喻月慧 冉茂盛

一、引言

精神疾病患病率及疾病譜的變化，往往與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展密切相關(guān)。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)進(jìn)入了一個(gè)迅速變革的時(shí)期，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)不斷發(fā)展。盡管我國(guó)經(jīng)濟(jì)在過(guò)去的40多年里取得了巨大發(fā)展，但是快速城市化進(jìn)程也帶來(lái)了一系列新的問(wèn)題，比如貧富分化的問(wèn)題、外來(lái)人口的社會(huì)融入問(wèn)題、空巢老人和留守兒童問(wèn)題、社會(huì)突發(fā)事件的應(yīng)激問(wèn)題等。急劇變化的社會(huì)環(huán)境給置身于其中的個(gè)體帶來(lái)了更多、更大的心理壓力，導(dǎo)致精神疾病的患病率明顯升高。①M(fèi)S Ran. Social Development and Mental Health Services in Contemporary China. Asia Dialogue (published on-line)， https://wp.me/p9ZdkusZI， March 19， 2019.到本世紀(jì)初，精神疾病的患病率已經(jīng)從1970年代的3.2%攀升到17.5%。②Phillips， M. R.， Zhang， J.， Shi， Q.， Song， Z.， et al. Prevalence， Treatment， and Associated Disability of Mental Disorders in Four Provinces in China During 2001-05: An Epidemiological Survey. The Lancet， 2009， 373(9680): 2041-2053.中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查（CMHS）公布的最新全國(guó)性數(shù)據(jù)顯示，除癡呆以外，其他任何精神障礙的加權(quán)終生患病率為16.6%。③Huang， Y.， Wang， Y.， Wang， H.， Liu， Z.， et al. Prevalence of Mental Disorders in China: A Cross-sectional Epidemiological Study. The Lancet Psychiatry， 2019， 6(3): 211-224.除了總體患病率的增高之外，精神疾病的疾病譜也發(fā)生了變化，情感障礙、焦慮癥、物質(zhì)濫用和老年癡呆等常見(jiàn)精神障礙在過(guò)去幾十年內(nèi)顯著增加，這些精神疾病都與當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及老齡化密切相關(guān)。①Ran， M.S.， Weng， X.， Liu， Y.J.， Zhang， T.M.， et al. Severe Mental Disorders in Rural China: A Longitudinal Survey. The Lancet (abstract booklet of The Lancet-CAMS Health Summit 2017)， 2017， 390: S37.

當(dāng)前，我國(guó)約有1600萬(wàn)重性精神疾病患者，約占總?cè)丝诘?.23%。此外，還有很多隱性和輕度的精神疾病患者。據(jù)估計(jì)，我國(guó)現(xiàn)有各類精神疾病患者總數(shù)高達(dá)1.73億人，其中1.58億人從未接受過(guò)任何專業(yè)治療，許多重性精神疾病患者的救治救助、服務(wù)管理問(wèn)題尚未得到有效解決，精神疾病的致殘率較高，精神疾病給家庭和社會(huì)造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。②Wong， D. F. K.， & Li， J. C. M. Cultural Influence on Shanghai Chinese People’s Help-seeking for Mental Health Problems: Implications for Social Work Practice. British Journal of Social Work， 2012， 44(4): 868-885.在各類疾病負(fù)擔(dān)中，精神疾病的負(fù)擔(dān)目前占到了疾病總負(fù)擔(dān)約20%，排名首位。③冉茂盛：《我國(guó)精神衛(wèi)生社會(huì)工作亟待發(fā)展》，《中國(guó)社會(huì)工作》，2014（10）。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的推算，到2020年，精神疾病所致的疾病負(fù)擔(dān)將占到我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的1/4。④季衛(wèi)東、周國(guó)權(quán)、黃佩蓉等：《發(fā)展中國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系的思考》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》，2011（4）。隨著社會(huì)的發(fā)展，精神疾病將日益成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題和突出的社會(huì)問(wèn)題，對(duì)我國(guó)精神衛(wèi)生工作提出了巨大的挑戰(zhàn)。⑤Ran M.S.， Weng， X.， Liu， Y.J.， Zhang， T.M.， et al. Change of Treatment Status of Persons with Severe Mental Illness in a Rural China，1994-2015. British Journal of Psychiatry Open， 2019， 5 (e31): 1-7.

精神衛(wèi)生工作主要包括兩方面內(nèi)容，一是心理健康的促進(jìn)及預(yù)防和減少各類精神障礙的發(fā)生，二是對(duì)已有患者采取有效診斷、治療和康復(fù)。早期，我國(guó)的精神醫(yī)學(xué)主要受到傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式影響，對(duì)精神疾病患者的治療主要集中在精神病院，社區(qū)則負(fù)責(zé)各類預(yù)防工作。到20世紀(jì)80年代后期，隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的逐步推廣，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)逐步發(fā)展出疾病防治與社區(qū)康復(fù)相結(jié)合的模式。此后，城市和農(nóng)村的社區(qū)精神康復(fù)在我國(guó)逐步發(fā)展起來(lái)。作為精神醫(yī)學(xué)的重要分支，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)被譽(yù)為是繼人道主義對(duì)待精神疾病患者和抗精神病藥物治療之后精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的“第三里程碑”，在精神衛(wèi)生服務(wù)和康復(fù)中發(fā)揮著重要作用。⑥陳麗云、冉茂盛：《中國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的回歸與展望》，《香港鄰舍輔導(dǎo)會(huì)》，2000（10）。本文旨在討論中國(guó)社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題及發(fā)展建議。

二、建國(guó)后社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展歷史

新中國(guó)成立初期，全國(guó)精神科專業(yè)機(jī)構(gòu)和病床數(shù)量嚴(yán)重不足。在生物醫(yī)學(xué)模式的主導(dǎo)下，全國(guó)的精神衛(wèi)生工作重點(diǎn)是建立精神病院和發(fā)展醫(yī)院精神病學(xué)服務(wù)。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展是在1958年召開(kāi)全國(guó)第一次精神病防治工作會(huì)議之后開(kāi)始的。針對(duì)精神疾病患病率高、醫(yī)院設(shè)施嚴(yán)重不足的現(xiàn)實(shí)情況，該次會(huì)議制定了“積極防治、就地管理、重點(diǎn)收容、開(kāi)放治療”的基本工作方針，各地在專業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)建立了防治科（組），通過(guò)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生來(lái)開(kāi)展以精神病防治為主要內(nèi)容的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作，探索建立以重性精神疾病的防治為主要內(nèi)容的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系?！拔母铩睍r(shí)期，已見(jiàn)雛形的社區(qū)精神疾病防治管理體系受到波及，僅個(gè)別地區(qū)自發(fā)進(jìn)行著松散的社區(qū)精神疾病防治工作。70年代末至80年代，由民政、公安和衛(wèi)生三部門牽頭，精神疾病三級(jí)防治網(wǎng)得以建立，初級(jí)衛(wèi)生保健組織在精神衛(wèi)生防治體系中的作用得到進(jìn)一步發(fā)揮。①冉茂盛、張明園：《我國(guó)社會(huì)精神病學(xué)的發(fā)展及展望》，《中華精神科雜志》，1999（4）。

社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)重新受到重視是在80年代后期。得益于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的推廣和對(duì)精神疾病認(rèn)識(shí)的加深，部分城市街道和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開(kāi)始設(shè)立了精神科，開(kāi)展精神衛(wèi)生宣傳、教育和門診工作，這對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。與此同時(shí)，60—70年代在北美和歐洲興起了一場(chǎng)精神衛(wèi)生服務(wù)的“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)，提倡精神疾病患者重返社區(qū)，利用社區(qū)的人力、物力資源開(kāi)展慢性精神疾病患者的康復(fù)工作。受此影響，我國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)也從單純的疾病防治轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐闻c康復(fù)相結(jié)合的模式，對(duì)精神疾病患者的管理逐步由集中封閉式管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐓^(qū)為基礎(chǔ)開(kāi)展精神疾病康復(fù)。全國(guó)精神疾病防治與康復(fù)“八五”“九五”實(shí)施方案的頒布，有效推動(dòng)了各地方精神疾病社區(qū)防治網(wǎng)絡(luò)的建立和康復(fù)模式的探索及實(shí)施。

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)常出現(xiàn)在各類政策和法律文本中。2002年，《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002—2010）》提到建立“以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為骨干、社區(qū)為基礎(chǔ)、家庭為依托”的精神疾病管理體系，“推行有利于精神疾病患者參與社會(huì)生活的開(kāi)放式管理”，“動(dòng)員社區(qū)力量對(duì)精神病患者開(kāi)展職業(yè)技能訓(xùn)練，促進(jìn)其重返社會(huì)”。2004年，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》中提到，為有效應(yīng)對(duì)我國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型、競(jìng)爭(zhēng)壓力大、人口和家庭結(jié)構(gòu)變化造成的各類精神疾病問(wèn)題，精神衛(wèi)生工作需要“將防治工作重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到社區(qū)和基層”。在康復(fù)方面，應(yīng)“以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和精神疾病社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)為依托”。同時(shí)，將社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)的建立納入社會(huì)福利發(fā)展計(jì)劃當(dāng)中，由民政部負(fù)責(zé)落實(shí)。2008年《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008—2015）》再次重申了精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能分化，增強(qiáng)社區(qū)的康復(fù)功能，完善精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作銜接。隨后的《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》《中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2012—2015）》《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》和《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020）》都強(qiáng)調(diào)了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的重要性和落實(shí)方針。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)被納入國(guó)家發(fā)展計(jì)劃中，成為社會(huì)發(fā)展的重要組成部分。

三、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐內(nèi)容

在當(dāng)前的精神疾病三級(jí)防治網(wǎng)當(dāng)中，開(kāi)展精神衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)主要分為三類：（1）精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院、精神衛(wèi)生中心等；（2）綜合醫(yī)院的精神科；（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的精神衛(wèi)生科（或精防科）。這三類機(jī)構(gòu)的工作各有側(cè)重，協(xié)同發(fā)揮著疾病預(yù)防、疾病診斷、治療和康復(fù)的作用。在精神疾病的基層防治中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的精神衛(wèi)生科（或精防科）是服務(wù)提供的主體。在上級(jí)精神疾病專業(yè)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)下，社區(qū)的醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳普及、精神疾病病人的建檔建卡和診斷檢出，同時(shí)為轄區(qū)內(nèi)在冊(cè)的重性精神疾病患者申報(bào)配藥、送藥、進(jìn)行服藥督查、病情觀察并及時(shí)將無(wú)法處置的復(fù)發(fā)患者轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療等。②宋君偉、張文佳、劉陽(yáng)、李啟堂、劉國(guó)友：《免費(fèi)服藥對(duì)農(nóng)村社區(qū)重性精神疾病患者家庭負(fù)擔(dān)的作用》，《中國(guó)健康心理學(xué)雜志》，2014（11）。

除基礎(chǔ)的精神疾病防治外，社區(qū)承擔(dān)的另一項(xiàng)重要服務(wù)是精神疾病患者的康復(fù)。社區(qū)康復(fù)可大致分為機(jī)構(gòu)康復(fù)和家庭康復(fù)兩種。機(jī)構(gòu)康復(fù)是一種集醫(yī)療、康復(fù)和就業(yè)為一體的康復(fù)模式，由街道和社會(huì)福利組織建立的康復(fù)機(jī)構(gòu)實(shí)施。家庭康復(fù)則是由監(jiān)護(hù)人在家對(duì)患者實(shí)施監(jiān)管、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)前，社會(huì)對(duì)精神疾病及精神疾病患者仍普遍存在誤解和歧視，將精神疾病患者等同于“危險(xiǎn)”的人。在推廣社區(qū)康復(fù)時(shí)，民眾誤將對(duì)精神疾病患者的開(kāi)放式管理等同于“放虎歸山”，擔(dān)心開(kāi)放式管理的社區(qū)精神疾病患者會(huì)對(duì)社區(qū)的安全造成危害，許多正規(guī)的精神疾病康復(fù)服務(wù)中心承受著周圍居民的壓力，常被迫改成“會(huì)所”甚至關(guān)停。①李雪：《開(kāi)創(chuàng)三足鼎立新局面探索社區(qū)康復(fù)新途徑：民政精神衛(wèi)生福利機(jī)構(gòu)5年發(fā)展回顧》，《中國(guó)民政》，2017（19）。同時(shí)，雖然社區(qū)精神疾病防治和康復(fù)在政策文件中被反復(fù)提及和強(qiáng)調(diào)，國(guó)家《精神衛(wèi)生法》中也提到要發(fā)展托養(yǎng)服務(wù)，但是，實(shí)際政策表述卻過(guò)于籠統(tǒng)，無(wú)法有效為基層康復(fù)機(jī)構(gòu)的改建和擴(kuò)建爭(zhēng)取到有效的資金支持，機(jī)構(gòu)康復(fù)大大受限。②張永俐：《社區(qū)精神分裂癥患者實(shí)施居家康復(fù)措施1年的隨訪觀察》，《重慶醫(yī)學(xué)》，2011（17）。在這種情況下，以家庭為主的康復(fù)仍舊是當(dāng)前社區(qū)康復(fù)的主要模式。

在我國(guó)，90%以上的重性精神疾病患者與家屬生活在一起。③冉茂盛、張明園：《我國(guó)社會(huì)精神病學(xué)的發(fā)展及展望》，《中華精神科雜志》，1999（4）。面對(duì)有精神障礙的患者，許多家屬缺乏足夠的精神疾病知識(shí)、對(duì)精神疾病的理解以及照管技能，可能會(huì)對(duì)患者表現(xiàn)出批評(píng)、指責(zé)、敵視等負(fù)面反饋，進(jìn)一步影響患者的治療，從而加重患者的病情。研究顯示，處于高情感表達(dá)（HEE）家庭環(huán)境中的精神疾病患者，服藥依從性更低，精神疾病的復(fù)發(fā)率更高，社會(huì)功能恢復(fù)也更差。④蔡丹華：《患者家屬健康教育對(duì)社區(qū)精神分裂癥管理效果的影響》，《上海醫(yī)藥》，2018（6）。不良的應(yīng)對(duì)方法還可能增加家屬自身的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致與精神疾病患者長(zhǎng)期居住的家人也出現(xiàn)不同程度的心理疾病。⑤Das， J.， Do Q-T.， Friedman， J.， Mckenzie， D.， Scott， K. Mental Health and Poverty in Developing Countries: Revisiting the Relationship.Social Science & Medicine， 2007， 65(3): 467-480.所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除了履行精神疾病的防治和部分機(jī)構(gòu)康復(fù)職能外，還要針對(duì)患者家屬開(kāi)展各種延伸服務(wù)，幫助其更好地發(fā)揮“家庭為依托”的社區(qū)康復(fù)功能。社區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)人員負(fù)責(zé)向患者家屬普及精神疾病相關(guān)的知識(shí)，幫助家屬理解精神疾病患者服藥、復(fù)診等措施的重要性，通過(guò)家庭監(jiān)管來(lái)提高患者出院后的服藥依從性。此外，許多社區(qū)還開(kāi)展了針對(duì)家屬的健康教育，讓家屬能夠以更正面的視角來(lái)看待精神疾病患者，擺脫精神疾病病恥感的不良影響，降低人際敏感，從而遠(yuǎn)離抑郁、焦慮等常見(jiàn)心理問(wèn)題。研究表明，在經(jīng)過(guò)持續(xù)性、系統(tǒng)化、個(gè)體化的健康教育之后，家屬對(duì)患者的態(tài)度有明顯好轉(zhuǎn)，患者的康復(fù)效果更好。⑥李紅麗：《護(hù)理健康教育對(duì)精神分裂癥患者家屬疾病知識(shí)水平及心理狀況影響的研究》，《中國(guó)誤診學(xué)雜志》，2011（30）。同時(shí)，家屬的心理狀態(tài)和適應(yīng)能力也更好。⑦冉茂盛、向孟澤、黃明生等：《農(nóng)村社區(qū)精神分裂癥患者家庭干預(yù)的對(duì)照研究》，《中華精神科雜志》，2001（2）。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)以家庭為基礎(chǔ)開(kāi)展康復(fù)，能更好地發(fā)揮家庭的優(yōu)勢(shì)，有利于患者盡早回歸家庭和社會(huì)。

四、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)面臨的主要問(wèn)題

當(dāng)前，我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但仍面臨一系列問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下方面：

其一，醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)服務(wù)發(fā)展的不平衡。目前，精神疾病的負(fù)擔(dān)占到疾病總負(fù)擔(dān)的近1/5，隨著社會(huì)發(fā)展，精神和心理疾病仍有逐年增加的趨勢(shì)。盡管如此，我國(guó)的精神衛(wèi)生服務(wù)一直處于衛(wèi)生服務(wù)體系的邊緣，還不是優(yōu)先發(fā)展的方向。雖然國(guó)家衛(wèi)生總投入在逐年上升，但對(duì)精神衛(wèi)生領(lǐng)域的撥款僅約占衛(wèi)生總投入的2.3%，所獲資源極其有限。同時(shí)，盡管我國(guó)90%以上的精神疾病患者都在家庭中照管和康復(fù)，原本就有限的精神衛(wèi)生投入?yún)s被重點(diǎn)放到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如精神病院），導(dǎo)致我國(guó)精神衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)了“需求增加，資源不足卻又過(guò)?！边@一矛盾現(xiàn)象。①李玲：《社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系未成熟》，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，2012（8）。一方面，精神疾病患者的數(shù)量龐大，對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加，而我國(guó)在精神病?？漆t(yī)師、護(hù)士和病床數(shù)量上都存在嚴(yán)重不足，甚至低于部分發(fā)展中國(guó)家。另一方面，許多精神?？漆t(yī)院的資源利用率嚴(yán)重不足，床位使用率僅維持在75%左右。②黃悅勤：《我國(guó)精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》，2011（9）。相對(duì)于居民的精神衛(wèi)生服務(wù)需求，精神衛(wèi)生服務(wù)是屬于“資源短缺”的。但是，居民的支付能力卻不足以長(zhǎng)期購(gòu)買這類“緊缺”的服務(wù)。資源、服務(wù)提供和需求三者的不匹配，直接后果便是“社會(huì)化、綜合性、開(kāi)放式”的社區(qū)精神疾病防治和康復(fù)模式在我國(guó)覆蓋率嚴(yán)重不足，直接影響了精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性。③黃悅勤：《我國(guó)精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》，2011（9）。

其二，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的制度和規(guī)范有待進(jìn)一步強(qiáng)化。雖然我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)了精神衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的法律法規(guī)，針對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的條目卻多是方向性的陳述，許多實(shí)踐中涉及的具體問(wèn)題并未得到清晰界定和規(guī)范。比如，在“以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為骨干、社區(qū)為基礎(chǔ)、家庭為依托”的疾病管理和康復(fù)體系中，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)部門和精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的職能及工作內(nèi)容界定并不清晰，導(dǎo)致不同層級(jí)的精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的工作銜接度較差。同時(shí)，民政和殘聯(lián)等部門管轄的社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部門管轄的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在資源配置和服務(wù)上存在交叉，各部門對(duì)所轄單位的定位和職能界定也比較模糊。此外，目前的精神衛(wèi)生服務(wù)制度也沒(méi)有清晰界定社區(qū)該如何發(fā)揮其基礎(chǔ)性的服務(wù)作用。雖然三級(jí)防治網(wǎng)模式已在許多地方推廣實(shí)施，各地方也都在探索社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式，但是這類探索長(zhǎng)期停留在“試點(diǎn)”階段，缺乏穩(wěn)定的、本土化的社區(qū)服務(wù)模式。當(dāng)中一個(gè)重要原因是沒(méi)有清晰的政策和規(guī)范的支持，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)所能獲得的資源主要取決于領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，財(cái)政投入普遍不足而且可持續(xù)性差。④李玲：《社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系未成熟》，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，2012（8）。

其三，缺乏綜合完善的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，專業(yè)人員隊(duì)伍包括了精神科醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、精神衛(wèi)生社會(huì)工作者、職業(yè)治療師等。受生物精神醫(yī)學(xué)模式的影響，傳統(tǒng)上我國(guó)的精神衛(wèi)生服務(wù)人員主要包括精神科醫(yī)生、護(hù)士和少量的心理治療師。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”模式的轉(zhuǎn)變及精神醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，目前精神科醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師的數(shù)量有了一定的增加，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，這些專業(yè)人員的數(shù)量在人口中的比例仍然較低。同時(shí)，在我國(guó)目前的專業(yè)隊(duì)伍中，精神衛(wèi)生社會(huì)工作者的數(shù)量非常稀少，絕大多數(shù)地區(qū)基本缺乏。世界衛(wèi)生組織（WHO）的資料顯示，高、中高、中低收入國(guó)家平均每萬(wàn)人擁有的精神衛(wèi)生社會(huì)工作者分別為15.7、1.5、0.3人。在這方面，我國(guó)甚至低于中低收入國(guó)家的平均水平。⑤冉茂盛：《我國(guó)精神衛(wèi)生社會(huì)工作亟待發(fā)展》，《中國(guó)社會(huì)工作》，2014（10）。鑒于社區(qū)康復(fù)中存在一系列機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)與家庭的銜接工作及社會(huì)工作者的重要作用，未來(lái)需要大力培養(yǎng)和引入社會(huì)工作者這樣的綜合性專業(yè)人員。既可以在疾病預(yù)防、治療和康復(fù)中發(fā)揮作用，也能從法律、政策等方面幫助患者和家屬爭(zhēng)取利益，促進(jìn)患者的康復(fù)。

其四，家屬在患者治療和康復(fù)中的負(fù)擔(dān)過(guò)重。中國(guó)文化強(qiáng)調(diào)“孝”，十分注重家庭在疾病治療和照管中的作用。我國(guó)90%以上的精神疾病患者與家人一起生活在社區(qū)中，并由家屬照管。社區(qū)康復(fù)原指利用社區(qū)當(dāng)中的人力、物力等資源對(duì)精神疾病患者提供康復(fù)支持。在中國(guó)社會(huì)，社區(qū)康復(fù)在極大程度上等同于家庭康復(fù)，這給家庭造成了極大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。①李東蘭：《我國(guó)重性精神疾病社區(qū)干預(yù)的研究進(jìn)展》，《實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)》，2011（12）。除了傳統(tǒng)觀念中過(guò)度強(qiáng)調(diào)家庭對(duì)患者的照管責(zé)任外，社區(qū)內(nèi)機(jī)構(gòu)康復(fù)的不完善和社區(qū)專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍發(fā)展滯后也是重要原因。正是由于醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)服務(wù)發(fā)展的不平衡、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)制度和規(guī)范的不完善，導(dǎo)致社區(qū)康復(fù)能獲得的支持極其有限，機(jī)構(gòu)康復(fù)難以廣泛拓展，社區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)隊(duì)伍（如心理工作者、精神衛(wèi)生社會(huì)工作者等）也無(wú)法迅速成長(zhǎng)起來(lái)。在這種情況下，“家庭為依托”的康復(fù)實(shí)際變成了家庭兜底。越是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后的地區(qū)，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)越少，專業(yè)服務(wù)人員也越缺乏。相應(yīng)地，家庭的照顧責(zé)任和負(fù)擔(dān)就越重，導(dǎo)致更多的精神疾病患者家庭因病致貧和因殘致貧。研究顯示，隨著社會(huì)及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，許多地區(qū)的家庭結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化，家庭規(guī)模變小可能導(dǎo)致許多精神疾病患者無(wú)法獲得兜底的家庭照管，甚至成為無(wú)家可歸者。②MS Ran. Social Development and Mental Health Services in Contemporary China. Asia Dialogue (published on-line)，https://wp.me/p9Zdku-sZI， March 19， 2019.良好的家庭照管對(duì)精神疾病的治療和良好的預(yù)后十分重要，如何為這些家庭減負(fù)和提供必要的支持是社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的重大挑戰(zhàn)。③Ran， M.S.， Chui， C.H.K.， Wong， I.Y.L.， Mao， W.J.， et al. Family Caregivers and Outcome of People with Schizophrenia in Rural China:14-year Follow-up Study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology， 2016(51): 513-520.

其五，嚴(yán)重的疾病歧視和病恥感問(wèn)題。在我國(guó)，有超過(guò)90%的精神疾病患者未接受過(guò)任何專業(yè)治療。④Wong， D. F. K.， & Li， J. C. M. Cultural Influence on Shanghai Chinese People’s Help-seeking for Mental Health Problems: Implications for Social Work Practice. British Journal of Social Work， 2012， 44(4): 868-885.除了精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性差、對(duì)精神疾病的認(rèn)知落后之外，社會(huì)對(duì)精神疾病的歧視和嚴(yán)重的病恥感也是影響患者求醫(yī)行為以及后續(xù)治療和康復(fù)的重要原因。⑤陳玉明、莊曉偉：《精神疾病患者病恥感產(chǎn)生原因及干預(yù)措施》，《慢性病學(xué)雜志》，2016（4）。當(dāng)前，社會(huì)公眾普遍缺乏精神衛(wèi)生知識(shí)，媒體對(duì)負(fù)面事件的報(bào)道中經(jīng)常給未經(jīng)診斷且行為失常的人貼上“精神病人”的標(biāo)簽，將精神疾病與暴力、不穩(wěn)定、危險(xiǎn)聯(lián)系起來(lái)，強(qiáng)化了大眾對(duì)于精神疾病的偏見(jiàn)和歧視。⑥Ran, M.S., Zhang, T.M., Wong, I.Y.L., Yang, X. et al. Internalized Stigma in People with Severe Mental Illness in Rural China. International Journal of Social Psychiatry, 2018, 64(1): 9-16.精神疾病患者將負(fù)性的刻板印象內(nèi)化后，形成了強(qiáng)烈的病恥感，感覺(jué)得了精神疾病便是低人一等，甚至認(rèn)為自己不配活在這個(gè)世界上?；颊叩牟u感會(huì)降低其自尊，導(dǎo)致其減少社會(huì)接觸，從而影響到患者對(duì)健康服務(wù)的利用、治療的依從性以及社會(huì)適應(yīng)功能。⑦Zhang， T.M.， Wong， I,Y.L.， Yu， Y.H.， Ni，S.G.， et al. An Integrative Model of Internalized Stigma and Recovery-related Outcomes among People Diagnosed with Schizophrenia in Rural China. Social psychiatry and psychiatric epidemiology， 2018， 3(1): 1-8.此外，病恥感還會(huì)影響到家庭，精神疾病會(huì)讓家屬覺(jué)得“面子”受損，這種連帶病恥感和主觀悲傷反過(guò)來(lái)又影響家庭關(guān)系和家屬對(duì)患者的態(tài)度，進(jìn)而影響到患者的治療、照管和疾病預(yù)后。⑧Bos， A. E.， Pryor， J. B.， Reeder， G. D.， Stutterheim， S. E. Stigma: Advances in Theory and Research. Basic and applied social psychology， 2013， 35(1): 1-9.

其六，精神衛(wèi)生服務(wù)的城鄉(xiāng)和地域差異巨大。我國(guó)80%以上的精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及資源集中在城市地區(qū)，特別是經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的大城市區(qū)域。廣大農(nóng)村及少數(shù)民族地區(qū)的精神衛(wèi)生資源及社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)嚴(yán)重不足或缺乏。⑨MS Ran. Social Development and Mental Health Services in Contemporary China. Asia Dialogue (published on-line)，https://wp.me/p9Zdku-sZI， March 19， 2019.盡管近年來(lái)國(guó)家在大力推動(dòng)城鎮(zhèn)化建設(shè)，仍然有45%以上的人生活在廣大的農(nóng)村及少數(shù)民族地區(qū)，此外還有2億多從農(nóng)村到城市打工的外來(lái)務(wù)工人員。如何為農(nóng)村、少數(shù)民族地區(qū)及暫住在城市中的外來(lái)務(wù)工人員提供基本的精神衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)上，精神疾病患者到醫(yī)院求醫(yī)、診治等，醫(yī)院均能收取相關(guān)服務(wù)費(fèi)用，而精神衛(wèi)生專業(yè)人員到社區(qū)開(kāi)展相關(guān)服務(wù)則較難收費(fèi)，尤其是在偏遠(yuǎn)農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。由于專業(yè)服務(wù)人員開(kāi)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)會(huì)影響到精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入和效益，精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多不愿派專業(yè)人員到社區(qū)開(kāi)展相關(guān)服務(wù)。要推動(dòng)醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的平衡發(fā)展，還必須要解決社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)和專業(yè)服務(wù)人員經(jīng)濟(jì)效益脫節(jié)的問(wèn)題。

五、發(fā)展中國(guó)特色的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)

根據(jù)我國(guó)的具體實(shí)際，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)發(fā)展需注意以下方面：

在頂層制度設(shè)計(jì)上，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生政策及規(guī)范的建設(shè)，將其整合到公共衛(wèi)生系統(tǒng)中。傳統(tǒng)上，由于對(duì)軀體疾病和精神疾病的認(rèn)識(shí)存在差異，導(dǎo)致衛(wèi)生主管部門對(duì)待精神疾病和其他軀體疾病的態(tài)度截然不同，更加注重發(fā)展軀體疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)，缺少對(duì)精神疾病的關(guān)注，在推動(dòng)精神衛(wèi)生服務(wù)時(shí)也過(guò)于謹(jǐn)慎。①Tomlinson， M.， Lund， C. Why does Mental Health Not Get the Attention It Deserves? An Application of the Shiffman and Smith Framework. PLoS medicine， 2012， 9(2): e1001178.盡管精神疾病的負(fù)擔(dān)已占到疾病總負(fù)擔(dān)的首位，精神衛(wèi)生服務(wù)所獲得的資源卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及軀體疾病。精神衛(wèi)生服務(wù)屬于公共衛(wèi)生服務(wù)的范疇，未來(lái)促進(jìn)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展面臨的第一道門檻是將其橫向整合到公共衛(wèi)生領(lǐng)域當(dāng)中，提升各級(jí)政府官員、衛(wèi)生專業(yè)人員及普通大眾對(duì)精神疾病及精神衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到“沒(méi)有精神健康，就沒(méi)有健康”的道理。精神健康和軀體健康并非完全割裂的兩個(gè)領(lǐng)域，許多軀體健康問(wèn)題會(huì)增加患精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而精神疾病也可能增加許多慢性軀體疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，比如心腦血管疾病等。②Prince， M.， Patel， V.， Saxena， S.， Maj， M.， et al. No Health without Mental Health. The Lancet， 2007， 370(9590): 859-877.未來(lái)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需注重已有的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，如已建立的社區(qū)三級(jí)防治網(wǎng)（城市的市、區(qū)、街道，農(nóng)村的縣、鄉(xiāng)/鎮(zhèn)、村/組）。在制度設(shè)計(jì)上推動(dòng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)與初級(jí)衛(wèi)生保健相結(jié)合，社區(qū)重性精神疾病的防治與康復(fù)相結(jié)合，將能更好地實(shí)現(xiàn)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的制度化、規(guī)范化發(fā)展，同時(shí)發(fā)揮基層社區(qū)在疾病防治和康復(fù)中的作用。③Raviola， G.， Becker， A. E.， Farmer， P. A Global Scope for Global Health—Including Mental Health. The Lancet， 2011， 378(9803):1613-1615.

在管理體系上，應(yīng)打破各部門間的利益壁壘，整合國(guó)家各部委（如衛(wèi)健委、民政部、公安部、中殘聯(lián)等）的資源，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化，平衡發(fā)展醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。④Raviola， G.， Becker， A. E.， Farmer， P. A Global Scope for Global Health—Including Mental Health. The Lancet， 2011， 378(9803):1613-1615.當(dāng)前，我國(guó)許多地區(qū)，特別是大城市，仍然在發(fā)展和建立大型甚至是超大（床位超1000張）的精神病醫(yī)院。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是未來(lái)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主流方向，這點(diǎn)已經(jīng)有國(guó)際共識(shí)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家早在許多年前就已經(jīng)關(guān)閉了很多大型精神病醫(yī)院，并注重發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)。未來(lái)，根據(jù)中國(guó)的具體情況，需要慎重新建和發(fā)展大型的精神病醫(yī)院，特別是在衛(wèi)生資源相對(duì)密集的城市地區(qū)。應(yīng)將有限的衛(wèi)生資源加大投入到發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和提升社區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍方面，使社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)能平衡發(fā)展，改變當(dāng)前醫(yī)療資源“不足卻又過(guò)?！钡拿芫置?。⑤李玲：《社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系未成熟》，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，2012（8）。

在服務(wù)人員配置上，傳統(tǒng)上單純以精神科醫(yī)生和護(hù)士為主的精神衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍已經(jīng)不能適應(yīng)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要，迫切需要建立由精神科醫(yī)生、護(hù)士、精神衛(wèi)生社會(huì)工作者、心理治療師、職業(yè)康復(fù)師等組成的多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)。在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，特別需要進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生社會(huì)工作者隊(duì)伍的建設(shè)。作為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者，精神衛(wèi)生社會(huì)工作者既可以為公眾、精神疾病患者和家屬提供精神疾病預(yù)防、心理評(píng)估和康復(fù)支持，也能夠在法律、機(jī)構(gòu)安置等方面協(xié)助患者和家屬爭(zhēng)取到更多的權(quán)利和福利，從而更好地促進(jìn)精神疾病社區(qū)康復(fù)的發(fā)展。發(fā)展精神衛(wèi)生社會(huì)工作者隊(duì)伍，不僅是實(shí)現(xiàn)從生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的必要環(huán)節(jié)，也是深化衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建中國(guó)特色“健康中國(guó)”的需要。未來(lái)應(yīng)注重相關(guān)制度和規(guī)范的建立，加強(qiáng)學(xué)科研究，以期推動(dòng)精神衛(wèi)生社會(huì)工作者能夠被社會(huì)廣泛接納。同時(shí)，在擴(kuò)充人力資源方面，未來(lái)還需要推動(dòng)非專業(yè)組織（如NGO，同伴支持小組、志愿服務(wù)組織等）成員在社區(qū)服務(wù)中發(fā)揮更大效用，推動(dòng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)不斷深入發(fā)展。

公眾對(duì)精神疾病和患者的歧視，以及患者與家屬的病恥感是影響精神疾病預(yù)防、治療和康復(fù)的重要障礙。對(duì)精神疾病嚴(yán)重的社會(huì)歧視和病恥感可導(dǎo)致患者及其家屬遭受社會(huì)隔離，進(jìn)而造成其在教育、就業(yè)、婚姻等諸多方面的困難，負(fù)性影響到患者疾病的治療和康復(fù)，加重精神殘疾的程度。①Patel， V.， Araya， R.， Chatterjee， S.， Chisholm， D.， et al. Treatment and Prevention of Mental Disorders in Low-income and Middleincome Countries. The Lancet， 2007， 370(9591): 991-1005.研究證實(shí)，病恥感與患者的治療和康復(fù)水平、殘疾程度乃至經(jīng)濟(jì)上的貧困都具有高度相關(guān)性。②Trani， J. F.， Bakhshi， P.， Kuhlberg， J.， Narayanan， S. S.， et al. Mental Illness， Poverty and Stigma in India: A Case-control Study. BMJ open， 2015， 5(2): e006355.因此，減少對(duì)精神疾病的歧視和病恥感也是社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中需要重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域。雖然精神疾病的病恥感是一個(gè)世界性的問(wèn)題，但在集體主義和“面子”觀念較重的國(guó)家（如中國(guó)），患者和家屬的病恥感體驗(yàn)可能更重。③Papadopoulos， C.， Foster， J.， Caldwell， K. ‘Individualism-collectivism’ as an Explanatory Device for Mental Illness Stigma. Community mental health journal， 2013， 49(3): 270-280.為此，應(yīng)持續(xù)在全國(guó)范圍內(nèi)推動(dòng)減少精神疾病歧視和病恥感的干預(yù)項(xiàng)目，開(kāi)展相關(guān)的循證研究。當(dāng)前普遍認(rèn)同的減少精神疾病病恥感的三個(gè)主要途徑是加強(qiáng)公眾教育、增加同患者的接觸、以及綜合保障患者的權(quán)益。④孫麗娟、張國(guó)富、鄭紅麗等：《精神病患者家屬病恥感的調(diào)查及相關(guān)因素分析》，《中國(guó)健康心理學(xué)雜志》，2011（8）。單純的精神疾病知識(shí)教育雖然有一定效果，但研究顯示最有效的是增加與精神疾病患者的接觸，特別是正性接觸。⑤Ran， M.S.， Zhang， T.M.， Wong， I.Y.L.， Yang， X.， et al. Internalized Stigma in People with Severe Mental Illness in Rural China.International Journal of Social Psychiatry， 2018， 64(1): 9-16.國(guó)外有許多減少病恥感的干預(yù)活動(dòng)可以借鑒，比如英國(guó)的“動(dòng)起來(lái)（get moving）”，德國(guó)的“打開(kāi)門（open the doors）”等。在參考別國(guó)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)結(jié)合我國(guó)的具體實(shí)際，開(kāi)展適合中國(guó)文化特色的、針對(duì)性的減少精神疾病歧視和病恥感的干預(yù)活動(dòng)。

在注重家庭照管和康復(fù)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家庭及家屬、照管者的支持。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是專業(yè)的衛(wèi)生服務(wù)，需要精神衛(wèi)生專業(yè)人員和非專業(yè)人員的積極配合、共同努力。結(jié)合我國(guó)的具體實(shí)際，應(yīng)提倡衛(wèi)生專業(yè)人員（如精神科醫(yī)生、護(hù)士、精神衛(wèi)生社會(huì)工作者、心理治療師、職業(yè)康復(fù)師等）和非專業(yè)人員（如志愿組織和人員、家屬等）的共同參與。同時(shí)，由于許多患者家屬缺乏精神疾病和患者照管方面的知識(shí)，照管負(fù)擔(dān)嚴(yán)重；因此，應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)人員對(duì)家庭中的重要照管者的支持和干預(yù)，以便提高其照管質(zhì)量，促進(jìn)患者的治療和預(yù)后。這在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)尤為重要。①Ran， M.S.， Chan， C.L.W.， Ng， S.M.， Guo， L.T.， Xiang， M.Z. The Effectiveness of Psychoeducational Family Intervention for Patients with Schizophrenia in a 14-year Follow-up Study in a Chinese Rural Area. Psychological Medicine， 2015， 45(10): 2197-2204； Ran， M.S.， Chui， C.H.K.，Wong， I.Y.L.， Mao， W.J.， et al. Family Caregivers and Outcome of People with Schizophrenia in Rural China: 14-year Follow-up Study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology， 2016， 51(1): 513-520.

除了針對(duì)性地解決社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展遇到的瓶頸之外，還必須結(jié)合我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的具體情況，不斷探索社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的新內(nèi)容、新模式，推動(dòng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)理論和實(shí)踐的深入發(fā)展。冉茂盛等提出的“精神疾病的社會(huì)發(fā)展理論”認(rèn)為，精神衛(wèi)生服務(wù)（包括社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)）會(huì)受到我國(guó)社會(huì)發(fā)展不同階段的具體情況（如經(jīng)濟(jì)發(fā)展、城市化、移民等）的影響。②Ran M.S.， Weng， X.， Liu， Y.J.， Zhang， T.M.， et al. Change of Treatment Status of Persons with Severe Mental Illness in a Rural China，1994-2015. British Journal of Psychiatry Open， 2019， 5 (e31): 1-7.因此，精神衛(wèi)生服務(wù)的模式和實(shí)踐需要考慮我國(guó)社會(huì)不同發(fā)展階段的具體情況，不斷做出調(diào)整。針對(duì)發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，需要不斷探索新的解決方案，提升人們的精神健康，使精神健康和軀體健康均成為人們追求的目標(biāo)。③Petersen， I. At the Heart of Development: An Introduction to Mental Health Promotion and the Prevention of Mental Disorders in Scarceresource Contexts. Promoting Mental Health in Scarce-resource Contexts. Emerging Evidence and Practice. Ed. Inge Petersen， Arvin Bhana， Alan J Flisher， Leslie Swartz and Linda Richter. HSRC Press， Cape Town， 2010， 2(1): 3-4.針對(duì)我國(guó)各區(qū)域間存在的經(jīng)濟(jì)和文化差異，未來(lái)發(fā)展本土化的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)時(shí)需要考慮到各地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的具體情況和不同的文化特點(diǎn)，平衡發(fā)展城市和農(nóng)村的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的資源投入。同時(shí)，注重少數(shù)民族地區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，改善少數(shù)民族地區(qū)缺醫(yī)少藥的局面。

社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)與精神疾病的精準(zhǔn)扶貧相結(jié)合。需要不斷探索精神疾病精準(zhǔn)扶貧的模式，打破精神疾病和貧困二者之間的惡性循環(huán)。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，精神疾病患者家庭的收入也在不斷增加。但是，這些家庭的年均收入與普通家庭的年均收入差距在逐年擴(kuò)大，相對(duì)貧困問(wèn)題變得越來(lái)越嚴(yán)重。經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中不斷拉大的貧富差距會(huì)對(duì)精神疾病產(chǎn)生許多負(fù)性影響。比如，貧困或相對(duì)貧困會(huì)增加人群患精神疾病（如抑郁癥、焦慮癥和物質(zhì)濫用等）的風(fēng)險(xiǎn)；④Lund， C.， De Silva， M.， Plagerson， S.， Cooper， S.， et al. Poverty and Mental Disorders: Breaking the Cycle in Low-Income and Middle-income Countries. The Lancet， 2011， 378(9801): 1502-1514； Lund， C.， Breen， A.， Flisher， A. J.， Kakuma， R.， et al. Mental Health and Poverty: A Systematic Review of the Research in Low-and middle-income Countries. The South African journal of psychiatry， 2008， 14(3): 104-109.貧困會(huì)負(fù)性影響患者的求醫(yī)行為、治療和康復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致較差的精神疾病預(yù)后；⑤MS Ran. Social Development and Mental Health Services in Contemporary China. Asia Dialogue (published on-line)，https://wp.me/p9Zdku-sZI， March 19， 2019； Ran， M.S.， Yu， Y.H.， Peng， M.M.， Liu， Y.J.， et al. Poverty and Outcomes of People with Severe Mental Disorders in Rural China: A 21-year Survey. The Lancet (abstract booklet of The Lancet-CAMS Health Summit 2018)， 2018， 392: S7.受貧困和精神疾病的雙重困擾，患者的教育和就業(yè)等機(jī)會(huì)將受到影響，從而在競(jìng)爭(zhēng)激烈的社會(huì)環(huán)境中變得更加貧困。⑥Lund， C.， Silva， M.D.， Plagerson， S. Cooper， S.Poverty and Mental Disorders: Breaking the Cycle in Low-income and Middle-income countries. The Lancet， 2011， 378(9801): 1502-1514.同時(shí)，精神疾病影響到的不僅是患者本人，還常常會(huì)影響到其家庭成員的發(fā)展，導(dǎo)致貧困的代際延續(xù)。⑦Patel， V.， Araya， R.， Chatterjee， S.， Chisholm， D.， et al. Treatment and Prevention of Mental Disorders in Low-income and Middleincome Countries. The Lancet， 2007， 370(9591): 991-1005.要打破精神疾病和貧困之間的惡性循環(huán)，一方面需要重視貧富差距和社會(huì)資源再分配問(wèn)題，加大對(duì)各類社會(huì)弱勢(shì)群體的扶貧投入，降低精神疾病在弱勢(shì)群體中的患病率。另一方面，對(duì)已有精神疾病的患者及其家庭，除了重視精神疾病的治療和康復(fù)外，還應(yīng)整合其他扶貧措施（如產(chǎn)業(yè)扶貧、就業(yè)培訓(xùn)和支持等），開(kāi)展有針對(duì)性的扶貧干預(yù)，幫助患者和家庭獲得必要的生計(jì)，促進(jìn)患者和家庭的復(fù)元，擺脫“因病致貧和因殘致貧”的局面，提高生活質(zhì)量。

總之，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展既要借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，也需要結(jié)合我國(guó)的具體實(shí)際，探索與我國(guó)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的服務(wù)模式。在探索中國(guó)本土化的服務(wù)模式時(shí)，需要強(qiáng)調(diào)精神疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合，醫(yī)院服務(wù)和社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的平衡發(fā)展，精神疾病康復(fù)與精準(zhǔn)扶貧及其他社會(huì)干預(yù)項(xiàng)目的融合等。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)也需要與公共衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展相結(jié)合，從個(gè)人、家庭、社會(huì)和環(huán)境層面進(jìn)行系統(tǒng)化的探究，更好地發(fā)揮社區(qū)在精神疾病防治和復(fù)元中的作用，從而更有效推動(dòng)“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。①Eaton， J.， McCay， L.， Semrau， M.， Chatterjee， S.， et al. Scale up of Services for Mental Health in Low-income and Middle-income Countries. The Lancet， 2011， 378(9802): 1592-1603； MS Ran. Social Development and Mental Health Services in Contemporary China. Asia Dialogue (published on-line)，https://wp.me/p9Zdku-sZI， March 19， 2019.