胡永全，申 勇，袁 超，陶新全，劉恒超，李衛(wèi)鵬

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)，占所有甲狀腺癌的90%，包括乳頭狀和濾泡狀2個(gè)組織類型。肺是DTC最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位[1]。肺轉(zhuǎn)移的DTC病人占3%～6%[2-3]。對DTC肺轉(zhuǎn)移病人，目前公認(rèn)的治療手段是手術(shù)切除聯(lián)合131I治療和甲狀腺激素抑制治療，131I是治療DTC的重要環(huán)節(jié)[4]。131I治療作為DTC術(shù)后重要治療手段之一，在降低病人復(fù)發(fā)率、改善生存方面起到了顯著的作用[5]。本研究旨在分析DTC肺轉(zhuǎn)移經(jīng)131I治療的療效及影響療效的因素?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月至2015年6月在我科接受131I治療的確診DTC肺轉(zhuǎn)移且規(guī)律隨訪的124例病人，其中男44例，女80例；年齡21～79歲。40例肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中38例合并骨轉(zhuǎn)移，2例合并肝轉(zhuǎn)移。隨訪2～10年，治療3～12次，累計(jì)劑量300～2 400 mci。診斷標(biāo)準(zhǔn)為[6]：(1)131I清甲成功后，診斷或治療劑量131I全身顯像診斷為DTC肺轉(zhuǎn)移；(2)胸部X線、CT或PET/CT等檢查診斷為DTC肺轉(zhuǎn)移；(3)DTC肺轉(zhuǎn)移為病理學(xué)檢查證實(shí)；符合上述條件之一即可確診。

1.2 治療方法 病人忌碘4周，停用左甲狀腺素鈉片3周以上，131I治療前常規(guī)檢查血促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺球蛋白(Tg)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、血及尿常規(guī)、肝腎功能、頸及胸部CT或胸X線、頸部超聲等指標(biāo)。檢查完畢后，根據(jù)病人情況，無131I治療禁忌證、TSH≥30 mU/L的DTC肺轉(zhuǎn)移病人，給予131I 150～200 mci口服治療；維生素C片每次200 mg，4次/日(舌下含化)和咀嚼口香糖交替及其他支持對癥治療，5～7 d后行131I全身顯像。6個(gè)月后復(fù)查，復(fù)查各指標(biāo)同前，依據(jù)各臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)決定是否再次131I治療。131I全身顯像采用的機(jī)器德國西門子公司ECAM Dual SPECT，高能通用性準(zhǔn)直器掃描。

1.3 療效評價(jià) 結(jié)合131I治療甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)指南，我們對病人采用自擬標(biāo)準(zhǔn)評定療效。(1)治愈：131I顯像和其他影像學(xué)結(jié)果都表明肺轉(zhuǎn)移灶消失，且TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，排除TgAb干擾時(shí)，均測不出Tg(<1 μg/L)陽性；(2)好轉(zhuǎn)：131I顯像及其他影像學(xué)表明肺攝取顯像劑減淡、病灶縮小或數(shù)目減少，Tg下降；(3)無效：131I顯像及其他影像學(xué)顯示肺攝取顯像劑無變化或增濃、病灶體積增大或數(shù)目增多，Tg升高或無明顯變化。有效包括好轉(zhuǎn)和治愈。分析131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移的治愈率、有效率及無效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及l(fā)ogistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 124例DTC肺轉(zhuǎn)移病人治愈18例(14.5%)，有效90例(72.6%)，無效24例(27.4%)。

2.2 典型病例 病人，女性，21歲，甲狀腺乳頭型癌伴頸部淋巴結(jié)及雙肺轉(zhuǎn)移，行“雙葉甲狀腺全切+右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”術(shù)后，131I清甲后4次131I清灶治療。全身131I顯像可見雙肺見頸部淋巴結(jié)攝取131I的影像逐漸變淡、數(shù)目減少直至消失(見圖1～4)。131I清甲后4次131I治療前血清Tg水平分別為23.8、16.6、11.1和0.1 μg/L。

2.3 年齡、病理分型等因素與療效的相關(guān)性131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移有效組與無效組病人年齡分別為(40.08±13.58)歲和(56.85±18.61)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t′=4.13，P<0.01)；131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移有效組病人清灶治療前Tg水平為(223.06±298.28)μg/L，無效組為(637.65±371.68)μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.73，P<0.01)。

病人肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況有無及病理類型與131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移療效有關(guān)(P<0.01和P<0.05)；性別、手術(shù)方式、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無、攝取131I形態(tài)及術(shù)后治療時(shí)間與131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移療效無關(guān)(P>0.05)(見表1)。

表1 性別、病理分型等因素與療效的關(guān)系[n；百分率(%)]

將單因素分析對131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3個(gè)指標(biāo)(年齡X1、清灶治療前Tg水平X2、肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移X2)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，首先將變量賦值量化。對模型進(jìn)行似然比檢驗(yàn)，結(jié)果顯示χ2=14.55，P<0.01，表明該模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最終統(tǒng)計(jì)分析得出，肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況是影響療效的重要影響因素(見表2)。

3 討論

對DTC肺轉(zhuǎn)移病人，手術(shù)切除+131I治療+甲狀腺激素抑制治療是DTC肺轉(zhuǎn)移公認(rèn)的治療手段。131I發(fā)射的β射線能消除術(shù)后殘留甲狀腺組織和病灶(清甲)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶(清灶)，能夠有效抑制病變復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，從而提高病人生活質(zhì)量、延長病人生命。本研究結(jié)果顯示，131I冶療DTC肺轉(zhuǎn)移病人的治愈率為14.5%，有效率為72.6%，無效率為27.4%，表明131I治療對DTC合并肺轉(zhuǎn)移病人的療效很顯著，與國內(nèi)外一些相關(guān)報(bào)道[7-8]相近。

表2 年齡、清灶治療前血Tg水平及肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況與療效相關(guān)分析

病人的年齡是影響131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移療效的重要因素，其可能原因是年輕病人病程相對較短，肺轉(zhuǎn)移在早期階段；對射線損傷修復(fù)能力和敏感性及免疫力為年輕病人較好，因而肺轉(zhuǎn)移確診年齡越小的病人其131I治療肺轉(zhuǎn)移效果往往越好[9]。年齡可評估131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移療效一個(gè)因素。本研究顯示年齡在131I治療DTC合并肺轉(zhuǎn)移療效上有影響作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陸漢魁等[10]研究顯示年齡可以影響131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移的治療效果，隨著年齡增長，131I的治愈率和有效率明顯下降。國外有研究[11]表明年齡是DTC肺轉(zhuǎn)移病人131I治療預(yù)后的影響因素。我們的研究通過單因素分析顯示年齡對療效有影響，與上述研究相一致。

Tg為組織特異性糖蛋白，由甲狀腺濾泡細(xì)胞分泌。病人行甲狀腺切除術(shù)及131I清甲后抑制性或刺激性Tg的水平已成為監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)[12-13]。病人被清甲后，血Tg的來源主要是由轉(zhuǎn)移灶分泌，此時(shí)血Tg水平越高表明病人具有較多合成Tg的轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目越多和/或體積大，相應(yīng)治療次數(shù)和劑量增加。Tg體現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶合成能力，131I濃聚表明轉(zhuǎn)移灶攝取功能。血Tg水平是評價(jià)131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移療效的重要因素，確診DTC肺轉(zhuǎn)移時(shí)血Tg水平低者有較好的131I治療效果[9]。本研究典型病例病人肺轉(zhuǎn)移血Tg水平不高，治療效果好，也驗(yàn)證這一點(diǎn)。本研究有效組治療前Tg水平與無效組治療前Tg水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，血清Tg水平的變化能夠反映131I治療的療效。但是Tg容易受到多種因素的影響，臨床分析時(shí)應(yīng)該注意鑒別。

國內(nèi)外研究顯示性別[14]、病理類型[15]、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]、手術(shù)方式[16]、術(shù)后治療時(shí)間[15]、肺部攝取131I形態(tài)[6]對療效沒有影響。我們的研究通過單因素分析上述因素在療效影響上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)報(bào)道相一致。

本研究利用多因素分析得出肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響療效的確切因素，原因可能當(dāng)疾病發(fā)展到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的后期時(shí)，病灶呈彌漫性轉(zhuǎn)移或數(shù)目增多及體積增大，131I的療效會明顯下降[16]。肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可能降低肺轉(zhuǎn)移灶攝取131I ，從而導(dǎo)致肺轉(zhuǎn)移合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人治療的有效率下降[17]。131I治療DTC骨轉(zhuǎn)移最差，肺轉(zhuǎn)移較好，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果最好，可能由于131I消除骨轉(zhuǎn)移灶及肺轉(zhuǎn)移灶的能力低于軟組織和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶[10]。國外研究[18]顯示，骨轉(zhuǎn)移是療效及預(yù)后的獨(dú)立的影響因素。本研究表明，局部淋巴結(jié)對肺轉(zhuǎn)移療效沒有影響作用。本研究中124例病人，40例合并肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中38例骨轉(zhuǎn)移，2例肝轉(zhuǎn)移，通過單因素及多因素分析，肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在有效組及無效組療效上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姺瓮膺h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移降低了131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移的療效[11]。隨著腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移過程中發(fā)生失分化而導(dǎo)致攝碘功能的喪失，發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌，此時(shí)131I治療效果明顯降低。本研究出現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移灶不攝取131I的病例，即碘難治性甲狀腺癌，故在臨床上應(yīng)該加以重視。

綜上所述，131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移效果好，年齡、清灶前Tg水平及肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況會影響DTC肺轉(zhuǎn)移131I的療效，其中肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響DTC肺轉(zhuǎn)移療效的確切因素。通過131I治療DTC肺轉(zhuǎn)移的療效及影響因素分析，對DTC肺轉(zhuǎn)移131I治療前評價(jià)其治療效果和確定其治療方案有很好的指導(dǎo)意義。