王雪寧，周曉波

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是引起慢性胃炎最常見和主要的病因[1]，稱之為Hp相關(guān)性慢性胃炎。由于Hp感染引起胃黏膜層充血水腫及中性白細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致胃黏膜炎癥、萎縮及腸化，形成慢性胃炎。本病多無典型及特異的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹或疼痛，反酸、噯氣、嘈雜等。研究表明，根除Hp可使胃黏膜炎癥消退，減輕萎縮和腸化。治療上，西醫(yī)以根除Hp為主，雖奏效明顯，但易出現(xiàn)根除失敗、反復(fù)感染。現(xiàn)代藥理研究表明，中藥可以通過改善胃黏膜的屏障功能，改變Hp的寄居環(huán)境，使之不利于定居或繁殖，且中藥的藥物依賴性小、副作用少，顯示其獨特優(yōu)勢。本病歸屬于中醫(yī)“胃脘痛”“胃痞”“痞滿”等疾病范疇?！镀⑽刚摗肥抢顤|垣借鑒《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典，并結(jié)合自己的臨床實踐所著的代表之作，其中“脾胃是元氣之本”的學(xué)術(shù)思想、“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的著名論點及“甘溫除熱”理論等，均為后世醫(yī)家奠定了治療脾胃病的理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)以《脾胃論》為理論依據(jù)，淺析本病的病因病機及辨證論治。

1 病因病機溯源

Hp相關(guān)性慢性胃炎多以上腹部飽脹或疼痛、泛酸、噯氣、口苦、口中異味等癥狀就診，中醫(yī)多與外邪侵襲、濕熱中阻、脾胃虛弱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、瘀血阻滯等病因病機有關(guān)。正如《脾胃論卷下·陰陽升降論》云：“人之不避大寒傷形，大熱傷氣，四時節(jié)候變更之異氣，及飲食失節(jié)，妄作勢役，心生好惡，皆令元氣不行，氣化為火，乃失生夭折之由耳”。

1.1 濕熱中阻 吳耀南等[2]認(rèn)為Hp感染當(dāng)屬“邪氣”，其隱匿性、漸進性、反復(fù)性等特點，與中醫(yī)濕熱邪氣的致病特點相似，且“濕熱”環(huán)境有利于Hp的生長、繁殖。《脾胃論卷下·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》曰：“腸胃為市，無物不包，無物不入，若風(fēng)、寒、暑、濕、燥，一氣偏勝，亦能傷脾損胃”。Hp感染損傷脾胃，使脾氣不升，胃氣不降，水液不能正常輸布而化為濕濁，蘊于體內(nèi)日久而形成濕熱，而脾胃濕熱又為Hp侵入致病提供了有利環(huán)境，互為因果，相互影響，從而導(dǎo)致上腹疼痛、噯氣、口苦、口有異味等。

1.2 脾胃虛弱 脾胃虛弱是本病發(fā)病基礎(chǔ)，可以引起各種病機變化，如元氣不足、升降失調(diào)、陰火內(nèi)生等?！镀⑽刚摼砩稀て⑽柑搶崅髯冋摗匪浴叭粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”?！镀⑽刚摼硐隆ぬ斓仃庩柹鷼⒅碓谏蹈〕林g論》曰：“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”?！镀⑽刚摼碇小わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩疲骸凹绕⑽笟馑ィ獨獠蛔?，而心火獨盛。心火者，陰火也”。Hp是條件致病菌，并非所有侵入機體的致病菌都會導(dǎo)致Hp相關(guān)性胃炎，只有當(dāng)人體正氣不足，損傷胃黏膜，才會發(fā)生相應(yīng)的病理改變[3]?！镀⑽刚摼砩稀て⑽柑搶崅髯冋摗酚休d：“至于經(jīng)論天地之邪氣，感則害人五臟六腑，及形氣俱虛，乃受外邪，不因虛邪，賊邪不能獨傷人，諸病從脾胃而生明矣”。

1.3 飲食不節(jié) 飲食不節(jié)包括飲食偏嗜和飲食不潔。一方面暴飲暴食，或恣食生冷粗硬，或偏嗜肥甘厚味，或嗜濃茶烈酒及辛辣過燙飲食，均可損傷脾胃。飲食不節(jié)，損傷脾胃，以致食谷不化，阻滯胃脘，升降失司，胃氣壅塞，而出現(xiàn)胃脘脹滿不適，噯腐反酸等。正如《脾胃論卷下·飲食傷脾論》所云：“飲食自倍，腸胃乃傷……胃既傷，則飲食不化，口不知味，四肢倦困，心腹痞滿”。《脾胃論卷下·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》曰：“飲食失節(jié)，寒溫不適，所生之病，或溏泄無度，或心下痞悶，腹脅 脹，口失滋味，四肢困倦，皆傷于脾胃所致而然也”。另一方面為進食不潔。張萬岱等[4]通過調(diào)查全國一般人群Hp感染率發(fā)現(xiàn)，在外就餐多者、接受過口嚼食者、飲用不潔水源者、經(jīng)常食用腌制食物或熏制食物者Hp感染率高。且Hp感染存在著明顯的家族聚集性，可能與口—口傳播的方式有關(guān)。

1.4 情志失調(diào) 肝主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達而惡抑郁，脾胃的消化功能，有賴于肝的疏泄作用。情志失調(diào)可造成人體氣機逆亂，肝失疏泄，肝氣郁滯，橫犯脾胃而發(fā)病。如《脾胃論卷中·陰病治陽陽病治陰》云：“先由喜、怒、悲、憂、恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役飲食不節(jié)繼之，則元氣乃傷”。有統(tǒng)計學(xué)調(diào)查顯示[5]：從年齡分布來看，隨著年齡的增長，其感染率逐漸增高，20～30歲達到高峰階段，30～50歲均維持在較高水平，60歲后又逐漸降低。原因可能是現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，相較于老年人，青中年人日常工作勞累，精神壓力大，往往易致情志失調(diào)。

1.5 日久瘀阻 氣為血之帥，氣行則血行，Hp感染反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，氣機阻滯日久，必致血瘀?！镀⑽刚摼砩稀て⑽甘⑺フ摗分性疲骸捌⑽覆蛔悖詾檠　?。諸邪犯胃，氣機不通，郁阻胃絡(luò)，或久病傷正，脾胃升降失司，氣機阻滯，氣血運行不暢，導(dǎo)致瘀血阻滯，胃失濡養(yǎng)而出現(xiàn)胃脘疼痛，以夜間發(fā)作為甚，舌質(zhì)紫暗或紫斑等。結(jié)合微觀，艾春花等[6]認(rèn)為胃黏膜活檢常發(fā)現(xiàn)腸上皮化生、異型增生等病理變化屬胃絡(luò)瘀血的表現(xiàn)。

2 治病求本

東垣獨創(chuàng)“甘溫除熱”法，以“益氣健脾，甘溫除熱”為治療脾胃病總綱。對于Hp相關(guān)性慢性胃炎，王彥[7]通過對四診信息進行分析得出，本病的主要證型有脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、肝胃不和證、胃陰不足證及胃絡(luò)瘀阻證5種。脾胃濕熱證占首位，脾胃虛弱證次之。治以“補脾胃，升陽氣，瀉陰火”為基本治則，臨證治病求本，運用升陽除濕瀉火、益胃補中升陽、 和胃疏肝解郁、甘酸益胃養(yǎng)陰、益胃活血化瘀法以提高療效?，F(xiàn)就其臨床辨證分治論述如下：

2.1 升陽除濕瀉火法 益胃升陽、除濕瀉火是東垣常用治法，尤適用于本病脾胃濕熱證。癥見胃脘灼痛，嘈雜，反酸，惡心泛吐，口臭、口渴、口苦心煩，苔多黃膩，脈弦滑數(shù)。運用東垣之辛甘溫之劑益胃升陽補元氣而瀉火，即后世之“甘溫除熱法”治之。代表方劑如補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯。常用方藥如柴胡、羌活、升麻、防風(fēng)，既可升清降濁又能起風(fēng)以燥濕；白術(shù)、人參、黃芪、炙草、白芍益胃兼補肺，茯苓、半夏、陳皮、澤瀉除濕；黃連、黃芩、石膏滋陰火；蒲公英、白花蛇舌草等清熱燥濕。寒熱并用，以益胃升陽除濕為主，清熱為輔，以防苦寒傷胃。東垣常于甘溫之藥中加黃連、石膏、知母等苦寒之藥使其成為甘寒之劑。言“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也；復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。以火、酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復(fù)入于腎肝之下，此所謂升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦者也”。現(xiàn)代藥理研究表明[8-9]，黃連抑菌作用最強，柴胡、黃芩、白術(shù)、黃芪、茯苓、陳皮、半夏、蒲公英、白花蛇舌草等均有輕度抑菌作用。

2.2 益胃補中升陽法 東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點，他認(rèn)為脾胃是人的生、長、壽、養(yǎng)之本，如脾胃虛弱，人體所需要的陽氣、陰精、營血必然受害，正常的活動便不能維系，各種疾病隨之發(fā)生，故補益脾胃為治療本病的重中之重，適用于脾胃虛弱證。癥見胃脘部隱痛，喜溫喜按，饑餓時加重，進食后緩解，泛吐清水，大便溏泄，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或薄白，脈細(xì)或沉細(xì)。代表方劑如補中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽散火湯。常用方藥如參、術(shù)、草甘溫益胃和中，為脾胃虛弱之主藥；茯苓健脾除濕；陳皮、半夏降濁理氣。若脾胃虛寒者，佐以柴胡、升麻鼓動中焦陽氣升發(fā)，遵“甘溫以補其中而升其陽”之法；甘草合白芍酸甘化陰，以防辛散太過。徐藝等[8]通過體外抑菌實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中草藥黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草等對Hp均有體外抑菌作用。

2.3 和胃疏肝解郁法 肝胃因其土木乘克關(guān)系而往往同病。因憂思郁結(jié)，氣機痞塞，肝失調(diào)達，木橫侮土，胃失和降則肝胃兩病。治宜疏肝和胃，理氣解郁，并配伍養(yǎng)肝緩急、養(yǎng)血和絡(luò)之味，兼顧其本。適用于本病肝胃不和證。癥見胃脘脹或痛竄兩肋，噯氣頻頻，嘈雜，反酸，苔多薄白，脈弦。代表方劑如散滯氣湯。常用方藥如柴胡疏肝解郁，半夏燥濕化痰、降逆和胃，陳皮、生姜理氣和胃，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，炙甘草緩中補虛等。研究表明，柴胡具有抗菌和調(diào)節(jié)胃腸道運動功能[10]；陳皮能促進胃排空，有體外抑菌作用；川芎可改善胃黏膜表層微循環(huán)以抑制Hp寄生；甘草可增強免疫，具有殺滅Hp的作用。

2.4 甘酸益胃養(yǎng)陰法 東垣不僅善用辛燥之藥，亦善用溫潤之品。如針對胃土易于陰傷而善用益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)胃益氣生津，甘酸養(yǎng)胃、升陽斂陰等法。適用于本病胃陰不足證。癥見胃灼隱痛，伴口干舌燥，大便干結(jié)，舌紅少津或有裂紋，脈細(xì)或數(shù)。代表方劑如人參芍藥湯、安胃湯。常用藥物如麥冬、五味子、烏梅、甘草，配合生、熟甘草，酸甘化陰，以益胃養(yǎng)陰；當(dāng)歸、枸杞子、芍藥養(yǎng)血滋陰；沙參、石斛、玉竹養(yǎng)陰生津等。有研究表明[11]，中草藥沙參、石斛、枸杞子、烏梅、甘草等可增加胃酸濃度，使胃泌素得以正常釋放，改善內(nèi)環(huán)境，從而抑制Hp的寄生和繁殖。

2.5 益胃活血化瘀法 東垣擅用益氣升陽法治療胃病，然其立方中也常用到活血化瘀藥輔助而行。其意在于，氣為血之帥，血為氣之母，氣血互根，不可須臾相離，益氣可以生血、活血，而活血也可以益氣、行氣，相互促進。本病病機復(fù)雜，久病多瘀多有體現(xiàn)，活血化瘀法尤適用于胃絡(luò)瘀阻證。癥見胃脘刺痛或痛有定處，拒按，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。代表方劑如調(diào)衛(wèi)湯、清陽湯。常用方藥如當(dāng)歸、桂枝、紅花、蘇木養(yǎng)血通絡(luò)，活血祛瘀；丹參活血通經(jīng)；三棱、莪術(shù)活血軟堅；蒲黃、五靈脂通利血脈，行血消瘀；三七粉、白及一散一收，增強活血止血散瘀功效等。藥物實驗證明，當(dāng)歸、丹參、三棱、莪術(shù)、三七粉均有抑菌作用；莪術(shù)含有芳香揮發(fā)油，能直接興奮胃腸道平滑肌，化瘀消痞止痛健胃作用頗佳[12]；丹參能改善胃黏膜血液循環(huán)，抑制炎性反應(yīng)。

3 結(jié)語

現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，緊張勞作，加上飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素，致使本病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。本病病機復(fù)雜，以脾胃虛弱為本，Hp感染更傷脾胃，脾失健運，生化乏源，胃黏膜失于濡養(yǎng)而發(fā)生炎癥、萎縮等病理改變，或氣機升降失調(diào)，氣血運行不暢，瘀血阻于胃絡(luò)，導(dǎo)致胃黏膜血運障礙，亦可發(fā)生炎癥、萎縮。因此治療本病，當(dāng)以補脾益胃為本，兼以清濕熱，疏肝氣，養(yǎng)胃陰，行氣血。東垣在治療脾胃病的同時，還強調(diào)預(yù)防與調(diào)養(yǎng)，即養(yǎng)精神、適寒溫、節(jié)飲食、暢情志、慎起居、忌勞倦，這樣才能“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。