黃 勇

湖南省岳陽市一人民醫(yī)院東院普外科 414000

左肝內膽管結石是指發(fā)生在左側肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，是臨床常見的結石類型，可引起肝內膽管擴張及膽管梗阻、狹窄，導致結石難以自行排出，引起嚴重的并發(fā)癥，是導致良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。手術是治療肝內膽管結石的主要方式，術中需將肝葉切除并聯(lián)合膽道鏡取石。腹腔鏡和開腹手術是目前常用的兩種手術方式，本文對腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術在左肝內膽管結石的治療效果進行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對我院2015年1月—2017年12月收治的68例左肝內膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析。其中35例予以腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術治療，為A組；33例以開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術治療，為B組。A組男20例，女15例；年齡24～75歲，平均年齡(50.2±4.5)歲；術前Child分級：A級22例，B級13例。B組男20例，女13例；年齡23～74歲，平均年齡(50.5±5.0)歲；術前Child分級：A級21例，B級12例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 A組：氣管插管全麻，保持仰臥位，頭高腳低，于臍下緣做一1cm切口，建立二氧化碳氣腹，壓力維持在1.60～1.86kPa，放置腹腔鏡，之后分別在劍突下和左鎖骨中線肋緣下做一0.5cm切口，置入相關操作器械，在腹腔鏡下查看腹腔內情況，以超聲刀將肝圓韌帶和左三角韌帶切除，分離左肝葉段動靜脈，以可吸收夾夾閉，之后離斷膽管，分離肝左靜脈及其分支，并以可吸收夾夾閉，使用超聲刀在肝圓韌帶左側將肝組織切除，將斷面中較粗血管分離夾閉，將膽總管縱向切開，以膽道鏡探查膽管內情況并將結石取出，結石取凈后將肝斷面連續(xù)縫合，經T管注水確認縫合嚴密后，肝臟創(chuàng)面噴涂纖維蛋白原凝膠，酌情切除膽囊，肝臟斷面及肝門處分別放置引流管，檢查無活動性出血，放出二氧化碳氣腹，關閉切口。B組：全麻后，取仰臥位，在腹直肌右側2cm處做常規(guī)直切口，切除膽囊后切開膽總管，置入膽道鏡探查取石，視情況將左側肝外葉切除，放置T管引流，腹腔內放置引流管引流。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標及術后恢復指標。手術相關指標包括術中出血量和手術用時，術后恢復指標包括術后首次肛門排氣時間和住院時間。(2)結石殘留率和并發(fā)癥發(fā)生率。術后通過B超確診結石是否殘留，并統(tǒng)計兩組住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 手術相關指標及術后恢復指標比較 兩組的術中出血量比較A組少于B組(P<0.05)，手術用時、術后首次肛門排氣時間和住院時間比較A組短于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標和術后恢復指標比較

2.2 結石殘留率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術后均未發(fā)現(xiàn)結石殘留。A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

注：*與B組比較，χ2=4.320，P=0.038。

3 討論

肝內膽管結石屬于原發(fā)性的膽管結石，結石發(fā)生后可引起膽管系統(tǒng)的梗阻、狹窄和擴張，并造成肝臟組織的纖維化、增生或萎縮，嚴重者可引起肝硬化甚至癌變，因此一旦確診后需及時采取治療手段。手術是治療肝內膽管結石的主要手段，手術的目的是取出結石，解除膽管狹窄，并將病變的肝葉切除，以達到根治的目的[2]。開腹手術與腹腔鏡手術是臨床常用的兩種術式，選擇何種術式獲得最佳的治療效果而又不增加創(chuàng)傷，縮短患者的恢復時間，是臨床外科的追求目標。

本文結果顯示，A組術中出血量少于B組，兩組的手術用時、術后首次肛門排氣時間和住院時間比較A組短于B組，提示在左肝內膽管結石的治療中，應用腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術比較，具有創(chuàng)傷小、操作簡單和術后恢復快的特點；術后兩組均未發(fā)現(xiàn)結石殘留，A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，證實應用腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術與開腹手術的效果相當，且并發(fā)癥更少。開腹肝左外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術屬于經典術式，雖可獲得廣泛的視野，有利于器械的操作，但該術式的切口大，創(chuàng)傷嚴重，出血量多，術中臟器暴露嚴重，并發(fā)癥發(fā)生率高，不利于術后的恢復[3]。腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術屬于微創(chuàng)術式，手術的切口小，幾乎在密閉的環(huán)境下進行，對腹腔內臟器干擾少，創(chuàng)傷小，降低了并發(fā)癥的發(fā)生風險[4]。術中通過腹腔鏡配合二氧化碳氣腹，可對肝內膽道結構進行清晰地辨認，能直視開腹手術難以暴露的隱蔽位置。在切除肝葉前，將左肝葉段動靜脈夾閉，減少術中出血量，術中與膽道鏡的結合，更有利于結石的清除[5]。因此腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術的操作更為簡單、術中出血量少、術后恢復快，且具有和開腹手術相同的取石效果，而并發(fā)癥更少。

綜上所述，在左肝內膽管結石的治療中，應用腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石術治療左肝內膽管結石具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術后恢復快的特點，可獲得與開腹手術相同的結石清除效果，且并發(fā)癥少。