張 采 綜述，朱正明 審校

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，南昌 330000)

在我國，胃癌每年新發(fā)病例約40萬例，是癌癥死亡的第3大原因[1]。自1881年Billoth實施第一例胃癌手術(shù)以來，外科手術(shù)切除一直是胃癌治療的基本方法和主要手段。有文獻(xiàn)報道[2]，胃癌手術(shù)切除率為40%～70%，行根治性切除術(shù)后的5年生存率早期胃癌約為90%，進(jìn)展期胃癌僅為40%左右。許多胃癌患者進(jìn)行了不必要的剖腹探查術(shù)，而剖腹探查可能會導(dǎo)致感染、出血等并發(fā)癥，從而增加了病死率。因此，有必要提高胃癌術(shù)前診斷及臨床分期的準(zhǔn)確率，以利于選擇更佳的治療方案和更準(zhǔn)確地評估預(yù)后；選用更優(yōu)越的手術(shù)方式以提高患者的生存率和改善生活質(zhì)量。腹腔鏡作為一項微創(chuàng)技術(shù)，通過它可在直視下采取活組織檢查，進(jìn)行手術(shù)治療及電凝止血，可彌補傳統(tǒng)檢查手段及治療方法的不足[3]。將其應(yīng)用于胃癌的診治中勢必將取得更為優(yōu)越的效果。

1 腹腔鏡在胃癌術(shù)前探查中的應(yīng)用

在20世紀(jì)中葉，腹腔鏡主要用于腹部疾病的檢查診斷。但隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，大多數(shù)疾病通過內(nèi)窺鏡、超聲、CT、磁共振等無創(chuàng)檢查即可確診，腹腔鏡的檢查作用被取代。然而，長期的臨床實踐使人們認(rèn)識到腹腔鏡對某些疾病的診斷價值是其他檢查方法無法替代的，尤其是在胃癌術(shù)前探查中具有重要意義。國外學(xué)者STELL等[4]曾對103例胃癌患者進(jìn)行腹腔鏡、超聲、CT術(shù)前分期的對比研究，三者在判斷肝轉(zhuǎn)移上的準(zhǔn)確率分別為99%、76%、79%，在判斷腹膜轉(zhuǎn)移上的準(zhǔn)確率分別為94%、84%、81%，腹腔鏡胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率明顯高于影像學(xué)。在診斷胃癌腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移方面，MIRZA等[5]報道腹腔鏡、CT、PET的靈敏度分別為83%、73%、65%，特異度分別為92%、79%、89%，認(rèn)為診斷性腹腔鏡可以發(fā)現(xiàn)被影像學(xué)檢查遺漏的腹腔轉(zhuǎn)移。

在國內(nèi)，宮向前等[6]學(xué)者曾對28例病情進(jìn)展較快、惡性程度高的胃癌患者行腹腔鏡探查。其中12例經(jīng)腹腔鏡檢查后行開腹切除術(shù)，11例術(shù)后病理與腹腔鏡探查結(jié)果一致，顯示了腹腔鏡對胃癌診斷的高準(zhǔn)確率；16例胃癌晚期患者經(jīng)腹腔鏡檢查后發(fā)現(xiàn)10例存在廣泛腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，6例存在癌性腹水，有效避免了開腹手術(shù)。針對腹腔鏡在胃癌術(shù)前分期中的作用，有文獻(xiàn)報道[7]，胃癌術(shù)前T分期和腹腔鏡分期與術(shù)后病理檢查結(jié)果的符合率相比(64.52%vs. 87.10%，χ2=4.31,P<0.05)，腹腔鏡分期優(yōu)于術(shù)前分期。在判斷胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面，腹腔鏡檢查的正確率為93.55%，靈敏度為83.33%，特異度為100.00%。研究認(rèn)為腹腔鏡檢查在診斷胃癌M分期方面具有比影像學(xué)檢查更高的準(zhǔn)確率[8]。李豪杰等[9]對1 067例行診斷性腹腔鏡手術(shù)胃癌患者的回顧性分析顯示，腹腔鏡對評估胃癌是否侵犯鄰近臟器和是否存在腹腔內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率分別為98.3%和98.1%，其中99例患者經(jīng)腹腔鏡檢查后改變了治療方案。

腹腔鏡檢查對僅涉及是否侵犯鄰近臟器的胃癌T分期具有更高的準(zhǔn)確性，對評估胃癌腹腔內(nèi)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有特殊價值。術(shù)者為精準(zhǔn)制定胃癌治療策略可選擇性地對胃癌患者行腹腔鏡術(shù)前檢查。

2 腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)

早期胃癌是指僅浸潤到胃黏膜層及黏膜下層的胃癌，手術(shù)治療是其最為重要的治療措施[10]。自1994年日本學(xué)者KITANO等[11]首次報道腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)后，腹腔鏡在早期胃癌治療中得到了良好發(fā)展，并取得國內(nèi)外專家共識。韓國學(xué)者KIM等[12]報道，行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)和行開腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的早期胃癌患者5年總生存率(97.6%vs. 96.3%,P=0.721)、總體并發(fā)癥發(fā)生率(29.3%vs. 42.7%,P=0.073)、長期生活質(zhì)量無顯著區(qū)別，肯定了腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)的長期療效。而日本學(xué)者TAKIGUCHI等[13]認(rèn)為，行腹腔鏡切除術(shù)的早期胃癌患者相較于行開腹切除術(shù)的患者，具有疼痛小、創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時間短、炎性反應(yīng)輕等優(yōu)勢。研究認(rèn)為腹腔鏡早期胃癌切除術(shù)是可行且安全的，應(yīng)在排除禁忌證之后對早期胃癌優(yōu)先行腹腔鏡下胃癌切除術(shù)[14]。

關(guān)于腹腔鏡根治術(shù)與開腹手術(shù)在早期胃癌治療中的臨床療效有大量的文獻(xiàn)報道。錢江等[15]學(xué)者對68例早期胃癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，行腹腔鏡胃癌根治術(shù)與行傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者相比，前者在手術(shù)時間[(177.04±29.62)minvs. (216.93±35.71)min,t=5.013 3,P<0.01],術(shù)中出血量[(150.16±45.27)mLvs. (247.35±60.24)mL,t=7.520 6,P<0.01]，胃腸功能恢復(fù)時間[(2.05±1.09)dvs. (5.87±1.82)d,t=10.499 6,P<0.01]，住院時間[(8.15±1.36)dvs. (13.91±2.67)d,t=11.208 8,P<0.01]，術(shù)后并發(fā)癥(8.82%vs. 29.41%,χ2=4.660 1,P<0.05)均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且二者在近端腫瘤切緣、遠(yuǎn)端腫瘤切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16]。而在遠(yuǎn)期療效方面，有文獻(xiàn)報道[17]二者術(shù)后復(fù)發(fā)率(16.22%vs. 9.46%,χ2=1.509,P=0.219)、無瘤生存率(83.78%vs. 90.54%,χ2=1.509,P=0.219)等均基本相當(dāng)。更有研究顯示[18]二者的1、2、5年生存率相似，但腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)費用[(14.76±3.45)千元vs. (9.14±2.51)千元,t=7.093 6,P=0.0000]明顯更高。有文獻(xiàn)報道[19]，行腹腔鏡根治術(shù)治療早期胃癌患者的總有效率(95.35%vs. 74.41%,P<0.05)顯著高于開腹手術(shù)。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療早期胃癌療效突出，相較于開腹手術(shù)，在不影響生存率的前提下，可進(jìn)一步優(yōu)化患者各項手術(shù)指標(biāo)，如明顯縮短患者的手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，有利于患者術(shù)后早期下床進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)了患者的預(yù)后恢復(fù)，使患者早日康復(fù)。腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)有效且安全，臨床應(yīng)積極推廣應(yīng)用。

3 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)

在我國，由于缺乏大規(guī)模的高危人群篩查計劃，超過80%的胃癌患者確診時已處于進(jìn)展期[20]，所以優(yōu)化進(jìn)展期胃癌的治療方法將對胃癌患者產(chǎn)生更為重大的意義。GOH等[21]關(guān)于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的報告，使腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征從早期胃癌擴大到較早期的進(jìn)展期胃癌。自此，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)得到了發(fā)展。腹腔鏡胃癌的手術(shù)方式有：全腹腔鏡胃癌根治術(shù)、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)、手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)[22]。因腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式，故本文主要針對其應(yīng)用效果進(jìn)行論述。國外學(xué)者PARK等[23]的多中心回顧性研究報道239例局部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)5年總生存率為78.8%，肯定了進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的長期療效。

目前，國內(nèi)已有大量文獻(xiàn)報道了關(guān)于腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床療效的對比研究。據(jù)文獻(xiàn)報道[24]，前者術(shù)中出血量、排氣時間、住院時間均明顯減少，但手術(shù)時間延長。在手術(shù)造成的創(chuàng)傷方面，前者手術(shù)切口長度[(6.1±0.4)cmvs. (18.4±0.9)cm,P<0.05]明顯更小[25]；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用次數(shù)[(2.87±1.15)次vs. (4.12±1.07)次,t=-5.28,P<0.05]更少[26]。王紅巖等[27]關(guān)于5 044例行D2根治術(shù)的局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者的薈萃分析為腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的安全性及近期療效提供了更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究顯示，腹腔鏡輔助手術(shù)與開腹手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.92，P=0.36)；前者手術(shù)時間更長(254.30 minvs. 214.60 min，Z=5.57，P<0.01)，但術(shù)中出血量(143.28 mLvs. 270.65 mL，Z=5.21，P<0.01)，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間(2.94 dvs. 3.96 d，Z=8.52，P<0.01)，術(shù)后住院時間(10.66 dvs. 13.23 d，Z=9.76，P<0.01)均更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效方面，華瑾等[28]報道行腹腔鏡根治術(shù)與行開腹手術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者相比，并發(fā)癥發(fā)生率(7.5%vs. 6.7%,χ2=0.252，P>0.05)，5年無病生存率(47.6%vs. 42.8%，χ2=0.577，P>0.05)，5年總生存率(50.5%vs. 46.3%,P>0.05)，復(fù)發(fā)率(50.8%vs. 56.7%,P>0.05)均基本相當(dāng)。ZHANG等[29]的回顧性分析也提示了二者的1、3、5年生存率基本相當(dāng)。大量研究表明腹腔鏡胃癌手術(shù)可取得與開腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。

腹腔鏡根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌具有安全性，與開放手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術(shù)中出血少、住院時間短、腸道功能恢復(fù)快等一般微創(chuàng)優(yōu)勢，可以達(dá)到良好的腫瘤學(xué)療效。在不影響遠(yuǎn)期療效的前提下，其近期療效優(yōu)于開腹根治術(shù)，用于治療進(jìn)展期胃癌可達(dá)到根治的目的，故術(shù)者在臨床實踐中選擇手術(shù)方式時應(yīng)予以考慮。

4 腹腔鏡在晚期胃癌治療中的應(yīng)用

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開展，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，在早期胃癌患者中的應(yīng)用得到了共識，在晚期胃癌患者中的應(yīng)用并未得到統(tǒng)一的認(rèn)定。但較傳統(tǒng)開腹手術(shù)來說，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢在晚期胃癌患者中仍有較高的應(yīng)用價值。

關(guān)于晚期胃癌患者行腹腔鏡根治術(shù)與開腹手術(shù)的療效分析，張浩等[30]報道前者手術(shù)時間延長，但術(shù)中出血量、使用鎮(zhèn)痛劑時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)更少，且二者淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建方式、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(8.0%vs. 12.5%,χ2=0.791,P=0.335)、兩年生存率(64.0%vs. 57.5%,χ2=0.556,P=0.426)相當(dāng)。認(rèn)為局部晚期胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)較開放性手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快，且根治程度、遠(yuǎn)期生存率及并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異，腹腔鏡手術(shù)治療晚期胃癌可取得更為優(yōu)越的臨床療效。而關(guān)于腹腔鏡下行姑息性切除術(shù)和非切除術(shù)的療效對比,李坤等[31]的回顧性分析顯示二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后病死率相當(dāng)；前者相較于后者，術(shù)后6個月，1、2、3年的生存率(70.18%vs. 39.47%、57.34%vs. 23.68%、39.45%vs. 7.89%、21.56%vs. 0%，P<0.05)，癥狀緩解率(85.78%vs. 65.79%,P<0.05)，術(shù)后生活質(zhì)量[(40.89±7.74)分vs. (6.12±7.33)分,P<0.05]更高。認(rèn)為腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)在晚期胃癌患者中安全、可行，在不影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)病死率的前提下，使患者生存時間延長，癥狀有效緩解，生活質(zhì)量改善。因此，對符合手術(shù)指征的晚期胃癌患者可考慮行腹腔鏡下胃切除術(shù)，以取得更優(yōu)越的長期療效和有效率。

5 腹腔鏡運用于胃癌診治中的不足

胃癌腹腔鏡檢查存在一定的局限性：對起源于黏膜未侵及漿膜層或引起漿膜層形態(tài)改變前無法觀察到是否存在病變；對胃后壁侵及胰腺被膜的病變難以判斷能否切除；對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷價值較?。蝗狈πg(shù)者手觸摸的感覺，對融合淋巴結(jié)能否切除判斷不準(zhǔn)確等。且對人體有一定的創(chuàng)傷，通常作為常規(guī)檢查手段的一種補充。聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡超聲診斷技術(shù)，可彌補觸覺喪失的不足，提高胃癌肝、胰轉(zhuǎn)移的確診率。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)，其手術(shù)時間明顯延長，對于麻醉的要求更高；手術(shù)費用也更高，會給患者造成一定的經(jīng)濟壓力。腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃是首要問題，其次是腫瘤的整塊切除，操作過程復(fù)雜且難度較大。尤其是對晚期胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)時，需要對胃周組織進(jìn)行廣泛的分離，并徹底清掃淋巴結(jié)，重建消化道，整個操作過程較為復(fù)雜，手術(shù)難度較大。因此，要求術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)并嚴(yán)格遵守相關(guān)手術(shù)原則。

6 展 望

腹腔鏡術(shù)前探查的高準(zhǔn)確性有利于確定胃癌患者的治療方案和評估預(yù)后。腹腔鏡胃切除也因“精細(xì)醫(yī)療”概念的引進(jìn)和推廣成為了胃癌治療的重要組成部分[32]。目前，早期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一。進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡根治術(shù)由于尚缺乏較高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來評價其安全性與有效性，在應(yīng)用于以根治為目的的進(jìn)展期胃癌手術(shù)治療方面仍存在爭議，但隨著時代發(fā)展，腹腔鏡用于進(jìn)展期胃癌的治療可預(yù)見性地得到廣泛接受和認(rèn)可。在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下，對晚期胃癌患者行腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)可取得較佳的臨床療效，應(yīng)對其持更加積極的態(tài)度。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，合理選擇腹腔鏡胃癌手術(shù)方式，加強腹腔鏡胃癌手術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，將有助于提高我國腹腔鏡胃癌手術(shù)的水平，使腹腔鏡更好地造福于胃癌患者[33]。

作為一個胃癌高發(fā)國，我國胃腸微創(chuàng)外科專家于2009年成立了“中國腹腔鏡胃腸外科研究組(CLASS研究組)”，致力于通過腹腔鏡微創(chuàng)外科的臨床研究來提高患者的生命質(zhì)量。2012年9月，該研究組發(fā)起了一項旨在評估腹腔鏡根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的長期腫瘤學(xué)療效的全國多中心隨機對照研究(CLASS-01)，立志在臨床循證醫(yī)學(xué)研究中提供更多、更高水準(zhǔn)的中國數(shù)據(jù)[34]。2014年12月，受試的1 056例患者全部成功入組，腹腔鏡組與開腹組并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.2%、12.9%，手術(shù)病死率分別為0.4%、0，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究已成為世界上首個關(guān)于局部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡治療安全性的最高級別證據(jù)。CLASS-01的主要觀察指標(biāo)(3年無瘤生存率)現(xiàn)仍在按計劃隨訪。CLASS-01帶來的巨大積極影響激勵著CLASS研究組繼續(xù)前行，于2016年9月向世界宣布CLASS-02、CLASS-03、CLASS-04、CLASS-05，將為各個階段胃癌的腹腔鏡手術(shù)療效提供更加可靠、有力的證據(jù)[35]。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們觀念的轉(zhuǎn)變，對手術(shù)效果的要求不再局限于治愈，更要求美容效果，腹腔鏡因其獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢，勢必成為胃癌診治的發(fā)展趨勢。