李凡 宋曉東

水刀最早應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)流程，是利用水流從細(xì)微的孔徑噴射而出形成的沖擊切割作用對(duì)材料進(jìn)行銳性分離。近年來，隨著醫(yī)用水泵和腔道手術(shù)器械工藝的不斷改進(jìn)，其逐漸被引入外科手術(shù)領(lǐng)域，成為一種新型的手術(shù)器械。醫(yī)用水刀的特點(diǎn)包括：水流分離避免了電能量切割對(duì)組織的熱損傷；借助不同組織之間潛在筋膜和腔隙進(jìn)行分離，有效保護(hù)了病變周圍重要的正常組織[1]。目前，水刀應(yīng)用領(lǐng)域涉及肝臟外科、整形外科和泌尿外科等。我們結(jié)合臨床應(yīng)用水刀的體會(huì)，對(duì)其在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀做如下介紹。

一、水刀在腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

對(duì)于腎臟的局限病灶，腎部分切除術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方式。在將水刀應(yīng)用于臨床前，多個(gè)研究者進(jìn)行了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，獲得了較好的實(shí)驗(yàn)結(jié)論[2]。早在1999年，Penchev等[3]便開始使用水刀進(jìn)行腎部分切除治療局限性腎良性疾病。此后，Basting等[4-5]將水刀應(yīng)用于腎臟惡性腫瘤的腎部分切除手術(shù)，取得了較好的治療效果。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道采用水刀技術(shù)進(jìn)行開放或腔鏡下的腎部分切除術(shù)，認(rèn)為水刀手術(shù)能減少術(shù)中出血量，具有較高的可行性和安全性[6]。我國(guó)泌尿外科醫(yī)生也嘗試在不阻斷腎臟血流的情況下，采用水刀對(duì)腎臟惡性腫瘤進(jìn)行腎部分切除術(shù)。手術(shù)中未發(fā)生難以控制的出血，術(shù)后也未出現(xiàn)漏尿、嚴(yán)重感染或繼發(fā)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。但對(duì)于腫瘤直徑>4 cm、R.E.N.A.L.評(píng)分較高、腫瘤與集合系統(tǒng)或腎臟血管關(guān)系密切的患者，不推薦采用水刀手術(shù)[7-8]。

我們嘗試采用水刀進(jìn)行不阻斷腎血流的腎部分切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)其與剪刀或電能量平臺(tái)不同，采用水刀沿腎臟皮質(zhì)進(jìn)行腎組織剝離，能在分離過程中發(fā)現(xiàn)腎臟的集合系統(tǒng)和血管，并逐一對(duì)集合系統(tǒng)進(jìn)行縫合，對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎處理，減少了長(zhǎng)時(shí)間阻斷腎臟血供對(duì)腎功能造成的損傷，避免了術(shù)后漏尿的發(fā)生[9]。但需要指出的是，目前，醫(yī)用水刀手術(shù)器械與工業(yè)水刀不同，其噴水壓力遠(yuǎn)低于工業(yè)水刀壓力，因而，醫(yī)用水刀主要是對(duì)組織進(jìn)行鈍性分離或者剝離，而不是銳性切割。所以，水刀無法切開腎臟表面堅(jiān)韌的纖維囊，在手術(shù)中需要先沿腫瘤切緣確定手術(shù)邊界，再用剪刀切開腎臟纖維囊，然后使用水刀沿腫瘤周邊切緣正常的腎臟組織與正常腎臟組織之間進(jìn)行分離[7]。另外，盡管采用了不阻斷血流的腎部分切除方式，手術(shù)過程中仍需要首先分離出腎動(dòng)脈，準(zhǔn)備好血管阻斷夾，以預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血。

二、水刀在膀胱腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)一直是手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。目前，經(jīng)尿道手術(shù)所采用的手術(shù)器械主要包括傳統(tǒng)電能量平臺(tái)(高頻電刀或等離子)、激光和水刀。采用水刀進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，是水刀器械在泌尿系統(tǒng)疾病中最常應(yīng)用的手術(shù)種類。目前，已有研究指出整塊和完全切除腫瘤是影響經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)預(yù)后的決定因素之一[10]。采用傳統(tǒng)電切手術(shù)難以達(dá)到腫瘤整體完整切除的要求，水刀器械的引入改變了這樣的現(xiàn)狀。Negele等[11]和Fritsche等[12]報(bào)道了水刀在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中的可行性和有效性，并指出水刀在腫瘤整塊切除中具有顯著的優(yōu)勢(shì)，水刀切除膀胱腫瘤手術(shù)符合外科手術(shù)要求完整切除腫瘤的基本原則，并為術(shù)后病理診斷提供了充分的依據(jù)。

我科是國(guó)內(nèi)最早開展水刀膀胱腫瘤整塊切除的中心，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。我們施行水刀手術(shù)所采用的設(shè)備為ERBE公司的ERBE JET2水刀系統(tǒng)(VIO300D+JET2，ERBE，Tuebingen)，使用的腔內(nèi)手術(shù)操作件為20150-301、20150-061針狀“I型”電極。術(shù)中首先圍繞距離膀胱腫瘤邊緣2 cm正常的膀胱黏膜進(jìn)行多點(diǎn)高壓水注射分離，使腫瘤及其周圍切緣正常的膀胱黏膜隆起形成“水泡”，使病灶切緣處黏膜及黏膜下層與肌層分離。然后再使用水刀刀頭自帶的高頻電能量從分離后的“水泡”邊緣切開黏膜及黏膜下層，并逐漸進(jìn)入肌層，采用剝離和電切相結(jié)合的方式進(jìn)行腫瘤切除。我們體會(huì)水刀在以下3個(gè)方面具有優(yōu)勢(shì)：①水刀能分離出腫瘤邊緣黏膜下層與肌層之間的層次，充分保證腫瘤的切緣，并為術(shù)后病理提供切緣診斷。同時(shí)，能整塊切除腫瘤，避免了傳統(tǒng)電切手術(shù)將組織切割成碎塊后經(jīng)尿道沖出體外，進(jìn)而降低了腫瘤切除過程中膀胱內(nèi)播散種植的風(fēng)險(xiǎn)。②減少了電外科設(shè)備的使用頻率，減少了熱損傷對(duì)組織標(biāo)本形態(tài)學(xué)的影響，不影響病理診斷。同時(shí)，降低了誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射的幾率，進(jìn)而減少了膀胱穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③對(duì)于輸尿管周圍的腫瘤組織，在切除腫瘤的同時(shí)，能較好地識(shí)別輸尿管開口，降低輸尿管開口狹窄的幾率[9]。值得注意的是，對(duì)于病變范圍較大的膀胱腫瘤，采用水刀切除存在一定的技術(shù)難度。一方面，由于病變廣泛，在切除腫瘤基底部時(shí)容易迷失方向，導(dǎo)致分離層面過深，造成膀胱穿孔；另一方面，腫瘤組織較大，即使完整切除后取出組織也存在一定困難，常需要借助特殊標(biāo)本袋或者再次電切分解組織后方能取出。因此，對(duì)于4 cm以上的膀胱內(nèi)病變組織，在采用水刀切除時(shí)應(yīng)慎重考慮。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用水刀切除膀胱腫瘤時(shí)，使用“I型”刀頭在剜除腫瘤的操作過程中工作接觸面積較小。因此，研發(fā)新一代水刀刀頭有可能提高腫瘤剝離和電凝止血過程的效率。

三、水刀在根治性前列腺切除術(shù)中的應(yīng)用

根治性前列腺切除術(shù)是局限性前列腺癌患者獲得良好預(yù)后的首選治療方案。隨著患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，在根治手術(shù)的同時(shí)保留勃起功能越來越受到術(shù)者的關(guān)注?；诮馄蕦W(xué)上對(duì)于前列腺筋膜、前列腺包膜和盆內(nèi)筋膜認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)步，手術(shù)過程中沿前列腺筋膜和前列腺包膜之間分離的筋膜內(nèi)切除技術(shù)能有效保留勃起神經(jīng)[13]。但由于術(shù)中直接采用電能量平臺(tái)切割組織或者冷刀切割后電凝止血都容易造成前列腺神經(jīng)血管束的熱損傷，進(jìn)而影響患者術(shù)后的勃起功能和尿控能力[14-15]。

采用水刀分離前列腺筋膜時(shí)通過高壓水?dāng)U張，能促進(jìn)各筋膜之間潛在的間隙鈍性分離，術(shù)中出血量少，視野清晰。同時(shí)，還能減少術(shù)中使用電能量頻繁止血，避免對(duì)神經(jīng)血管束的熱損傷。Fernndez等[16]的研究指出采用水刀進(jìn)行保留神經(jīng)的前列腺切除，能使術(shù)中出血量降低36%，手術(shù)時(shí)間縮短20%，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月具備完全尿控能力和勃起功能的患者均達(dá)到77.7%，而傳統(tǒng)手術(shù)組僅為66.6%和55.5%。Glybochko等[17]對(duì)采用水刀保留神經(jīng)前列腺根治術(shù)患者手術(shù)前后國(guó)際勃起功能評(píng)分-5(international index of erectile function 5, IIEF-5)進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，發(fā)現(xiàn)水刀手術(shù)組患者術(shù)后8周IIEF-5評(píng)分較傳統(tǒng)手術(shù)組高2.8分，6個(gè)月后兩者的差異升高到3.5分。拔除導(dǎo)尿管后3個(gè)月，水刀手術(shù)組95%的患者具有完全尿控能力，而傳統(tǒng)手術(shù)組僅為87%。

我們也嘗試采用水刀進(jìn)行保留神經(jīng)的前列腺根治性切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，水刀手術(shù)組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)前后IIEF-5評(píng)分變化均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，但兩組患者在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后尿墊使用數(shù)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與水刀在腎部分切除術(shù)中的情況相同，醫(yī)用水刀難以切割堅(jiān)韌的前列腺筋膜和盆底筋膜，所以需要先在上述筋膜表面采用高頻電凝打孔，而后經(jīng)該孔進(jìn)行高壓水?dāng)U張，再依據(jù)層側(cè)切開上述筋膜。此外，對(duì)于患者的選擇，傾向于選擇年齡小于65歲，腫瘤臨床分期較早，Gleason評(píng)分不高于3+4分的患者。其目的在于在保留神經(jīng)血管束的同時(shí)，確保切緣陰性，腫瘤完整切除。

四、水刀在泌尿外科其他手術(shù)中的應(yīng)用

在Reale等[18]近期開展的一項(xiàng)大規(guī)模的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中指出，對(duì)于良性前列腺增生患者采用水刀手術(shù)，其術(shù)后最大尿流率、生活質(zhì)量評(píng)分、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分和殘余尿量等指標(biāo)與傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但采用水刀手術(shù)的患者逆行性射精發(fā)生率明顯降低，因而水刀在改善前列腺增生手術(shù)切除患者的生活質(zhì)量方面優(yōu)于傳統(tǒng)的電切手術(shù)。

Shekarriz等[19]將水刀技術(shù)應(yīng)用于5例睪丸腫瘤患者的腹膜后淋巴結(jié)清掃手術(shù)，5例患者均成功施行手術(shù)，手術(shù)過程中和圍手術(shù)期均未出現(xiàn)并發(fā)癥。由于水刀選擇性的組織切開優(yōu)勢(shì)，避免了對(duì)患者血管及神經(jīng)的損傷，患者的交感神經(jīng)和腰靜脈等組織得以保留。淋巴組織在水流鈍性分離過程中得以完整切除。但該研究并未說明通過水刀保留神經(jīng)是否最終能使患者的射精功能得到保留。

對(duì)于長(zhǎng)段的尿道狹窄修復(fù)重建手術(shù)，獲取合適的補(bǔ)片組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。由于膀胱黏膜和尿道黏膜具有組織同源性，因此，理論上膀胱黏膜是最佳的尿道修補(bǔ)移植物。但采用傳統(tǒng)開放手術(shù)獲取膀胱黏膜的方法對(duì)患者創(chuàng)傷較大，不易被患者所接受。我們受到水刀在膀胱腫瘤切除手術(shù)中應(yīng)用的啟發(fā)，采用水刀獲取較大面積的膀胱黏膜應(yīng)用于長(zhǎng)段尿道狹窄的修補(bǔ)重建手術(shù)，2例患者均獲得了較好的預(yù)后[20]。這可能成為今后尿道狹窄修補(bǔ)手術(shù)的優(yōu)選方案。

綜上所述，水刀在泌尿外科應(yīng)用的領(lǐng)域不斷拓展。由于其具有精準(zhǔn)分離解剖層次、無熱損傷等特點(diǎn)，在分離病變組織的同時(shí)，能最大限度保護(hù)周圍重要的神經(jīng)、血管和重要臟器，進(jìn)而可保護(hù)患者的生理功能，減少了術(shù)中出血量，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。但我們同時(shí)也應(yīng)該注意：水刀手術(shù)仍具有一些禁忌，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證才能最大程度發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。