楊 清, 陳風華, 任 敏, 張海霞, 呂小利

(1. 同濟大學附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海 200040； 2. 同濟大學附屬第一婦嬰保健院放射科，上海 200040)

世界衛(wèi)生組織提出理想的剖宮產(chǎn)率是10%～15%，然而30多年來全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率逐漸升高[1]。我國的剖宮產(chǎn)率高達54.47%，其中無指征的剖宮產(chǎn)率為24.55%[2]。伴隨逐漸增高的剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)婦產(chǎn)科疾病，如子宮瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum, CSD)的發(fā)生率逐步增加。目前診斷CSD有經(jīng)陰道超聲、磁共振、宮腔鏡等檢查。然而對憩室檢查的“術(shù)語”參數(shù)不統(tǒng)一，不同的學者有不同的習慣定義，可能導致各學者間對CSD檢查結(jié)果的理解出現(xiàn)偏差，影響臨床醫(yī)生的判斷，引起患者的誤解。CSD檢查涉及到的術(shù)語指標與月經(jīng)異常延長時間的關(guān)系報道甚少。本研究探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室檢查的標準化測量及術(shù)語，同時探討憩室的各量化術(shù)語與月經(jīng)異常延長時間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對同濟大學附屬第一婦嬰保健院2014年1月至2016年2月期間行經(jīng)陰道子宮憩室修補術(shù)的230例患者的超聲及磁共振圖像的量化數(shù)值進行回顧性分析?；颊吣挲g為24～43歲。修補術(shù)納入標準： (1) 剖宮產(chǎn)手術(shù)史；(2) 月經(jīng)發(fā)生改變，經(jīng)期延長時間≥8d；(3) 經(jīng)陰道超聲檢查提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處可見不規(guī)則無回聲區(qū)，或者MRI檢查提示子宮下段肌層缺損；(5) 排除子宮內(nèi)膜病變。

1.2 方法

采用Philips HD15、GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲頻率5～9MHz?；颊吲趴瞻螂缀笕〗厥弧ｊ幍捞筋^輕觸宮頸，多切面動態(tài)掃查，了解子宮的位置、形態(tài)，子宮肌層和內(nèi)膜回聲及其形態(tài)學變化，宮腔內(nèi)有無異常團塊和積液等。著重觀察子宮前壁下段疤痕處情況，包括有無CSD、CSD的形態(tài)、內(nèi)部回聲、與宮腔關(guān)系、肌層和漿膜層的延續(xù)性，并輔以彩色多普勒超聲檢查。測量CSD的寬度和深度，子宮矢狀面上憩室的最大徑線為寬度(width, W)，同一切面與寬度垂直的最大徑線為深度(depth, D)；測量殘留基層厚度(residual myometrial thickness, RMT)即子宮矢狀切面上CSD頂端到子宮前壁漿膜層的距離，并計算RMT/D、RMT/(RMT+D)，見圖1A。測量CSD的長度，子宮橫斷面上憩室的最大徑線為長度(length, L)，見圖1B。

采用GE 1.5T Optima MR360磁共振掃描系統(tǒng)?；颊呷⊙雠P位，行常規(guī)磁共振掃描： 矢狀位采取T2W1序列；橫軸位采取T1W1序列及T2W1脂肪抑制序列。測量CSD寬度、深度、長度、殘留肌層厚度，計算殘留肌層厚度/深度、殘留肌層厚度/(殘留肌層厚度+深度)并經(jīng)過三維重建計算憩室的容積，見圖2。

圖1 超聲測量憩室寬度和深度的示意圖Fig.1 Diagram for width and depth of diverticulum measured by ultrasoundA： 矢狀面；B： 橫斷面；D： 深度；W： 寬度；L： 長度；RMT： 殘留肌層厚度

圖2 磁共振憩室圖Fig.2 MRI diagram of diverticulumA： 磁共振矢狀面，箭頭指示憩室；B： 磁共振橫斷面.箭頭指示憩室

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料特征

230例患者的年齡為24～43歲，平均年齡(32.9±3.7)歲。既往有1～3次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，見表1。

2.2 超聲影像圖特點

憩室的形狀大致分為五種： 三角形98例(42.6%)，楔形64例(27.8%)，類圓形36例(15.7%)，裂隙形18例(7.8%)，不規(guī)則14例(6.1%)。子宮位置： 后位子宮131(57.0%)，前位子88例(38.3%)，中位11例(4.8%)。

2.3 參數(shù)與月經(jīng)異常延長相關(guān)性分析

超聲顯示，與月經(jīng)延長8～10d組、月經(jīng)延長11～14d 組比較，月經(jīng)延長≥15d組的寬度、深度、長度逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。月經(jīng)延長時間11～ 14d組的寬度大于8～10d組；超聲的RMT/D、RMT+D、RMT/(RMT+D)和磁共振的RMT/(RMT+D)、寬度存在顯著差異，月經(jīng)延長時間≥15d組的高于其他2組，月經(jīng)延長時間11～14d組與8～10d組差異無統(tǒng)計學意義；磁共振的深度、長度、殘留/深度、殘留+深度差異有統(tǒng)計學意義，月經(jīng)延長時間≥15d組的高于8～10d組，月經(jīng)延長時間11～14d組與8～10d組差異無統(tǒng)計學意義，月經(jīng)延長時間≥15d 組與11～14d組差異無統(tǒng)計學意義。殘留肌層厚度在各組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。憩室容積各組間差異無統(tǒng)計學意義，見表3。無論是超聲檢查還是MRI檢查，寬度、深度、長度均與月經(jīng)延長時間成正相關(guān)，其中超聲長度相關(guān)程度最大(相關(guān)系數(shù)0.478)；而RMT、RMT/D、RMT/(RMT+D)與月經(jīng)異常延長時間成負相關(guān)，見表4。

表1 230例患者的臨床特征

表2 參數(shù)與月經(jīng)延長的相關(guān)性分析

(續(xù)表2)

與8～10d組比較，#P<0.05；與11～14d組比較，*P<0.05

表3 磁共振測量憩室容積與月經(jīng)延長關(guān)系

2.4 手術(shù)修補術(shù)患者手術(shù)前、后比較

230例手術(shù)患者均參與術(shù)后3個月的超聲隨訪檢查。其中121例超聲檢查未見憩室，109例仍存在憩室。109例患者術(shù)后超聲顯示，CSD長度、深度和寬度較術(shù)前明顯縮小，而殘留肌層厚度明顯增加；從臨床癥狀上看，經(jīng)期較術(shù)前明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 參數(shù)與月經(jīng)延長的相關(guān)系數(shù)

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠和解決難產(chǎn)的一種重要手段。隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升，臨床上相應(yīng)的并發(fā)癥也隨之上升。CSD就是其中重要的并發(fā)癥之一。文獻報道CSD的發(fā)生率高達62.5%[3]。切口憩室可導致異常子宮出血、繼發(fā)不孕、慢性盆腔痛等[4]，再次妊娠可能導致疤痕妊娠、胎盤植入、前置胎盤、子宮破裂等[5]。

表5 109例術(shù)后CSD患者手術(shù)前、后超聲參數(shù)比較

CSD形成的確切原因尚不明確，各種高危因素被探討。目前把CSD的形成原因大致總結(jié)為四類： 縫合技術(shù)、子宮下段的發(fā)育、切口愈合及各種混雜因素。后位子宮、多次剖宮產(chǎn)史、臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)術(shù)、切口位置也是形成CSD的危險因素。后位子宮使前壁下段切口處張力增加，可能損害愈合組織的血液灌注及氧化[6]，導致切口愈合不良。本資料中后位子宮多見，占57.0%。多次剖宮產(chǎn)加重切口部位的瘢痕化，影響切口周圍血流而導致切口愈合不良。有學者[5，7]提出多次剖宮產(chǎn)和子宮后位是導致CSD的高危因素。

目前CSD沒有統(tǒng)一的診斷標準。對非妊娠期婦女，需根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等進行綜合診斷。常用的輔助診斷方法包括： 經(jīng)陰道超聲檢查、磁共振、宮腔鏡、子宮輸卵管造影、鹽水灌注宮腔聲學造影檢查，其中前三種檢查方法常見。陰道超聲的診斷率可達88%[8]，具有簡便、重復性好和無創(chuàng)的優(yōu)勢，因此經(jīng)陰道超聲是CSD的首選的、非侵入性檢查方法。MRI具有多方位成像、軟組織分辨率高等優(yōu)點，能清晰子宮各層解剖結(jié)構(gòu)，觀察CSD的具體情況；同時能觀察宮外情況，有利于協(xié)助確定手術(shù)方式和手術(shù)范圍[9]，但是費用高且耗時，不能作為常規(guī)檢查方法。本資料中采用陰道超聲和磁共振兩種檢查方法進行比較。

目前CSD輔助檢查的切面尚比較統(tǒng)一，認同矢狀面切面和橫斷面切面進行檢查，但是各切面的術(shù)語不統(tǒng)一。1982年第1次用腹部超聲發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)后疤痕處異常回聲。多數(shù)學者[4，10-12]在矢狀面上定義術(shù)語為“寬”和“深”。Osser等[7]卻習慣在矢狀面上定義術(shù)語“長”和“高”，在橫切面定義“寬”。國內(nèi)也存在對術(shù)語的不同定義。有學者[13-14]在矢狀面上定義長，橫斷面定義寬。有學者[15]在矢狀面上定義寬。還有學者定義術(shù)語“上下徑”、“前后徑”、“左右徑”。實際上縱切面的高，和矢狀面的深是同一標準，只是定義的術(shù)語不同。比較混淆的是長與寬的定義。語“長”和“寬”位于不同的切面，代表截然不同的測量值。本研究采用Naji等[11]的觀點，矢狀面定義為“寬”，橫切面上定義“長”。理由如下： (1) 習慣上把數(shù)值最大的定義為“長”。憩室是立體形狀，不是平面圖。從本研究數(shù)值看，橫切面的數(shù)值比矢狀面的數(shù)值大。(2) 從解剖結(jié)構(gòu)分析，剖宮產(chǎn)手術(shù)位置子宮下段橫切口，此處愈合不佳導致憩室形成。手術(shù)位置就是憩室最“長”的邊。

本組資料中超聲顯示，子宮前壁下段切口處殘余肌層變薄，肌層部分或完全不連續(xù)，漿膜層完整；肌層缺損處大多呈無回聲，與宮腔相通，部分呈高回聲或混合性回聲，可能與存儲積血有關(guān)，彩色多普勒超聲顯示CSD周圍均無明顯血流信號。這些超聲表現(xiàn)與其他研究一致[10]。CSD的形狀多樣，本資料中以三角形98例(42.6%)，楔形64例(27.8%)多見，與部分研究報道一致[16]。Ganovska等[17]報道三角形和半圓形多見。考慮差異可能與樣本量有關(guān)。

Wang等[4]通過陰道超聲檢查觀察到月經(jīng)后點滴出血的癥狀與CSD的寬度有關(guān)，與RMT無關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)CSD的寬度、深度、長度與月經(jīng)延長的時間均有關(guān)，就是說CSD寬度越寬、深度越深、長度越長，月經(jīng)延長的時間越長，其中長度與月經(jīng)延長時間的關(guān)系最密切。本研究還發(fā)現(xiàn)盡管RMT與月經(jīng)延長時間無關(guān)，但是RMT/D、RMT/(RMT+D)均與月經(jīng)延長≥15d相關(guān)。田曉梅等[16]發(fā)現(xiàn)MRI測量憩室的體積與異常子宮出血相關(guān),與憩室的寬度、深度、長度無關(guān)。本研究得出的結(jié)論恰好相反，子宮異常出血時間長度與憩室的寬度、深度、長度相關(guān)，但與憩室的容積無關(guān)。導致結(jié)論差異的原因，其一是研究方案的不同，其二是樣本量的差異。

外科手術(shù)治療憩室的方法有經(jīng)陰道憩室修補術(shù)、宮腔鏡或腹腔鏡治療。經(jīng)陰道憩室修補術(shù)是一種有效的微創(chuàng)性外科治療手段[13-14]，有52.6%的患者子宮下段正常的解剖結(jié)構(gòu)得以恢復。術(shù)后仍然存在憩室的患者，其憩室的大小較術(shù)前縮小，而殘留肌層厚度明顯增厚，臨床上月經(jīng)時間明顯縮短。

CSD嚴重影響育齡女性的生殖健康和生活質(zhì)量，輔助檢查對患者的診斷及治療有著極其重要的意義。因此目前各種檢查方法應(yīng)有標準化的檢查方法和統(tǒng)一術(shù)語，有利于臨床醫(yī)生對不同醫(yī)院、不同檢查方法有著統(tǒng)一的認識，更好的衡量CSD的性狀，采取適當?shù)闹委煼绞剑煌瑫r方便患者的理解，避免不必要的誤解。月經(jīng)異常延長時間與憩室的寬度、深度、長度均相關(guān)，其中長度的關(guān)聯(lián)性最大，而與RMT無關(guān)。經(jīng)陰道修補術(shù)是治療憩室的有效，憩室的尺寸和手術(shù)的療效的關(guān)系需要進一步探討。