荊 濤 楊 舒 仲維樹

一、引言

全國老齡辦和中國老齡科學研究中心發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》報告顯示，截至2018年，全國失能、半失能老人約4400萬人，占老年人口的17.6%。假如按照國際上通用的每三位失能老人配備一位養(yǎng)老護理人員的標準計算（在英美國家，優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機構(gòu)的人員配比甚至達到了一名失能老人配備1.5名護理人員），我國失能和半失能老人需要配備的養(yǎng)老護理人員數(shù)量大約在1467萬。公開資料顯示，我國目前養(yǎng)老護理人員數(shù)量在100多萬左右，而持證上崗的護理人員低于4萬人。據(jù)此推測，我國養(yǎng)老護理人員供給缺口巨大，在1200萬人左右。此外，根據(jù)民政部印發(fā)的《2018年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國各類養(yǎng)老床位727.1萬張，其中社區(qū)留宿和日間照料床位347.8萬張。4400萬的失能和半失能老人的養(yǎng)老需求與730萬張的機構(gòu)養(yǎng)老床位供給形成了鮮明的對比。因此，如何緩解該供需矛盾，使失能老年人老有所養(yǎng)、老有善養(yǎng)，是當前我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的一個重要議題。

為解決我國養(yǎng)老護理人員短缺以及床位數(shù)量較少的養(yǎng)老困境，不少學者提倡居家互助養(yǎng)老模式，即老年人不靠政府、不靠子女，依靠住在同一社區(qū)的老年人之間相互提供幫扶來養(yǎng)老。居家互助性養(yǎng)老模式充分發(fā)揮了中國非正式照護服務(wù)資源的優(yōu)勢，是社區(qū)養(yǎng)老模式的一種有效補充。但居家互助養(yǎng)老模式并未完全發(fā)揮出非正式照護服務(wù)資源的作用，尤其是忽略了家屬在其中的重要作用。在此基礎(chǔ)之上，2014年10月南京市民政局推出“家屬照料型”養(yǎng)老模式，即政府為在家中照護失能老人的子女或者兒媳發(fā)放補貼，補貼發(fā)放的標準是半失能老人每月發(fā)放300元補助，失能老人每月發(fā)放400元補助。但新政策只針對南京市“五類”老年人開放，包括城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村“五保”人員；低保及低保邊緣的老人；經(jīng)濟困難老人；70周歲及以上的計生特扶老人；百歲老人?！凹覍僬樟闲汀别B(yǎng)老模式，本質(zhì)上是政府聘用“五類”失能或半失能老人的親屬擔任養(yǎng)老護理員，并將購買社會養(yǎng)老組織服務(wù)的支出以政府補助的形式發(fā)放給為失能老人提供護理服務(wù)的親屬。南京“家屬照料型”養(yǎng)老模式的實施立即引起了社會的廣泛熱議和稱贊，成為2014年“全國十大老齡新聞”之一。

2015年11月20日，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等九部委發(fā)布的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》中明確指出“探索建立多層次長期照護保障體系”，隨后長期護理保險制度在中國迅速展開，而其中的非正式照護服務(wù)在長期護理保險中所起的作用日益受到關(guān)注，并開始積極探索建設(shè)長期護理的非正式照護體系，尤其是提倡發(fā)揮“親屬”這一特殊非正式照護服務(wù)供給群體的力量。目前，北京市石景山區(qū)、浙江嘉興市、湖北省荊門市及河北省承德市等都將親屬為失能老年人提供的照護服務(wù)納入長期護理保險護理服務(wù)的支付范圍。

事實上，無論是老年人之間相互照護的居家互助養(yǎng)老模式，還是南京市聘用親屬擔任護工并因此獲得報酬補助的養(yǎng)老模式，或者是中國部分城市實行的長期護理保險制度中提倡由親屬照護的護理服務(wù)方式，在美國的養(yǎng)老服務(wù)體系中已經(jīng)發(fā)展得比較成熟。在美國，這類允許受護理老人自主選擇護工的模式一般是基于“居家扶助服務(wù)”模式①美國“居家扶助服務(wù)”模式的名稱在各州并不統(tǒng)一，常見的名稱如“現(xiàn)金和咨詢”模式、消費者主導(dǎo)型模式等，本文將該類模式統(tǒng)一稱為“居家扶助服務(wù)”模式。，即經(jīng)濟困難的居家受護者有權(quán)花費政府支付的經(jīng)濟補貼用來選擇自己偏好的護理服務(wù)和護工，這些護工包括老年人的子女、鄰居和朋友，甚至是配偶或陌生人。而目前我國居家互助養(yǎng)老模式中僅包括非親屬之間的相互照護，而“家屬照料型”養(yǎng)老模式及試點的部分長期護理保險城市中的護理人員僅包括老年人的親屬，這些模式對我國非正式照護服務(wù)的人力資源培育十分不利。鑒于此，本文建議在我國發(fā)展該模式的護理提供者范圍擴展為子女、親屬、朋友和陌生人等，并把該模式定義為“居家扶助型”養(yǎng)老模式。

“居家扶助型”養(yǎng)老模式是一種適于人口移出老齡化②人口移出老齡化即人口遷徙老齡化，就是年輕人口外流導(dǎo)致父母空巢的代際人口離散老齡化。參見穆光宗：《區(qū)別對待、分清三種類型的人口老齡化》，人民網(wǎng)，http://theory.people.com.cn/n/2013/1014/c49154-23189400.html，2013年10月14日。背景下我國失能老年人養(yǎng)老需求特點的一種新型養(yǎng)老模式，主要針對60歲（含）以上的失能老年人，由其子女、親屬、鄰居、朋友或農(nóng)村留守婦女等在經(jīng)過培訓(xùn)后承擔居家護理服務(wù)工作，并根據(jù)其工作強度獲得相應(yīng)的資金補貼?！熬蛹曳鲋汀别B(yǎng)老模式的建立不僅可以豐富我國失能老年人的養(yǎng)老形式，還能夠以失能老年人可接受的方式為其提供成本更低、效率更高的護理服務(wù)，有助于提高失能老年人的生活水平及幸福感，對解決我國失能照護人員供不應(yīng)求的難題具有重要的現(xiàn)實意義。本文主要基于美國“居家扶助服務(wù)”模式的經(jīng)驗，提出建立并推廣我國“居家扶助型”養(yǎng)老模式的相關(guān)建議。

二、美國“居家扶助服務(wù)”模式介紹

20世紀90年代早期，美國殘疾人和老年人的長期護理成本不斷攀升，加之非正式照護者數(shù)量短缺及流失率嚴重，使得老年人個性化的照護需求得不到有效滿足。在此背景之下，政策制定者和學者們尋求新的方法在保持或者提升受護者滿意度的同時有效地控制成本，其中一種方法便是“居家扶助服務(wù)”模式，這也是美國政府為充分發(fā)揮非正式照護在養(yǎng)老服務(wù)體系中的作用而實施該模式的重要原因之一。美國“居家扶助服務(wù)”模式的雛形出現(xiàn)于20世紀70-80年代，直到20世紀90年代，隨著第一個服務(wù)”模式試點和評估的開始，具有“消費者主導(dǎo)型”特征的“居家扶助服務(wù)”模式才開始豐富起來。在“居家扶助服務(wù)”模式下，老年人可以自由決定護工人選：既可以選擇子女、親屬或鄰居，也可以選擇朋友或陌生人作為照顧自己的護工①Randall S. Brown, Stacy B. Dale. The Research Design and Methodological Issues for the Cash and Counseling Evaluation. Health Services Research, 2007, 42(1 Pt 2): 414-445.，這種享受親屬照護的方式更加符合老年人的生活和心理需求，事實也證明該模式下養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和被護理對象的生活質(zhì)量及健康狀況都有所改善②A. E. Benjamin, Ruth E. Matthias, Todd M. Franke. Comparing Consumer-directed and Agency Models for Providing Supportive Services at Home. Health Services Research, 2000, 35(1 Pt 2): 351-366.，與其他模式相比，該模式下某些州老年人的醫(yī)療費用明顯降低③A. E. Benjamin. Consumer-directed Services at Home: A New Model for Persons with Disabilities. Health Affairs, 2001, 20(6): 80-95.；再者，若由老年人子女擔任護理服務(wù)提供者，那么子女可獲得政府提供的現(xiàn)金津貼④Barbara Da Roit, Blanche Le Bihan. Similar and Yet So Different: Cash-for-care in Six European Countries’ Long-term Care Policies. The Milbank Quarterly, 2010, 88(3): 286-309.，這將在一定程度上減輕子女負擔，對子女盡孝產(chǎn)生激勵效果；此外，“居家扶助服務(wù)”模式可以通過增加護理員供給池解決家庭護理人員供給不足的問題⑤Jennifer Schore, Leslie Foster, Barbara Phillips. Consumer Enrollment and Experiences in the Cash and Counseling Program. Health Services Research, 2007,42(1): 446-466.，并且該模式鼓勵老年人在家接受護理服務(wù)從而可以節(jié)省養(yǎng)老院護理設(shè)備的開支。⑥Ciaran S. Phibbs, Jon-Erik C. Holty, Mary K. Goldstein, Alan M. Garber, Yajie Wang, John R. Feussner & Harvey J. Cohen. The Effect of Geriatrics Evaluation and Management on Nursing Home Use and Health Care Costs: Results from a Randomized Trial. Medical Care, 2006, 44(1): 91-115.

本文從美國“居家扶助服務(wù)”模式的內(nèi)涵、實施情況、申請人的資格要求、申請人的項目福利、申請流程五個方面進行詳細介紹，為中國實施“居家扶助型”養(yǎng)老模式提供經(jīng)驗借鑒。

（一）主要內(nèi)涵

“居家扶助服務(wù)”模式是經(jīng)濟和醫(yī)療護理援助項目，指為模式參與者——受護理人——提供現(xiàn)金津貼來自由選擇授權(quán)護理服務(wù)項目，并決定由誰照護自己的項目?！熬蛹曳鲋?wù)”模式起初專為居家護理設(shè)計，但如今美國一些州將那些居住在特殊群體家庭（Group Home）⑦特殊群體家庭是指為那些無法和家人居住在一起的兒童或者年輕人以及那些患有慢性殘疾的成年人或者老年人提供的私人住所，一般不會超過六個居住者且至少配備一個受訓(xùn)過的護工提供24小時的服務(wù)。甚至輔助生活住所的人員也容納到這個模式中來，但居住在養(yǎng)老院的老人除外。“居家扶助服務(wù)”模式現(xiàn)在也指代“消費者主導(dǎo)型”（Consumer Direction）、“參與者主導(dǎo)型”（Participant Direction）、“自我主導(dǎo)型”（Self Directed）以及其他許多具有州特色的名稱，如在阿拉巴馬州稱作“個人選擇”項目（Personal Choices Program），在賓夕法尼亞州稱為“服務(wù)我做主”項目（Services My Way），在新澤西州叫做“個人偏好”項目（Personal Preference Program）等。

在傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式下，社工和護士中的一者或兩者基于對受護理人失能程度的評估制定護理計劃，醫(yī)療健康專員會將護理計劃告知護理機構(gòu)，醫(yī)療補助計劃（Medicaid）①醫(yī)療補助計劃（Medicaid）是指由聯(lián)邦和地方政府共同出資為那些低收入個人或者家庭提供醫(yī)療護理援助，其個人或者家庭年收入必須低于各個州公布的貧困線標準，其個人或者家庭資產(chǎn)（包括汽車、住房和各種銀行存款的賬戶等）也不能超過特定的標準。聯(lián)邦法令確認了多于25種的符合條件的人，這些人可以被分為以下幾類：家庭收入低微或者是患有需要護理類疾病的未成年人、低收入孕婦、低收入殘疾人和 65歲（含）以上的低收入老年人。將支付機構(gòu)護理服務(wù)產(chǎn)生的費用。②Pamela J. Doty. The Cash and Counseling Demonstration: An Experiment in Consumer-directed Personal Assistance Services. American Rehabilitation, 1998, 24(3): 27-30.“居家扶助服務(wù)”模式運行機制上不同于傳統(tǒng)的服務(wù)模式③Peter Kemper. Correction to Commentary: Social Experimentation at Its Best: The Cash and Counseling Demonstration and Its Implications.Health Services Research, 2007, 42(2): 577-586.，前者的受護者被視為護理服務(wù)的“消費者”，在接受服務(wù)消費咨詢的基礎(chǔ)上以政府授權(quán)的現(xiàn)金津貼為限自由選擇受護理服務(wù)項目以及由誰來照護自己?！熬蛹曳鲋?wù)”模式建立的目的并不是替代現(xiàn)有的養(yǎng)老護理服務(wù)模式，而是給予喜歡消費者主導(dǎo)模式者另外一種選擇的機會④Lori Simon-Rusinowitz, Kevin J. Mahoney, D. M. Shoop, Sharon M. Desmond, Marie R. Squillace & Jo-Ann Sowers. Consumer and Surrogate Preferences for a Cash Option Versus Traditional Services: Florida Adults with Developmental Disabilities. Mental Retardation, 2001, 39(2): 87-103.，在這種模式下，受護者可以自主選擇照護自己的護工，受雇護工人選包括老人的親屬、朋友、鄰居甚至陌生人，其中聘用自己的子女擔任可獲得報酬的護工成為這個模式廣受大眾歡迎的原因之一。

（二）實施情況

“居家扶助服務(wù)”模式作為一個醫(yī)療補助計劃試點項目開始于15個州，目的是給予他們更多選擇護理服務(wù)和護工方面的自主權(quán)。自最初的醫(yī)療補助計劃試點項目以來，實施“居家扶助服務(wù)”模式的州的數(shù)量不斷增加。據(jù)統(tǒng)計，截至2015年6月，美國有49個州提供“消費者主導(dǎo)型”醫(yī)療補助計劃項目。雖然允許家庭成員得到報酬這一“消費者主導(dǎo)型”養(yǎng)老護理概念已經(jīng)遠遠超越了醫(yī)療補助計劃的范疇，但這種模式很受申請人的歡迎⑤Kevin J. Mahoney, Nancy Wieler Fishman, Pamela Doty & Marie R. Squillace. The Future of Cash and Counseling: The Framers’ View.Health Services Research, 2007, 42(1 Pt 2): 550-660.，各州也在積極為符合申請資格的居民提供此類項目。

（三）申請人的資格要求

“居家扶助服務(wù)”模式的一般準則是申請人必須符合醫(yī)療補助計劃資格，然后再申請獲得醫(yī)療補助計劃豁免（Medicaid Waiver）⑥醫(yī)療補助計劃豁免（Medicaid Waiver）是美國社會保障法賦予各州的一項醫(yī)療補助的豁免權(quán)，主要包括四種種類，其中一種重要的種類為居家和社區(qū)的服務(wù)制度（Home and Community Based Services，簡稱HCBS），是社會保障法免除對HCBS服務(wù)在獲得聯(lián)邦醫(yī)療補助上的限制，讓有機構(gòu)(養(yǎng)老院、醫(yī)院等)護理資格的人同樣有權(quán)利選擇參加居家和社區(qū)照護并獲得醫(yī)療補助。醫(yī)療補助計劃可以支付低收入人群在護理院的費用，但對于那些向往居家或者在輔助生活中心的人來說，他們必須申請醫(yī)療補助計劃豁免制度。資格。在此基礎(chǔ)之上，雖然美國每個州的項目都有自己州具體的準入條件，但也存在一些相同的準入要求。如在覆蓋人群上，大部分州都只覆蓋本州的居民；在年齡上，申請者必須是達到一定年齡的老年人或者是18～64歲的殘疾人士，如加州規(guī)定申請人必須年滿65歲，而堪薩斯州規(guī)定只有60歲（含）以上合法本州居民才可申請；在身體機能上，申請者必須具有技能型護理需求，包括嚴重的精神障礙（如阿爾茲海默癥）或者是被醫(yī)療資格認定為需要協(xié)助執(zhí)行日常生活活動（如穿衣、洗澡、進食和如廁）；在經(jīng)濟上，申請者必須具備醫(yī)療補助計劃的資格。通常，申請人的年收入不得高于25000美元，可計量的資產(chǎn)價值不得高于2000美元。美國很多州具有更寬松的條件，在可計量的收入和資產(chǎn)方面非常靈活。例如，住宅、交通工具和預(yù)付葬禮費都被視作不可計量資產(chǎn)。此外，夫妻共同申請或一人申請另一人不申請時的經(jīng)濟資格要求更為復(fù)雜，這種復(fù)雜的狀況更是直接地提升了醫(yī)療補助計劃的經(jīng)濟和資產(chǎn)限制。

（四）申請人的項目福利

“居家扶助服務(wù)”模式的福利隨著州和項目類別的不同而有所差異。大體來說，申請者可以得到的福利是申請者對護理費用使用的自主性和靈活性。申請人并非被直接給予護理服務(wù)，而是被授權(quán)一個服務(wù)預(yù)算，他們對預(yù)算的使用擁有一定的主導(dǎo)權(quán)。一些項目直接對參與者——接受護理者——支付現(xiàn)金津貼資助，一些項目則通過聘用代表參與者利益的財務(wù)管理公司或者財務(wù)中介（fiscal intermediary）來幫助處理護工工資的發(fā)放事宜。雖然現(xiàn)金津貼的欺詐、犯罪事件仍有發(fā)生，但財務(wù)中介承擔了工資審核、服務(wù)監(jiān)控、糾紛調(diào)解作用，分攤了政府部門工作負擔。

現(xiàn)金津貼根據(jù)護理需求和某一特定地區(qū)的平均護理成本進行月度發(fā)放。在起初的“居家扶助服務(wù)”試點模式中，各州每月的津貼額大約在500美元到4000美元之間。但是如今的“居家扶助服務(wù)”模式不僅形式多樣，而且津貼額范圍也變得很寬，很難說清楚最高津貼額是多少。支付給護工的費率會參照各州的項目準則，但通常的做法是按小時計薪，每小時的工資數(shù)會少于各州家庭護理平均小時的工資。

當申請者申請獲得“居家扶助服務(wù)”的資格后，該申請者在如何使用護理預(yù)算方面會受到某些約束和限制。但在授權(quán)范圍之內(nèi)，參與者可以根據(jù)自己的偏好自由決定聘用護工以及護工所提供的服務(wù)，還可以將護理預(yù)算用來購買與日常活動相關(guān)的服務(wù)項目。很多州的“居家扶助服務(wù)”模式允許參與者聘用自己的家人或朋友為自己提供私人護理服務(wù)，這無疑成為該模式最吸引人的地方。目前，絕大部分州將成年子女、親家和孫子孫女包括在有權(quán)獲得護理服務(wù)報酬的范疇內(nèi)，但只有8個州將配偶排除在外。由于很多州未把前配偶排除在護工之外，從而導(dǎo)致了這樣一種荒唐現(xiàn)象，夫妻中的一方為了照顧另一方獲得相應(yīng)報酬而進行假離婚。

盡管很多州政府提供了護理知識培訓(xùn)課程和在線指導(dǎo)，但并未強制要求護工參加培訓(xùn)，護理提供者可根據(jù)自己的意愿自行選擇是否參加這些課程和指導(dǎo)（課程包括溝通技巧、應(yīng)急處理和藥物管理等）。護工可以提供穿衣、洗澡、喂食、大小便護理等服務(wù)，還可以提供協(xié)助注射、護理傷口等醫(yī)療輔助服務(wù)，以及打掃房間、洗衣、煮飯、購物、陪同往返就診等。

為了保證“居家扶助服務(wù)”的護理服務(wù)質(zhì)量，各州規(guī)定了護理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制。如美國加州規(guī)定，由加州的社會服務(wù)部質(zhì)保局對各縣“居家扶助服務(wù)”護理服務(wù)提供者的護理服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)察，包括不斷更新現(xiàn)行規(guī)章制度和相關(guān)材料，及時反映公眾政策和實施效果并提供技術(shù)支持，以期能夠推廣一系列確保受護理者福利的服務(wù)，使得受護理者能夠在家中享受優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

（五）申請流程

美國“居家扶助服務(wù)”模式在各州申請流程可總結(jié)為以下五步：第一步，申請人接受身體機能評估并與醫(yī)療健康專員協(xié)商制定護理計劃；第二步，確定護理計劃所需的現(xiàn)金補助額，運用護理小時數(shù)和特殊地區(qū)的護理成本來計算福利額或者福利預(yù)算；第三步，申請人獲得充足的信息在管理個人援助預(yù)算和接受傳統(tǒng)機構(gòu)護理福利之間做出公正的選擇；第四步，申請人和顧問制定符合申請人個人協(xié)助需求的消費計劃；第五步，“居家扶助服務(wù)”工作組提供財務(wù)管理和咨詢服務(wù)。

同時，考慮到美國各州所實施的“居家扶助服務(wù)”模式的具體內(nèi)容不同，因此各州申請人的申請時間長短存在差異。一般情況下，申請時間的長短和申請者是否加入醫(yī)療補助計劃有關(guān)。如果申請者正在接受醫(yī)療補助計劃的補助金，那么他在獲得“居家扶助服務(wù)”的資格之前有2～4個月的項目處理時間需要等待；如果申請者沒有加入醫(yī)療補助計劃，則首先需要申請注冊加入該計劃（加入醫(yī)療補助計劃的周期一般為45～90天），然后再有2～4月的“居家扶助服務(wù)”的資格審批時間需要等待。隨后，申請者通常會在州或者縣醫(yī)療補助計劃部門的幫助下完成一份醫(yī)療補助計劃申請表。為了提高申請通過率，申請者要提前尋求醫(yī)療補助計劃專家的幫助。一旦醫(yī)療補助計劃申請通過，申請者就可以接著申請醫(yī)療補助計劃豁免，并在此基礎(chǔ)上申請“居家扶助服務(wù)”。

三、美國“居家扶助服務(wù)”模式的經(jīng)驗借鑒

借鑒美國“居家扶助服務(wù)”模式的實踐經(jīng)驗，接下來我們從機構(gòu)設(shè)置、流程和對策建議等方面提出發(fā)展我國新型養(yǎng)老模式——“居家扶助型”養(yǎng)老模式——的看法。

（一）運行機制及流程設(shè)計

“居家扶助型”養(yǎng)老模式的構(gòu)建是一個系統(tǒng)工程，首先我們必須設(shè)計其運行機制及流程，其中運行機制包括政府機構(gòu)的設(shè)置、申請人準入條件的設(shè)置、護工培訓(xùn)、引入第三方監(jiān)督和財務(wù)機構(gòu)、護工補助發(fā)放原則、模式資金來源等六個方面的內(nèi)容。

1. 機構(gòu)設(shè)置

美國“居家扶助服務(wù)”模式中，各縣相關(guān)負責部門直接負責“居家扶助服務(wù)”事宜，委派社工到申請人家中進行核實和護理評估，申請通過后和申請者或者申請者指定的代表人一起協(xié)商制定護理計劃。該護理計劃包括照護服務(wù)的類別以及所需護理服務(wù)的時間，照護服務(wù)包括如喂食、洗澡、梳妝、穿衣、個人衛(wèi)生、煮飯、購物、洗衣服、打掃衛(wèi)生、家務(wù)瑣事等。借鑒該經(jīng)驗，也應(yīng)從我國各省市的民政局中委派一個部門或者特設(shè)一個機構(gòu)負責“居家扶助型”養(yǎng)老相關(guān)事宜。

2. 申請人準入標準

（1）年齡標準

年齡標準上，美國“居家扶助服務(wù)”在各州存在差異，有的州是60歲，有的則是65歲。鑒于我國政府的養(yǎng)老支持能力，并參照美國大部分州縣的做法，本文建議申請人的年齡準入起點為60歲（含）以上老年人（當然還需要相關(guān)部門通過數(shù)據(jù)測算最終得出最精確的準入年齡）。

（2）身體機能標準

美國的“居家扶助服務(wù)”模式身體功能性資格條件依賴于ADLs和IADLs。按照國際通行標準分析，吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡6項指標，一到兩項“做不了”的，定義為“輕度失能”，三到四項“做不了”的定義為“中度失能”，五到六項“做不了”的定義為“重度失能”。鑒于我國的財政補貼能力狀況，我國“居家扶助型”養(yǎng)老模式的身體機能標準可以設(shè)定為申請人為中度失能或者重度失能者，但考慮到補貼普惠性原則，財政補貼能力較強的省市也可以將輕度失能老人納入到“居家扶助型”養(yǎng)老模式中來。

（3）經(jīng)濟資格標準

美國的“居家扶助服務(wù)”模式資金來源于美國政府，主要針對醫(yī)療補助計劃的人群，為了保證資金的合理利用以及預(yù)防現(xiàn)金津貼的欺詐行為，美國對申請者的經(jīng)濟資格進行嚴格的審查。借鑒美國的經(jīng)驗，我國也應(yīng)從經(jīng)濟收入方面限制申請人的資格。申請人必須是低?；蛭灞５?，家庭人均收入不能高于當?shù)卣娴淖畹蜕顦藴??？捎糜陴B(yǎng)老的可計量資產(chǎn)（必要的交通工具和住房除外）不得高于“居家扶助型”養(yǎng)老模式特設(shè)負責機構(gòu)規(guī)定的某一個資產(chǎn)額，這個資產(chǎn)額是在考慮該地區(qū)的生活成本、養(yǎng)老成本等因素的基礎(chǔ)上得出來的最低生活保障資產(chǎn)金額。

（4）居家養(yǎng)老

美國“居家扶助服務(wù)”模式建立的目的就是讓受助人能夠居住在自己家中而非養(yǎng)老機構(gòu)享受養(yǎng)老護理服務(wù)。因此，我國申請“居家扶助型”養(yǎng)老模式的老年人必須選擇在家中接受養(yǎng)老照護服務(wù)，居家養(yǎng)老方式的要求不僅是“居家扶助型”養(yǎng)老模式的應(yīng)有之義，也是“居家扶助型”養(yǎng)老模式的優(yōu)勢之一。

3. 護工培訓(xùn)

“居家扶助型”養(yǎng)老模式下，老年人可以選擇自己的親屬、朋友或者鄰居充當照護自己的護工，而這些護工往往沒有照護經(jīng)驗，為了保障老年人享受護理服務(wù)的質(zhì)量需要對護工進行護理知識培訓(xùn)。護工培訓(xùn)可分為線上培訓(xùn)和線下培訓(xùn)。線上培訓(xùn)可以在政府相關(guān)網(wǎng)站上進行，政府將護理培訓(xùn)材料上傳到政府網(wǎng)站上，受雇護工可以隨時接受輔導(dǎo)，但這對受雇護工的文化要求高且需要其熟悉電腦操作。線下培訓(xùn)政府可以通過招標競爭的形式將其外包給護理培訓(xùn)機構(gòu)，同時規(guī)定培訓(xùn)合格率要達到某一個水平才算完全履行了合同義務(wù)，這樣可以在降低培訓(xùn)成本的同時保障培訓(xùn)的質(zhì)量。

4. 引入第三方監(jiān)督和財務(wù)機構(gòu)

“居家扶助型”養(yǎng)老模式需要一個部門或者機構(gòu)監(jiān)督護工的護理服務(wù)并在核實護工服務(wù)后進行工資發(fā)放，考慮到模式運行效率，本文建議監(jiān)督和工資發(fā)放機構(gòu)為同一家第三方機構(gòu)。美國“居家扶助服務(wù)”模式中，有的州引入第三方中介對護工服務(wù)進行監(jiān)督，而有的州沒有引入。在沒有引入第三方監(jiān)督機制的州，政府擔任起了監(jiān)督的職責，由于政府人力有限，監(jiān)督效果并不好。所以本文建議我國“居家扶助型”養(yǎng)老模式采用招標競爭的方式引入第三方中介機構(gòu)對護工服務(wù)進行監(jiān)督和審核，并根據(jù)審核結(jié)果發(fā)放護理補助金。除此之外，第三方機構(gòu)還需定期發(fā)布“居家扶助型”養(yǎng)老模式受護理者滿意度分析報告，對“居家扶助型”養(yǎng)老模式運行做一個全面的評估。

5. 護工補助發(fā)放原則

護工每個月完成指定護理計劃規(guī)定的服務(wù)項目和服務(wù)時間后會從第三方中介處獲得工資報酬。護工獲得的工資額不高于政府向養(yǎng)老護理機構(gòu)購買護理服務(wù)的成本。因為“居家扶助型”養(yǎng)老模式下受聘的護工大多是老年人已退休或下崗的親屬和朋友，他們的機會成本小，且其護理專業(yè)技巧方面不如專業(yè)護理人員，再加上政府需要控制護理成本，故而其護理報酬應(yīng)該低于專業(yè)護理人員。

6. 資金來源

美國的“居家扶助服務(wù)”模式主要是由美國的醫(yī)療補助計劃進行資助。考慮到中國的實際情況，如果資金全部來源于社會保障資金或者是政府的財政預(yù)算，可能會打破原有的資金平衡，對政府產(chǎn)生巨大財政壓力，因此本文試圖將“居家扶助型”養(yǎng)老的資金來源分為兩個階段，以保證該養(yǎng)老模式的長期可持續(xù)發(fā)展情況。第一階段為過渡階段，資金來源于政府財政劃撥以及社會公益捐助，但主要來源于中央、省級和市級政府的共同出資，其中中央政府設(shè)定并承擔為護理服務(wù)提供者提供的護理服務(wù)補貼金的基準線，省級政府和市級政府則根據(jù)各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平按照基準線的一定比例提供護理服務(wù)補貼金。但由于此階段提供給護理服務(wù)者的補貼金較低，不利于刺激子女、親屬、鄰居、留守婦女等潛在護理服務(wù)提供者參與其中，同時也不能惠及所有老年人，可能會使得該養(yǎng)老模式中途“崩潰”。因此，在模式實施的第二階段，支付給護理服務(wù)提供者的補貼資金可來源于社會性長期護理保險或由商業(yè)保險公司經(jīng)營的長期護理保險，即對參保的老年人，若其發(fā)生老年護理費用支出，則社會保險經(jīng)營機構(gòu)或商業(yè)保險公司可以現(xiàn)金方式給與其護理服務(wù)提供者——家人、朋友、鄰居等——護理補貼金，以保證制度的穩(wěn)健與可持續(xù)性。

7. 運行流程

（1）符合資格的申請者向當?shù)卣块T提交申請材料（年齡、收入、家庭狀況、健康狀況以及醫(yī)療護理機構(gòu)的建議等），其中申請報告中可以表明護工人選或者護工人選待定。申請者基于自身生活習慣和喜好考慮自主確定護工人選，并承擔護工崗前培訓(xùn)監(jiān)督責任。（2）當?shù)卣块T受理審核，對申請者身體機能做出評估，并協(xié)商制定老人護理計劃。由于老年人身體狀況變化較快，政府部門需要每3年對參與老人進行一次身體機能評估，或者申請者主動提出身體機能評估要求。（3）政府部門確定護理計劃下護工護理服務(wù)預(yù)算。（4）政府聘請的第三方機構(gòu)對護工護理服務(wù)進行監(jiān)督和審核，審核通過后該第三方機構(gòu)負責護理補貼的發(fā)放以及消費者的咨詢服務(wù)。

（二）實施“居家扶助型”養(yǎng)老模式的對策建議

1. 開展“居家扶助型”養(yǎng)老模式試點

“居家扶助型”養(yǎng)老模式在國內(nèi)還是一種創(chuàng)新性的養(yǎng)老模式，沒有太多的實踐經(jīng)驗，雖然在解決經(jīng)濟困難老人養(yǎng)老問題以及緩解其家庭經(jīng)濟負擔方面具有很大的潛力，但在國內(nèi)缺乏有力的論證。為了“居家扶助型”養(yǎng)老模式持續(xù)健康發(fā)展以及在各省市復(fù)制推廣，本文建議設(shè)立“居家扶助型”養(yǎng)老模式試點，對“居家扶助型”養(yǎng)老模式的運行進行綜合的評估并及時調(diào)整以期達到預(yù)期效果。1996年，美國羅伯特伍德約翰遜基金會聯(lián)合美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部在阿肯色州、佛羅里達州、新澤西州三個州設(shè)立了“現(xiàn)金和咨詢”項目試點，普林斯頓大學的研究者們對示范項目中參與者健康狀態(tài)、護工滿意度、參與者滿意度、費用開銷等方面進行了獨立評估，并給出了正面積極評價。正是鑒于試點示范的正面效果，該項目最后成功復(fù)制擴展到其它州。所以，“居家扶助型”養(yǎng)老模式試點需要國家層面的統(tǒng)一安排，減少地方的模式摸索成本，使“居家扶助型”養(yǎng)老模式更迅速地成為一種成熟的養(yǎng)老模式。

2. 推進“居家扶助型”養(yǎng)老模式服務(wù)的信息化

“居家扶助型”養(yǎng)老模式服務(wù)的信息化，指發(fā)揮當代信息技術(shù)在創(chuàng)建和管理老年參與者基本資料、護工基本資料、護工護理服務(wù)情況、補貼發(fā)放情況、補貼政策變動信息、處罰信息等方面的優(yōu)勢，為參與“居家扶助型”養(yǎng)老模式的各方提供有效的信息支持。老年人需要對“居家扶助型”養(yǎng)老模式補貼政策變動情況及時了解，對老年人身體機能變化需要提出重新評估申請，政府部門需要對申請做出及時評估反饋，并制定新的護理計劃和授權(quán)新的護理服務(wù)預(yù)算，而第三方機構(gòu)又會因為新的護理計劃和授新的護理服務(wù)預(yù)算權(quán)更新補貼發(fā)放額。借助網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，這些信息可以快速在參與主體間進行共享，有助于提升“居家扶助型”養(yǎng)老模式的運行效率。

在傳統(tǒng)的“機構(gòu)主導(dǎo)型”服務(wù)的模式中，當分配的資源再也無法滿足受護者需求時，大多數(shù)的情況是由資源提供者對受護人需求進行確認并上報所增加的服務(wù)需求。在“居家扶助型”養(yǎng)老模式中，老年人在向相關(guān)部門或機構(gòu)上報服務(wù)增加需求方面具有第一責任。網(wǎng)絡(luò)信息化手段可以為老年人護理計劃和個人預(yù)算的更改建立及時有效的途徑，保障受護老人的護理需求得到滿足。老年人直接網(wǎng)上提交更改申請，社工甚至可以通過網(wǎng)絡(luò)視頻的方式進行二次評估（這種非入戶評估的情況建議提交當?shù)蒯t(yī)師出具的身體檢查報告），并根據(jù)二次評估結(jié)果授權(quán)新的護理服務(wù)預(yù)算錄入到信息系統(tǒng)里，第三方機構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)里更新的護理服務(wù)預(yù)算進行補貼發(fā)放。老年人甚至可以通過網(wǎng)絡(luò)查詢自己賬戶里的護理服務(wù)預(yù)算、余額、方式，合理計劃預(yù)算的分配。

當護工出現(xiàn)“偷懶”、服務(wù)質(zhì)量差甚至虐待老人的情況時，政府監(jiān)管部門將此信息記錄到個人信息檔案內(nèi)，并視情況考慮是否進行公示懲罰?？梢钥闯?，通過信息化的方式，“居家扶助型”養(yǎng)老模式運行效率可以大大提高。因此，建立一個高效的“居家扶助型”養(yǎng)老模式服務(wù)的信息系統(tǒng)十分必要。

美國實踐及研究結(jié)果都表明了美國實施的“居家扶助服務(wù)”模式是一種既經(jīng)濟又有良好效果的服務(wù)模式，該結(jié)果為我國推廣“居家扶助型”養(yǎng)老模式提供了研究支持。本文整理了美國“居家扶助服務(wù)”模式的經(jīng)驗做法，并結(jié)合中國的實際情況提出發(fā)展中國“居家扶助型”養(yǎng)老模式的運行機制和對策建議。但構(gòu)建一個新型養(yǎng)老模式是一項極其復(fù)雜的工程，如何盡早落實好該養(yǎng)老模式，使其惠及到更多的失能和半失能老人，是我們未來進一步深入探索和思考的方向。