呂海辰，趙 吉，孫 偉，楊曉蕾

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連 116011)

近年來(lái)，隨著癌癥幸存者群體數(shù)量的不斷增加，其生存期內(nèi)的心血管事件逐漸受到關(guān)注。為專門研究腫瘤患者的心血管健康問(wèn)題，西方學(xué)者提出了“腫瘤心臟病學(xué)”這一概念[1-4]。目前，國(guó)外已有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了專門科室，開(kāi)展腫瘤心臟病學(xué)臨床、科研及教學(xué)工作。在我國(guó)，此方面工作則剛剛起步，亟待發(fā)展。2016年，本院在國(guó)內(nèi)率先成立了腫瘤心臟病學(xué)診療單元，并將以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的基于案例學(xué)習(xí)(CBL)和基于問(wèn)題學(xué)習(xí)(PBL)的教學(xué)模式應(yīng)用于醫(yī)師培訓(xùn)當(dāng)中，取得了良好反饋。本文總結(jié)和分析CBL和PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式應(yīng)用于腫瘤心臟病診療單元建設(shè)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，結(jié)合本院培訓(xùn)現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)，探討此類聯(lián)合教學(xué)模式的推行條件及價(jià)值，旨在為提高此類交叉學(xué)科的臨床教學(xué)水平提供參考。

1 CBL和PBL的基本內(nèi)容及意義

CBL即案例教學(xué)法，起源于美國(guó)哈佛大學(xué)，指通過(guò)對(duì)典型案例進(jìn)行分析、討論，使學(xué)員掌握學(xué)習(xí)對(duì)象的一般特征和基本原理，進(jìn)而推廣至實(shí)踐應(yīng)用的教學(xué)方法[5]。臨床醫(yī)學(xué)教育中，CBL被演繹為病例教學(xué)法。在教師的指導(dǎo)下，學(xué)員通過(guò)對(duì)典型病例進(jìn)行觀摩或閱讀，獲取初步印象；通過(guò)病例分析，對(duì)疾病原理和診療流程加深理解；通過(guò)討論和總結(jié)提煉升華，構(gòu)建臨床思維，最終提高其在真實(shí)臨床情境中的思辨及解決問(wèn)題能力[6-7]。

PBL教學(xué)法則最早由加拿大學(xué)者提出，后經(jīng)美國(guó)南伊利諾斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院完善推廣。PBL的核心是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)員為中心、以教師為向?qū)У挠懻摻虒W(xué)模式。教師根據(jù)授課目標(biāo)設(shè)計(jì)問(wèn)題，學(xué)員通過(guò)自我學(xué)習(xí)和小組討論等方式尋求答案并提出新問(wèn)題，以此構(gòu)成良性循環(huán)，使學(xué)員在對(duì)不同問(wèn)題的層層深入探索當(dāng)中掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容[7-9]。

實(shí)際上，CBL和PBL均是強(qiáng)調(diào)學(xué)員主觀能動(dòng)性的教學(xué)方法，在激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、養(yǎng)成學(xué)習(xí)習(xí)慣、鍛煉邏輯思維、重視知識(shí)運(yùn)用和提高解決問(wèn)題能力等內(nèi)涵方面高度一致，但二者在主題激發(fā)、課前準(zhǔn)備、過(guò)程控制及資料收集等環(huán)節(jié)存在不同，故可形成互補(bǔ)。目前，國(guó)內(nèi)已有許多院校將CBL和PBL教學(xué)法應(yīng)用于本科生和研究生的醫(yī)學(xué)教育當(dāng)中。

2 CBL、PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的實(shí)踐過(guò)程

2.1培訓(xùn)前準(zhǔn)備 主要包括病例選擇、病史采集、體格檢查及必要的專科輔助檢查示教等，目標(biāo)為加深學(xué)員對(duì)教學(xué)內(nèi)容和臨床情景的直觀感受。帶教教師根據(jù)教學(xué)需要，在腫瘤科、心內(nèi)科及血液科住院患者中選取典型病例，并與患者及家屬妥善溝通，取得信任及配合。依據(jù)國(guó)際專家共識(shí)[2]，本院選擇的分析病例主要包括:心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、心臟瓣膜病、心律失常、高血壓、血栓栓塞性疾病、周圍血管病與卒中、肺動(dòng)脈高壓及心包并發(fā)癥等。初步篩選后，多學(xué)科帶教團(tuán)隊(duì)對(duì)備選病例進(jìn)行分析、加工和整理，最終形成用于培訓(xùn)課程的經(jīng)典案例及討論命題，以統(tǒng)一格式書(shū)寫。此外，在培訓(xùn)課程開(kāi)始前，囑學(xué)員復(fù)習(xí)相關(guān)專業(yè)(主要包括心血管內(nèi)科學(xué)、腫瘤學(xué)、血液病學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等)基礎(chǔ)知識(shí)，以保證CBL和PBL過(guò)程順利推進(jìn)。

2.2CBL導(dǎo)入 學(xué)員以4～6人分為一組，盡量保證小組成員具有不同的學(xué)科背景。針對(duì)某一病例，1人問(wèn)診，1人查體，1人總結(jié)，他人記錄、補(bǔ)充，以上角色在不同病例間輪流轉(zhuǎn)換。帶教教師在此過(guò)程中適時(shí)提醒、示范，結(jié)束后予以講評(píng)。

2.3PBL討論 CBL所涉病例特點(diǎn)不一，常有一定局限性，無(wú)法完全滿足培訓(xùn)需求。在PBL環(huán)節(jié)，由教師根據(jù)CBL內(nèi)容提供更為完整的經(jīng)典病例及討論命題，引導(dǎo)學(xué)員展開(kāi)討論。討論內(nèi)容需涵蓋所授疾病的發(fā)生機(jī)制、病理和病理生理學(xué)特征、常見(jiàn)臨床表現(xiàn)、診斷思路和治療原則等，尤需對(duì)CBL案例中缺少但臨床常見(jiàn)的癥狀、體征及陽(yáng)性檢查結(jié)果進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，討論順序則應(yīng)遵循慣常的臨床邏輯。在基本知識(shí)脈絡(luò)理清后，教師向?qū)W員提供開(kāi)放式命題，囑學(xué)員通過(guò)文獻(xiàn)檢索和研讀尋找答案，以此導(dǎo)入后續(xù)的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。

2.4循證醫(yī)學(xué)資料收集與整理 為培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容。鑒于腫瘤心臟病學(xué)的學(xué)科交叉特性，囑小組成員依據(jù)各自學(xué)科背景對(duì)PBL存疑之處及開(kāi)放式命題進(jìn)行分工查找。鼓勵(lì)學(xué)員精讀高質(zhì)量臨床研究文獻(xiàn)，組內(nèi)匯報(bào)。對(duì)觀點(diǎn)不一致者，組織學(xué)員對(duì)各原始研究進(jìn)行比對(duì)分析，查找潛在原因；對(duì)重要爭(zhēng)議，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)處理(如薈萃分析)，最終得出結(jié)論。

2.5成果展示 以小組為單位，對(duì)CBL、PBL及循證實(shí)踐結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，每組匯報(bào)30 min。匯報(bào)結(jié)束后進(jìn)行組間討論和答疑，并由多學(xué)科教師團(tuán)隊(duì)對(duì)小組展示內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。各小組尚需根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容撰寫研究報(bào)告，其內(nèi)容應(yīng)至少包括:(1)所涉疾病的流行病學(xué)特征；(2)臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)；(3)治療原則及注意事項(xiàng)；(4)小組原創(chuàng)疾病處理流程圖；(5)值得進(jìn)一步研究之處。

2.6教學(xué)效果評(píng)價(jià) 包括理論考試及調(diào)查問(wèn)卷[10]。理論考試以主觀題形式為主，用以測(cè)驗(yàn)學(xué)員的臨床思維和綜合判斷能力，輔以少量客觀題(選擇題和填空題)評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)腫瘤心臟病基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度。問(wèn)卷調(diào)查則是對(duì)這一新型教學(xué)模式的檢驗(yàn)及反饋?，F(xiàn)有結(jié)果顯示，本教學(xué)模式可有效激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、優(yōu)化臨床思維、培養(yǎng)自學(xué)能力、加深理解、拓寬知識(shí)面，并可提升學(xué)員的學(xué)習(xí)成就感。

3 CBL、PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式用于腫瘤心臟病學(xué)臨床培訓(xùn)的價(jià)值

3.1必要性 作為一門新興交叉學(xué)科，腫瘤心臟病學(xué)以癌癥患者各種原因所致的心血管疾病為主要研究?jī)?nèi)容，涉及心血管病學(xué)、腫瘤學(xué)、血液病學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、臨床藥學(xué)等多個(gè)方面。該類患者往往臨床背景復(fù)雜、異質(zhì)性大，初診時(shí)分布于不同科室。而不同學(xué)科背景的臨床醫(yī)生在知識(shí)儲(chǔ)備、操作技能、診療思維等方面存在固有差別，對(duì)同一臨床現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)可能大相徑庭。因此，開(kāi)展腫瘤心臟病學(xué)臨床培訓(xùn)，以真實(shí)案例為藍(lán)本展開(kāi)CBL教學(xué)，銜接以PBL討論，有助于來(lái)自不同臨床專業(yè)的學(xué)員統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短、共同進(jìn)步，這也是本教學(xué)模式的最大優(yōu)點(diǎn)。另一方面，盡管患者群體數(shù)目龐大，但現(xiàn)有的基于不同學(xué)科背景設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)所呈現(xiàn)的研究證據(jù)各有側(cè)重，質(zhì)量良莠不齊。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足導(dǎo)致腫瘤心臟病學(xué)領(lǐng)域的臨床指南和專家共識(shí)仍相對(duì)缺乏[2-3,9,11]，許多疾病甚至缺少標(biāo)準(zhǔn)處理方案。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，多學(xué)科參與的病例分析討論也是本學(xué)科發(fā)展所必需的臨床實(shí)踐活動(dòng)。

3.2可行性 (1)癌癥患者在其生存期內(nèi)并發(fā)心血管疾病的患者并不鮮見(jiàn)，可為CBL及PBL提供充分的病例資源。(2)腫瘤心臟病學(xué)培訓(xùn)對(duì)象為來(lái)自不同科室且具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，均接受過(guò)正規(guī)的臨床醫(yī)學(xué)教育和?？婆嘤?xùn)，既可以保證CBL討論順利進(jìn)行，又能使PBL提問(wèn)和釋疑具有一定深度。(3)學(xué)員兼?zhèn)浔匾奈墨I(xiàn)檢索和解讀能力，可使循證分析有效開(kāi)展。

3.3推廣價(jià)值及推行條件 腫瘤心臟病學(xué)是近年來(lái)新興的一門交叉學(xué)科，其規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和方式尚在摸索階段。作者在診療單元建設(shè)中嘗試將CBL、PBL及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用于醫(yī)師培訓(xùn)，實(shí)質(zhì)上是將這些常用的啟發(fā)式授課手段在畢業(yè)后的繼續(xù)教育過(guò)程中進(jìn)行組合升華，有望進(jìn)一步推廣至其他學(xué)科的臨床醫(yī)師培訓(xùn)當(dāng)中，最終形成適用于大多數(shù)交叉學(xué)科和邊緣學(xué)科的臨床醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育程式。需要指出，此類臨床培訓(xùn)對(duì)師生雙方均有一定要求——學(xué)員應(yīng)有必要的相關(guān)學(xué)科知識(shí)儲(chǔ)備和?？婆R床經(jīng)驗(yàn)，這是CBL及PBL能夠高效開(kāi)展的重要前提；授課教師則應(yīng)對(duì)討論案例及問(wèn)題進(jìn)行充分準(zhǔn)備，具備相對(duì)豐富的知識(shí)面和合理的臨床思維，方能引導(dǎo)學(xué)員展開(kāi)自主學(xué)習(xí)。

4 CBL、PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式需要解決的問(wèn)題

4.1師生觀念轉(zhuǎn)變 現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育體系仍以課堂講授為主，學(xué)員在教學(xué)過(guò)程中相對(duì)被動(dòng)。腫瘤心臟病學(xué)等新興學(xué)科知識(shí)體量大、內(nèi)容繁雜、發(fā)展變化快，傳統(tǒng)的“一言堂”和“填鴨式”教學(xué)模式中教師的知識(shí)儲(chǔ)備難以與學(xué)科前沿進(jìn)展完全同步。本文倡導(dǎo)的立體化教學(xué)模式主張師生配合、共同學(xué)習(xí)，能在一定程度上解決帶教教師知識(shí)儲(chǔ)備欠缺與知識(shí)快速更新之間的矛盾。然而，在 PBL和循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，需要師生耗費(fèi)大量精力查找和閱讀文獻(xiàn)及其他資料，難免遇到困難，這需要師生改變傳統(tǒng)觀念，通力合作、教學(xué)相長(zhǎng)，方才能夠克服。

4.2師資力量培養(yǎng) 目前，國(guó)內(nèi)成熟的腫瘤心臟病學(xué)診療單元屈指可數(shù)，高水平帶教教師也相對(duì)缺乏。欲解決以上困難，一方面應(yīng)選派優(yōu)秀教師赴國(guó)外先進(jìn)單位交流學(xué)習(xí)、借鑒經(jīng)驗(yàn)，另一方面則應(yīng)努力提升腫瘤心臟病學(xué)臨床診療能力和科學(xué)研究水平，提高教師的內(nèi)在專業(yè)素質(zhì)。在教學(xué)實(shí)踐中，教師已不再是單純的講解員，更重要的身份是學(xué)習(xí)進(jìn)程的引導(dǎo)者和推動(dòng)者，這一角色的轉(zhuǎn)變要求教師在熟悉授課知識(shí)的同時(shí)，兼?zhèn)淞己玫恼n堂組織、歸納總結(jié)、創(chuàng)新思考和臨場(chǎng)應(yīng)變能力。此外，CBL、PBL經(jīng)典病例的加工和整理也需要來(lái)自不同專業(yè)教師的精誠(chéng)配合。因此，綜合素質(zhì)拓展應(yīng)是腫瘤心臟病學(xué)師資隊(duì)伍培養(yǎng)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。

4.3優(yōu)化資源配置 立體教學(xué)模式的有效推行需以充足的病例來(lái)源和學(xué)習(xí)時(shí)間作為保障。CBL和PBL經(jīng)典案例源自真實(shí)臨床場(chǎng)景，?？撇±龓?kù)是其重要的來(lái)源，而多學(xué)科協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制則是實(shí)現(xiàn)病例共享的有效途徑。此外，參與腫瘤心臟病學(xué)臨床培訓(xùn)的學(xué)員大多來(lái)自臨床一線，本職工作繁忙，這為培訓(xùn)帶來(lái)不便。面對(duì)這一掣肘，能否應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等高科技手段實(shí)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)與虛擬配合的學(xué)習(xí)模式仍需探索。

5 小結(jié)與展望

隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，以腫瘤心臟病學(xué)為代表的邊緣學(xué)科不斷涌現(xiàn)，推動(dòng)著臨床醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式的變革與發(fā)展。作者在腫瘤心臟病學(xué)診療單元建設(shè)中初步嘗試了將CBL、PBL和循證醫(yī)學(xué)理念相結(jié)合的立體教學(xué)模式，以此強(qiáng)調(diào)學(xué)員和主動(dòng)學(xué)習(xí)在教學(xué)過(guò)程中的主體地位及重要作用，收獲了一定效果，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。臨床醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育授課模式的改革與創(chuàng)新尚需廣大同道的共同努力，才能使更多學(xué)員獲益，最終為廣大患者帶來(lái)福祉。