徐勝利　陳峰　陳琛　徐哲豐　張啟輝

[摘要] 目的 研究泌尿外科術(shù)后感染的病原菌分布和影響因素。 方法 選擇2015年9月～2018年6月我院收治的773例泌尿外科術(shù)后患者作為研究對象，整理分析其感染的病原菌分布和感染部位特點，采用多因素回歸分析其影響因素。 結(jié)果 （1）773例泌尿外科術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后感染71例（9.18%）;檢測發(fā)現(xiàn)103株病原菌，其中革蘭陰性菌65株（63.11%）;革蘭陽性菌38株（36.89%）。病原菌中大腸埃希菌占比最高，為28.16%;其次為金黃色葡萄球菌（16.50%）、肺炎克雷伯菌（12.62%）。（2）71例感染患者以泌尿系統(tǒng)感染為主（32.39%），其他感染部位依次為呼吸系統(tǒng)（23.94%）、生殖系統(tǒng)（22.54%）、切口（9.86%）、消化系統(tǒng)（7.04%）。（3）年齡偏大、引流管留置時間長、術(shù)前血糖高、術(shù)后血糖高、Bcl-2水平升高、Bax水平升高、CRP濃度高、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時間長是泌尿外科術(shù)后感染的危險因素（P<0.05，OR>1）。 結(jié)論 革蘭陰性菌是泌尿外科術(shù)后感染的主要病原菌類型，感染部位多見于泌尿系統(tǒng)，泌尿外科術(shù)后感染受到多種因素影響。

[關(guān)鍵詞] 泌尿外科;術(shù)后感染;病原菌分布;影響因素

[中圖分類號] R699? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0019-05

Analysis of pathogenic bacteria distribution and its influencing factors of infection after urological surgery

XU Shengli? ?CHEN Feng? ?CHEN Chen? ?XU Zhefeng? ?ZHANG Qihui

Urology Surgery， Coast Guard Hospital， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To investigate the pathogenic bacteria distribution and its influencing factors of infection after urological surgery. Methods A total of 773 patients who were admitted to our hospital after urological surgery from September 2015 to June 2018 were selected as the study objects. The distribution of pathogenic bacteria and the characteristics of infected sites were sorted out and analyzed， and the influencing factors were analyzed by multivariate regression. Results （1）Among the 773 patients， postoperative infections were observed in 71 patients after urological surgery. A total of 103 strains of pathogenic bacteria were detected， among which 65 strains（63.11%） were gram-negative， and 38 strains（36.89%） were gram-positive. The proportion of escherichia coli was the highest， which was 28.16%， followed by staphylococcus aureus（16.50%） and klebsiella pneumoniae（12.62%）. （2）Urinary tract infection was the main infection in 71 patients（32.39%）， followed by the infected sites in the respiratory system（23.94%）， the reproductive system（22.54%）， the incision（9.86%） and the digestive system（7.04%）. （3）The older age， longer indwelling time of the drainage tube， high preoperative and postoperative blood glucose， the increased Bcl-2 level， the increased Bax level， the higher CRP concentration， prophylactic use of antibiotics and long prophylactic use of antibiotics were risk factors for urinary tract infection after surgery（P<0.05， OR>1）. Conclusion Gram negative bacteria are the main pathogen type of infection after urological surgery， and the infection sites are more discovered in the urinary system. Infection after urological surgery is affected by a variety of factors.

[Key words] Urology surgery; Postoperative infection; Pathogenic bacteria distribution; Influencing factors

術(shù)后感染是泌尿外科患者的常見并發(fā)癥之一，能影響患者的治療效果，并為患者帶來較大的經(jīng)濟壓力[1]。因此，分析泌尿外科患者術(shù)后感染的危險因素，對控制和降低泌尿外科術(shù)后感染意義重大。本研究選取我院773例泌尿外科術(shù)后患者為研究對象，分析患者感染的病原菌分布和感染部位特點，并調(diào)查研究泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后感染的相關(guān)影響因素。此外，由于手術(shù)能導(dǎo)致患者應(yīng)激性高血糖癥狀，且細胞凋亡參與其中[2]。故本研究同時納入凋亡蛋白水平，并將患者血糖分為手術(shù)前和手術(shù)后分別進行討論。現(xiàn)將結(jié)果具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年9月～2018年6月我院泌尿外科收治的773例經(jīng)手術(shù)治療的患者作為研究對象。納入標(biāo)準：①接受泌尿外科手術(shù)治療患者;②術(shù)后可主動配合提供研究所需資料者;③無語言交流溝通障礙者;④資料完整者。排除標(biāo)準：①術(shù)前已存在感染性疾病或感染潛伏期患者;②合并嚴重肝腎功能障礙性疾病患者;③合并心腦血管疾病患者;④合并免疫缺陷患者。入組患者中男393例，女380例;年齡18～79歲，平均（47.24±12.86）歲;住院時間4～14 d，平均（7.34±2.09）d。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后感染分為感染組和未感染組。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，入組患者及家屬均對本次研究方法、目的和意義表示理解，自愿簽署研究知情同意書。

感染診斷標(biāo)準參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準》[3]。

1.2調(diào)查方法

1.2.1 病原菌鑒定? 采用醫(yī)用無菌棉簽擦拭患者感染部位的膿狀物，進行分離培養(yǎng)。獲得的純培養(yǎng)物采用VITEC-2 Compact全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行菌株鑒定。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測? 抽取患者空腹外周靜脈血，采用BN-100全自動生化分析儀（雅培，美國）檢測C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）水平，采用Bcl-2、Bax檢測試劑盒（OGEMA，美國）檢測Bcl-2、Bax蛋白水平;抽取患者指尖末梢血液，采用羅氏便攜式血糖儀檢測術(shù)前及術(shù)后血糖。

1.2.3 臨床資料? 收集并記錄患者性別、年齡、季節(jié)、引流管留置時間、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)前血糖、術(shù)后血糖、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時間等資料。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用Student-t檢驗。采用二分類Logistic回歸分析泌尿外科術(shù)后感染發(fā)生的影響因素。檢驗水準設(shè)定為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 泌尿外科術(shù)后感染病原菌分布及構(gòu)成比

773例泌尿外科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后感染71例，感染率為9.18%。共檢測發(fā)現(xiàn)103株病原菌，其中革蘭陰性菌65株，占比63.11%;革蘭陽性菌38株，占比36.89%。病原菌中大腸埃希菌占比最高，為28.16%。其他依次為金黃色葡萄球菌（16.50%）、肺炎克雷伯菌（12.62%）。見表1。

2.2 泌尿外科術(shù)后感染部位分布

71例泌尿外科術(shù)后感染患者以泌尿系統(tǒng)感染為主（32.39%），其他依次分布于呼吸系統(tǒng)（23.94%）、生殖系統(tǒng)（22.54%）、切口（9.86%）、消化系統(tǒng)（7.04%）。見表2。

2.3泌尿外科術(shù)后感染影響因素單因素分析

年齡、引流管留置時間、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)前血糖、術(shù)后血糖、Bcl-2、CRP、Bax、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時間是泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后感染的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4泌尿外科術(shù)后感染多因素Logistic回歸分析

年齡偏大、引流管留置時間長、術(shù)前血糖高、術(shù)后血糖高、Bcl-2水平升高、Bax水平升高、CRP濃度升高、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時間長是泌尿外科患者術(shù)后感染的危險因素（P<0.05，OR>1）;微創(chuàng)手術(shù)是泌尿外科患者術(shù)后感染的保護因素（P<0.05，OR<1）。見表4。

3討論

感染是泌尿外科手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，與患者生理狀況、手術(shù)環(huán)境、手術(shù)質(zhì)量等具有密切關(guān)系[4]。泌尿外科手術(shù)中存在尿道畸形、狹窄等不良因素，泌尿外科術(shù)后感染的發(fā)生率高于其他科室[5]。泌尿系統(tǒng)術(shù)后感染的發(fā)生不僅具有自身的危害，而且還與疾病的復(fù)發(fā)可能存在一定的相關(guān)性，徐磊等[6]通過回顧性調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石的復(fù)發(fā)與術(shù)后感染存在一定相關(guān)性，可能為術(shù)后感染的相關(guān)因素在腎結(jié)石的再次形成過程中的影響作用。

本研究中，納入773例患者中有71例發(fā)生術(shù)后感染，感染率為9.18%，與過往研究相符。分析病原菌的分布特點，顯示大腸埃希菌占比最高，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌，多為人體常見的正常菌群。推測當(dāng)機體抵抗力降低、周圍環(huán)境適宜時，細菌立即進行大量繁殖，引起菌群紊亂，誘發(fā)感染[5]。此外，病原菌種類以革蘭陰性菌為主，其余為革蘭陽性菌，并未檢測到真菌感染，與大部分研究相近[7-8]，但在真菌感染方面與部分文獻報道存在差異[9]。分析該結(jié)果，一方面可能是由于地域、手術(shù)類型或疾病等因素的影響;另一方面也可能是部分研究未排除污染菌株導(dǎo)致結(jié)果不同。分析患者感染部位特點，顯示患者以泌尿系統(tǒng)感染為主，其余分別為切口、生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)。這是由于泌尿外科手術(shù)屬于侵入性操作，外源性細菌可能會被直接帶入患者泌尿系統(tǒng)。且手術(shù)造成尿道和膀胱黏膜損傷，進一步為細菌增長繁殖創(chuàng)造了條件，引發(fā)感染[10]。

分析影響患者術(shù)后感染的諸多因素，年齡偏大、引流管留置時間長、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時間長是泌尿外科患者術(shù)后感染的危險因素。這是由于隨著年齡的增長，患者機體功能逐漸衰退，免疫力降低。且年齡增長容易導(dǎo)致患者膀胱逼尿肌松弛，為細菌在泌尿系統(tǒng)內(nèi)創(chuàng)造良好的繁殖環(huán)境，感染可能性增加[11]。另外，由于留置引流管配套的引流袋能為細菌繁殖提供有利的外部條件。且隨著引流管留置時間的增加，細菌能逆行進入置管部位或者機體內(nèi)部，造成術(shù)后感染發(fā)生[12]。潘翠青等[13]的研究顯示，在泌尿外科術(shù)后患者中，引流管留置<3 d和留置4～6 d的術(shù)后感染發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，而留置>7 d患者的術(shù)后感染發(fā)生率明顯高于留置<3 d和留置4～6 d。本研究中在此基礎(chǔ)上進行多因素Logistic回歸分析，顯示引流管留置時間長導(dǎo)致術(shù)后感染的OR=2.476（1.450，4.280）。提示在泌尿外科術(shù)后患者中，引流管留置時間的延長將促進術(shù)后感染的發(fā)生。因此，在條件允許的情況下。建議臨床加強對留置引流管患者的目標(biāo)性監(jiān)測，并及時拔管，縮短引流管的留置時間。預(yù)防性使用抗菌藥物是大多數(shù)疾病并發(fā)感染的危險因素，有研究[14]顯示泌尿外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物能抑制細菌滋生，導(dǎo)致無癥狀細菌尿產(chǎn)生并加速發(fā)展為有癥狀的尿路感染。

血糖是影響細菌生長繁殖的重要因素，高血糖導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生率升高的機制主要有：①高血糖狀態(tài)抑制切口處膠原聚集，延緩傷口愈合;②高血糖狀態(tài)誘發(fā)血管功能障礙，影響患者創(chuàng)傷處微循環(huán);③高血糖導(dǎo)致白細胞趨化作用降低，機體免疫應(yīng)激反應(yīng)減弱[15-17]。但目前，臨床對于血糖促進術(shù)后感染發(fā)生的研究多集中在合并糖尿病等方面，對患者術(shù)后應(yīng)激性血糖研究較少[18]。應(yīng)激性高血糖是指機體在創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)機體糖代謝紊亂，血糖水平迅速升高、糖耐量降低的現(xiàn)象[19]。孫同欣等[20]研究指出，相對于術(shù)前血糖正常、術(shù)后血糖無明顯上升患者，術(shù)前血糖偏高、術(shù)后血糖上升速度過快且波動較大患者的感染風(fēng)險明顯增加，且感染率有明顯差異。本研究中，首次將血糖分為術(shù)前及術(shù)后血糖，從客觀水平探討血糖對感染發(fā)生率的影響。顯示術(shù)后血糖的OR=3.739（2.129，6.568）大于術(shù)前血糖OR=2.396（1.358，4.228），表明血糖升高誘發(fā)術(shù)后感染，且術(shù)后血糖紊亂的感染風(fēng)險高于糖尿病患者。因此，建議臨床于患者手術(shù)前后密切監(jiān)測其血糖變化，對感染高?；颊哌M行重點防護。并在必要情況下強化血糖調(diào)控力度，抑制血糖波動，預(yù)防感染發(fā)生。

呂東等[21]研究提出經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后感染病與對細胞凋亡相關(guān)蛋白有密切關(guān)系，其認為細胞凋亡相關(guān)蛋白參與了病原菌的感染過程。而Bcl-2和Bax作為細胞內(nèi)調(diào)節(jié)細胞凋亡過程中最重要的蛋白分子，本研究將其納入影響因素中，顯示Bcl-2和Bax水平升高是泌尿外科感染的危險因素。Bcl-2在細胞中主要分布在核膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜、核線粒體膜上，其主要作用是與Bax形成Bcl-2/Bax二聚體，從而抑制細胞凋亡，延長細胞壽命。研究[22]顯示，一般情況下，細胞內(nèi)的Bcl-2和Bax表達量處于相對穩(wěn)態(tài)，受外界刺激后，Bax表達增加，Bcl-2表達被抑制，導(dǎo)致Bcl-2-Bax平衡紊亂，細胞凋亡加速。另外，毛靜等[23]的研究指出，Bcl-2在COPD 營養(yǎng)不良大鼠中的表達降低，Bax表達增加;李程[24]的研究顯示Bcl-2在肝組織單核淋巴細胞胞漿內(nèi)的大量表達能促進炎癥發(fā)生，加重肝細胞損傷。因此，本研究認為，泌尿外科手術(shù)刺激切口部位細胞凋亡，導(dǎo)致Bcl-2-Bax蛋白平衡紊亂。造成局部免疫力迅速降低，誘發(fā)機體炎癥反應(yīng)。

CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，屬于非特異性炎性因子，對多種感染性疾病均有顯著的預(yù)測效果。這是由于機體發(fā)生感染時，炎癥細胞因子刺激上皮細胞和肝臟大量合成CRP，使得感染機體的CRP迅速升高。夏恒[25]研究中，就通過ROC曲線明確指出，通過術(shù)后3 d的CRP水平預(yù)測腹腔感染性并發(fā)癥的靈敏度為94%，曲線下面積為0.9。且隨著時間的延長，CRP預(yù)測的靈敏度將進一步提高。在此基礎(chǔ)上，本研究中通過Logistic回歸分析顯示，CRP水平升高是泌尿外科術(shù)后感染的危險因素，且OR值為3.131。與之相反，研究顯示微創(chuàng)手術(shù)是泌尿外科術(shù)后感染的保護因素。這是由于微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)對機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響最小，能減輕手術(shù)引起的機體應(yīng)激反應(yīng)。且由于手術(shù)創(chuàng)傷程度較小，由此引發(fā)的炎癥反應(yīng)被減弱，機體免疫抑制能達到最小化。最后微創(chuàng)泌尿外科采用局部麻醉，且手術(shù)時間較短，有利于減輕機體刺激，促進術(shù)后機體康復(fù)[26]。

最后，分析本次研究的優(yōu)勢和不足。認為其優(yōu)勢在于首次將患者血糖作為術(shù)前和術(shù)后指標(biāo)分別納入研究，探索應(yīng)激性血糖對感染發(fā)生的影響。其次，研究中明確了細胞凋亡相關(guān)蛋白與術(shù)后感染之間的關(guān)系，顯示細胞凋亡程序與感染發(fā)生密切相關(guān)，可作為后續(xù)研究的新方向。但不足之處在于研究納入的樣本量相對于其他研究偏少，且研究局限于某一地域，受外界環(huán)境因素的影響，結(jié)果可能存在偏倚。但是根據(jù)研究結(jié)果，仍建議臨床醫(yī)護人員應(yīng)采取多種措施，盡量縮短手術(shù)操作時間，減少機體損傷，維持患者各項生理指標(biāo)正常，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。

綜上所述，革蘭陰性菌是泌尿外科患者術(shù)后感染的主要病原菌類型，感染部位多位于泌尿系統(tǒng)。術(shù)后感染受到多種因素影響，年齡偏大、引流管留置時間長、術(shù)前血糖高、術(shù)后血糖高、Bcl-2水平升高、Bax水平升高、CRP濃度高、預(yù)防性使用抗菌藥物、預(yù)防性使用抗菌藥物時間長均為泌尿外科患者術(shù)后感染的危險因素。

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（收稿日期：2019-09-25）