2018年3月29日經上海市臨床病理讀片會會診)。術后1個月，患者左眼無明顯突出，左眶下輕度水腫。2018年4月4日復查副鼻竇增強MRI提示： 左側上頜竇腫瘤術后，左側上頜牙槽骨部分骨質破壞伴局部異常強化，上頜竇后壁、上壁及外側壁異常強化，見圖3?？紤]患者術后少量殘留且低度惡性，故2018年4月10日至2018年5月14日在放療科予以術后放療PTV DT 50Gy/2Gy/25fx。放療范圍： 左上頜竇區(qū)腫瘤術后殘留灶及瘤床區(qū)。放療過程順利，左眶下水腫逐日消退，除左側面部輕度色素沉著外患者無其他不良反應。

圖2 術后病理切片檢查Fig.2 Images of postoperative pathology黏液背景，長梭形腫瘤細胞異型增生，彌漫片狀，局部流水狀，腫瘤細胞核大小不一，部分呈多形性，核仁清，染色質較粗，呈輕-中度核異型，核分裂偶見，可見單細胞凋亡，胞漿嗜酸性；A: H-E染色，×100；B: H-E染色，×400

1.3 隨訪

患者2018年6月、2018年9月隨訪無復發(fā)后恢復學業(yè)。2019年7月(術后16個月)復診，副鼻竇增強MRI提示： 左側上頜竇術后改變，局部未見明確復發(fā)征象，見圖3。目前一般狀況好，無鼻塞、鼻出血，左眼無突出，雙眼外觀及視力無異常，仍在隨訪中。

2 討 論

2.1 臨床特點

1931年，Klemperer等[1]首先描述SFT為來源于胸膜的良性纖維性腫瘤，后研究證實其起源于CD34陽性樹突狀間質細胞，具有向纖維母/肌纖維母細胞分化的中間型軟組織腫瘤[2]。SFT易發(fā)于成年人，男女發(fā)病率均等。常見于胸膜，但也可發(fā)生在胸膜外的其他部位，其中5%～27%發(fā)生在頭頸部[3]。頭頸部的SFT主要發(fā)生在眼眶和口腔，罕見發(fā)生在鼻腔和鼻旁竇[4]。發(fā)生于鼻腔和鼻旁竇的SFT主要表現為無痛性緩慢生長的腫塊，產生局部壓迫臨床癥狀，最常見的是鼻塞、鼻出血和眼球突出,但惡性的SFT可出現周圍浸潤表現[5]。本例為發(fā)生在兒童的低度惡性SFT，全面檢查未發(fā)現明顯頸部淋巴結及遠處轉移。

圖3 術后及術后16個月副鼻竇增強磁共振檢查Fig.3 Images of postoperative and 16 months after surgery paranasal sinus enhancement MRI術后MRI檢查左側上頜竇腫瘤術后，左上頜竇后壁、上壁及外側壁異常強化；A: T1WI增強冠狀位；B: T1WI增強水平位；術后16個月左側上頜竇腫瘤術后，局部未見明確復發(fā)征象；C: T1WI增強冠狀位；D: T1WI增強水平位

2.2 影像學特點

CT平掃表現為與灰質等密度影，增強掃描后可見腫塊均勻或不均勻強化。MRI平掃中T1WI中腫瘤的信號為等信號，強度要稍微比肌肉高一點,在T2WI上為等或低信號，增強掃描后呈均勻或不均勻強化[3]。

2.3 病理特點

鼻腔和鼻旁竇SFT細胞顯微鏡下呈梭形或多角形，瘤細胞間有豐富的膠原纖維，細胞豐富區(qū)和稀疏區(qū)交替分布，圍繞大量“鹿角”樣血管。腫瘤中可出現巨細胞圍繞假血管樣腔隙(巨細胞型)、瘤內出現成熟脂肪組織(成脂型)、瘤內見密集成簇的上皮樣卵圓形細胞、瘤組織黏液變性等[6]。SFT約78%～ 88%表現為良性，約12%～22%呈現惡性[4]。惡性SFT診斷標準： 細胞富密度，核分裂象多見(>4個/10 HPF)，異型性大，具有壞死及浸潤性邊界[2]。免疫組織化學染色表達CD34，Bcl-2和CD99，然CD34在惡性SFT中可表達缺失[7]。本病例為低度惡性SFT，免疫組化CD34表達陰性。研究[8]發(fā)現SFT可發(fā)生NAB2和STAT6基因融合，進而促進STAT6的表達，可能與侵襲性行為相關。Vivero等[9]報道GRIA2在SFT中陽性表達高達80%，可作為SFT的一種新的標志物。端粒酶反轉錄酶(telomerase reverse transcriptase, TERT)啟動子突變可能是SFT發(fā)生侵襲性臨床行為的潛在分子機制，并與不良預后相關[10]。

2.4 治療方法及預后

首選手術切除，完整切除病例的術后5年生存率接近100%，術后10年生存率為54%～89%[3，11]。完整切除后不推薦其他輔助治療，盡管放化療對于部分局部晚期或復發(fā)者顯示了一定的作用[6]。鼻腔和鼻旁竇的SFT因解剖位置限制，很難做到完整手術切除，與惡性病理特征相比，不完整的手術切除和復發(fā)有著更為密切的關聯(lián)[12]。既往研究顯示，放療對于發(fā)生在腦膜、后腹膜及胸膜等特殊位置不宜手術的惡性SFT有重要作用[13]。對于不可完全切除的病例，術后放療可能在預防復發(fā)方面發(fā)揮了作用，提高局部控制率[5]。術后放療主要針對惡性程度高、局限性(部分)切除，大腫塊且生長速度快的SFT，但并不能帶來生存期(overall survival, OS)的獲益[4]。對于復發(fā)患者，經全面評估后，可選擇再次手術，或者姑息性放化療，但療效欠佳。最新研究[14]顯示帕唑帕尼(pazopanib)靶向藥對于復發(fā)和轉移的晚期惡性SFT具有良好的療效，且3～ 4級毒副反應發(fā)生率低，大部分患者可耐受。大部分鼻腔和鼻旁竇SFT為預后良好的惰性腫瘤，經完整切除后，復發(fā)和遠處轉移率低。與良性相比，組織學特征為惡性的沒有表現出更易復發(fā)的臨床行為，也很少發(fā)生轉移，但可能與不良預后相關，需要更長時間的臨床隨訪[6，12]。雖然本病例經歷了手術治療及術后放療，但仍有局部復發(fā)風險存在，故需要更長時間的密切臨床隨訪，同時放射線作用于生長期兒童，其遠期毒副作用如對生長發(fā)育和神經功能等的影響也值得密切關注。