聶維辰，陳 銳

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 102488；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

習(xí)近平指出，中醫(yī)藥學(xué)凝聚著深邃的哲學(xué)智慧和中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實踐經(jīng)驗，是中國古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙。《素問·五運行大論》曰：“天地陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂也”?！断缔o》言：法象于天地，變通于四時，縣象著明于日月[1]。20世紀(jì)末王樹人先生針對概念思維，首次提出了“象思維”，認(rèn)為其顯著特點表現(xiàn)為“象的流動和轉(zhuǎn)化”，即象在同一層次和不同層次的運動[2]。象思維是幾千年來中華文化的主導(dǎo)思維，已成為中國傳統(tǒng)思維的本質(zhì)內(nèi)涵與基本特征[3]，貫穿于中國古代傳統(tǒng)的自然科學(xué)和社會科學(xué)中[4]，已經(jīng)潛移默化地影響中醫(yī)學(xué)理論的形成，其不僅僅是人類的基本思維，也是中醫(yī)學(xué)重要的思維方式。其不僅僅可以表現(xiàn)人體的生理、病理狀態(tài)，也用于指導(dǎo)臨床診斷、辨證分析、治則治法、方劑藥物選擇及養(yǎng)生保健等內(nèi)容。《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)的經(jīng)典著作，象思維幾乎貫穿于所有的核心理論，如陰陽、五行、臟腑等，對后世醫(yī)家的辨證論治思想有重要影響[5]。應(yīng)加強研究，為繼承好、發(fā)展好、利用好中醫(yī)藥做出貢獻。

1 中醫(yī)象思維的概念

1.1 物象、意象、道象 象是一切事物表現(xiàn)于外的征象。包括物象、意象和道象。物象是指客觀事物表露于外的形象、現(xiàn)象。意象是指經(jīng)過思維把相同類型表象進行歸納、抽象而成的理性形象。道象，是指規(guī)律之象，即事物規(guī)律的反映。象思維是以物象為依據(jù)，通過意象而總結(jié)出道象。“木火土金水”就是勞動人民在幾千年的生活中總結(jié)出來的可以基本代表自然界特點的五類物質(zhì)，并總結(jié)出“木曰曲直、火曰炎上、土爰稼穡、金曰從革、水曰潤下”的規(guī)律。進而推演出人體生理病理特點及相應(yīng)的治則治法。邢玉瑞[6]認(rèn)為象思維是對客觀事物外在表現(xiàn)通過意象總結(jié)出道象?？陀^事物為依據(jù)，意象為媒介，通過人的比喻、想象、推導(dǎo)，把“象”世界的規(guī)律描繪出來的一種思維方式。

1.2 表觀、內(nèi)觀、因觀 仝小林[7]認(rèn)為中醫(yī)之象以觀察之，分為表觀、內(nèi)觀、因觀，這三觀構(gòu)成了比較完美的醫(yī)學(xué)體系。有是因則有是病，有是病則有是態(tài)，是疾病反映的3個不同層面。表觀在于調(diào)“態(tài)”，改善宏觀因態(tài)；內(nèi)觀在于治病，解決突出矛盾；因觀在于消除疾病的致病因素。任何事物都有象，都有規(guī)律，按照規(guī)律運動為常態(tài)，違背規(guī)律變化為病態(tài)。常態(tài)病態(tài)都以形象為依據(jù)，把形象抽象化就是規(guī)律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)長于內(nèi)觀，中醫(yī)長于表觀、因觀。例如仲景的三部脈法，在《傷寒雜病論》各篇，脈證并治，以脈為先，以號脈所取之象，平實論之，對病之初久、淺深、趨勢、預(yù)后，有明晰的判斷，直接指導(dǎo)臨床。

1.3 構(gòu)象、比象、抽象 孫岸弢等[8]認(rèn)為中醫(yī)的象思維中，“象”是指在因天、地、人三才變化并相互作用而產(chǎn)生的與生命及疾病相關(guān)的外在表現(xiàn)。象思維對于中醫(yī)學(xué)子理解學(xué)習(xí)中醫(yī)尤為重要。王小強等[9]更是認(rèn)為初涉中醫(yī)，面對難以理解的陰陽五行學(xué)說，要有畫面感，運用象思維，以聯(lián)想為媒介，進行大腦構(gòu)圖，這樣理解、記憶會變得相對容易。通過構(gòu)象，把大自然中有規(guī)律的圖像整合比象，來理解氣血精津、五行陰陽、藏象等理論的內(nèi)涵及天人相應(yīng)的規(guī)律。臨床中，也可以通過望、聞、問、切四診所獲得的各種癥狀、體征，取類比象到具有規(guī)律屬性的“物象”，抽象聯(lián)系，加深理解，也是指導(dǎo)中醫(yī)形成“象”思維的重要理論基礎(chǔ)。仝小林[7]認(rèn)為構(gòu)象是對話，比象是實戰(zhàn)，抽象是升華，這就要求好的中醫(yī)，必須同時具備較強的形象思維能力、闡釋分辨能力和抽象思維能力，即在諸多表象中抽提出規(guī)律的能力，僅僅靠邏輯思維是遠遠不夠的。

2 中醫(yī)象思維的應(yīng)用

中醫(yī)臨床是“辨證論治”的過程，包括“辨證”與“論治”兩部分?！氨孀C”即分析判斷證的過程，是根據(jù)四診所收集的病情資料，通過分析、綜合，判斷疾病的病因、性質(zhì)、部位等，以及邪正之間的關(guān)系，并概括為某種性質(zhì)的證?！罢撝巍奔锤鶕?jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法。象思維貫穿辨證與論治的始終。王永炎院士曾指出，中醫(yī)的臨床診療路徑與模式為“以象為素，以素為候，以候為證，據(jù)證言病，病癥結(jié)合，方證相應(yīng)”，其核心就是象思維[10]。

2.1 唯象辨證 現(xiàn)代中醫(yī)臨床，要達到通透，除扎實寬厚的中醫(yī)功底外，必須借助象思維。橫看成嶺側(cè)成峰，片面觀察，不能了解全貌。現(xiàn)代中醫(yī)以象思維為依據(jù)，博采眾長，實事求是，是中醫(yī)發(fā)展的主基調(diào)和原動力?！疤斓刂笈c人體之象相應(yīng)從而得到病患癥候之象，這也是辨證論治的實質(zhì)所在”[11]。在中醫(yī)臨床過程中，通過望聞問切獲得的各種癥狀、體征，無不與自然界的象相合，我們采用中醫(yī)象思維[12]，將人體生理病理情況與自然界萬象對比，以人體的精血津液與大地江河湖泊相比，以人體陽氣與天上太陽相比，以胃氣與大地土壤肥沃情況相比。頭搖、肢顫、膚麻等類似風(fēng)的特性；畏寒肢冷、蜷臥喜暖為寒的特性；頭身困重、脘痞腹脹為濕的特性等，象思維幫助了千百年中醫(yī)學(xué)子啟蒙、臨床、成才、成名。建立具有自然規(guī)律的“象”，形成中醫(yī)“象”思維是中醫(yī)發(fā)展的必由之路。《溫病條辨·解兒難》曰：“醫(yī)也者，順天之時，測氣之偏，適人之情，體物之理，名也，物也，象也，數(shù)也，無所不通，而受之以謙，而后可以言醫(yī)”[13]。仝小林[14]認(rèn)為：望體象、面象、神象、手象、舌象，聞氣象、聲象，問隱象，切脈象，觀內(nèi)象，參微象，皆為象診之術(shù)。見一葉而知秋，是象診的特征，諸象合參，可增加象診的準(zhǔn)確性。唯象，是形與神的統(tǒng)一，是創(chuàng)新之源，合于大道。唯象是四診的原則，象中有數(shù)，有規(guī)律，查病診象，找到病中象的規(guī)律，以醫(yī)理詮釋，病證結(jié)合，為辨證的大法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問經(jīng)脈別論篇》：“黃帝問曰：人之居處動靜勇怯，脈亦為之變乎？岐伯對曰：凡人之驚恐恚勞動靜，皆為變也”。古今醫(yī)家對脈診極為重視，壽小云教授在長期從事中醫(yī)脈象基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用研究，在挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)脈學(xué)理論和融合各民族脈法基礎(chǔ)上，辨病與辨證相結(jié)合，提出五部脈法，并形成中醫(yī)心理脈學(xué)理論，把病證結(jié)合的脈象推到一個新的高度。

2.2 唯象論治 象思維的根本是為臨床服務(wù)的，是指導(dǎo)臨床、提高療效的重要手段和方法。而實事求是是象思維的原則?，F(xiàn)代臨床的糖尿病不再是等同于傳統(tǒng)意義上的消渴，三消理論已不再適用于以肥胖為主要癥狀的以“郁、熱、虛、損”為病理變化階段的2型糖尿病[15]。究其根源在于象的改變，由以消瘦、多飲、多食、多尿為主癥變?yōu)橐苑逝帧⒍嗍碁橹靼Y，故唯象方能精準(zhǔn)論治?！吨芤住分械南笏季S對方藥學(xué)亦有深遠的影響。象思維在中藥學(xué)中應(yīng)用廣泛，“物從其類、同形相趨、同氣相求”就是對其高度的概括[16]。李時珍在《本草綱目》“釋名”中運用了大量的象思維，通過觀察本草的形之象、態(tài)之象、氣味之象、功效之象及字形之象等來闡釋本草的命名[17]?！耙耘K治臟”“以皮治皮”等方法均是取類比象思維方法的具體運用；部分藥用植物的藥莖中間是空的，因此，此類藥有通達的作用，“諸花獨升”，取藥花為上升之意，“諸子獨降”，取子為下沉之意[18]；水蛭善于鉆通血脈而吸允血液，故臨床上取象比類，取其活血化瘀，通經(jīng)破血之功，而實際療效確切如此。桂枝為肉桂的嫩枝，柔嫩而溫陽，故其功效為溫經(jīng)通絡(luò)、助陽行氣。方劑中也處處滲透象思維，如玉屏風(fēng)散、小青龍湯、真武湯、白虎湯等，針灸經(jīng)穴亦如此：涌泉穴、丹田穴、太陽穴……象思維既能取象比類，通達四旁，又是中醫(yī)理解與記憶的好方法。通過象思維可以將晦澀難懂的中醫(yī)理論以圖像的形式聯(lián)想記憶和理解。

3 中醫(yī)象思維的發(fā)展

中國古代思維方式主要體現(xiàn)在儒家和道家思想中的陰陽五行、天人合一、道法自然的世界觀，體用不二、知行合一的實踐方法，注重感性思維，宏觀思維方式。其主要思維特征是直覺性、整體性與模糊性。從中也能體現(xiàn)象思維在中國古代哲學(xué)中的地位。與其說象思維是古代哲學(xué)的中心，不如說是中國古代哲學(xué)的框架，古代先哲也是在靈活運用取象比類方法的同時，配合實踐得出結(jié)論，是引以為傲的中華文化。

但是，中國傳統(tǒng)思維善于直接比類，推崇知覺的領(lǐng)悟，不講究嚴(yán)密的邏輯推理和體系的形式結(jié)構(gòu)[19]。中醫(yī)象思維在發(fā)展中，其模糊和難以重復(fù)性等局限性特征，極大制約了其發(fā)展和傳承[20]。錢學(xué)森指出：“發(fā)展中醫(yī)只有一條路，要用強大的科學(xué)體系來使中醫(yī)藥從古代的自然哲學(xué)式的思辨式的論述中解脫出來”。這就需要引入或借助現(xiàn)代科學(xué)，建立現(xiàn)代中醫(yī)思維模式?，F(xiàn)代中醫(yī)思維模式是以傳統(tǒng)的象思維作為指導(dǎo)，以臨床實踐為根基；其內(nèi)在核心是實事求是，探究疾病本質(zhì)；與時俱進，借助現(xiàn)代科技和醫(yī)學(xué)成果，解決臨床實際問題、提高臨床療效則是現(xiàn)代中醫(yī)象思維模式的根本目的。建立以象思維為指導(dǎo)的現(xiàn)代中醫(yī)思維模式是傳承發(fā)展中醫(yī)藥的重要內(nèi)容。