黃建慧，徐之睿，趙金龍，傅杰英，周 紅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣州 510405）

傅杰英為廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，針灸推拿學(xué)專業(yè)碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)針灸學(xué)臨床、科研及教學(xué)工作30余年，致力于中醫(yī)針灸體質(zhì)調(diào)理，在針灸治療肥胖、黃褐斑、痤瘡等損美性疾病方面頗有心得。今總結(jié)傅教授運(yùn)用放血療法調(diào)理體質(zhì)的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 放血療法調(diào)理體質(zhì)之理論基礎(chǔ)

體質(zhì)是在人體生命過程中，由先天遺傳、后天獲得基礎(chǔ)之上表現(xiàn)出來的形態(tài)結(jié)構(gòu)、心理狀態(tài)、生理機(jī)能，具有相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)[1]。體質(zhì)影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，在中醫(yī)學(xué)中占據(jù)重要的地位。傅杰英教授臨床立足患者體質(zhì)，在調(diào)理體質(zhì)基礎(chǔ)上治療疾病，緩解癥狀的同時(shí)翻耕改良孕育疾病的體質(zhì)土壤，如《素問·四氣調(diào)神大論》所言：“故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。文獻(xiàn)記載及臨床實(shí)踐中，放血療法常用于中風(fēng)、高血壓、扁桃體炎等內(nèi)科急癥[2-4]。這一方法可使邪隨血出，祛瘀通閉，疏通脈絡(luò)，使經(jīng)氣通暢，營(yíng)血順達(dá)，因此具有瀉熱、急救、止痛、消腫等作用，已在我國(guó)使用達(dá)千年之久[5]。傅教授常使用放血療法調(diào)理體質(zhì)，該法能有效縮短疾病療程，減輕患者痛苦，達(dá)到“邪隨血出、針到病愈”之效。

1.1 疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀 經(jīng)絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，將氣血通過經(jīng)氣的運(yùn)動(dòng)輸布到全身各處，濡潤(rùn)筋骨腠理，滑利關(guān)節(jié)，內(nèi)溉臟腑，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，從而調(diào)節(jié)全身各部的功能[6]?！爸T病皆因血?dú)廑諟坏眯ā?，?jīng)絡(luò)不通暢導(dǎo)致臟腑之間的聯(lián)絡(luò)受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致周身氣血運(yùn)行不暢，最終影響機(jī)體的健康引發(fā)各種不適?！拜谊悇t除之”，血?dú)怵鰸崛站茫?dāng)排除之[7]。王冰：“菀，積也。陳，久也。除，去也。言絡(luò)脈之中，血積而久者,針刺而除去之也”。放血療法，作為一種外治法，能將經(jīng)脈瘀血阻滯之地疏通，瘀血得出，新血得生，經(jīng)絡(luò)通暢則臟腑濡養(yǎng)，氣血調(diào)和。

1.2 清熱解毒 《內(nèi)經(jīng)·刺熱篇》專篇論治熱病的針刺方法，對(duì)于肺熱病者，其“刺手太陰、陽(yáng)明。出血如大豆，立已”。此條反映了放血療法對(duì)于熱病的顯著效果。熱毒留于體內(nèi)，燔灼氣血，血熱妄行而成結(jié)，放血療法促使血液外泄而減少血中之熱，從而達(dá)到“邪氣因血以泄，病乃無(wú)也”之效。傅教授認(rèn)為，此法猶如“揚(yáng)湯止沸”，雖不是治本之法，但起效迅速?，F(xiàn)代研究證明，針刺穴位某些感受性組織，通過神經(jīng)－體液調(diào)節(jié)，對(duì)冷熱敏神經(jīng)元放電系統(tǒng)、發(fā)熱中樞介質(zhì)、神經(jīng)降壓素、腦脊液中的鈣離子濃度、生長(zhǎng)抑素等產(chǎn)生影響，從而起到退熱作用[8]。

1.3 引邪出絡(luò) 絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，分布體表，如同網(wǎng)絡(luò)一般將人體聯(lián)系成一個(gè)有機(jī)的整體，是溝通內(nèi)外的橋梁，同時(shí)也是外邪入侵的通絡(luò)和場(chǎng)所?！端貑枴てげ空摗份d：邪客于皮則腠理開，開則邪氣客于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿，則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿，則入舍于臟腑也。外邪侵襲時(shí)，絡(luò)脈是其內(nèi)傳經(jīng)脈的途徑，如此時(shí)在絡(luò)脈放血可阻斷邪氣入侵的通絡(luò)，引邪外出。除了外感新病入絡(luò)，葉天士認(rèn)為，久病也可入絡(luò)，“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，絡(luò)脈阻閉，瘀滯更深一層，是為疾病久治難愈之由。而放血療法，通過絡(luò)脈放血，讓邪從絡(luò)脈而去，從而解決了其“邪非在表，故散之不解”；“邪非著里，故攻之不驅(qū)”的難題。

1.4 平衡陰陽(yáng)寒熱 放血療法最重要的一個(gè)作用是協(xié)調(diào)陰陽(yáng)寒熱，從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的機(jī)體狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)上熱下寒，外熱內(nèi)寒等寒熱錯(cuò)雜的現(xiàn)象時(shí)，通過放血療法可清上熱、去外熱，從而使陰陽(yáng)寒熱得到新一輪的分配及協(xié)調(diào)。張從正認(rèn)為“血太過者，太陽(yáng)陽(yáng)明之實(shí)，血不及者，厥陰之虛也。故出血者，宜太陽(yáng)陽(yáng)明”。通過調(diào)整經(jīng)脈氣血多少，瀉實(shí)以補(bǔ)虛[9]。從這一個(gè)意義上說，刺絡(luò)放血還有平衡經(jīng)絡(luò)虛實(shí)，調(diào)節(jié)氣血偏頗、陰陽(yáng)寒熱的作用。

2 放血療法調(diào)理體質(zhì)之精要

2.1 體質(zhì)辨識(shí)，問診為主 辨別體質(zhì)的重要途徑就是問診，除充分了解現(xiàn)病史、月經(jīng)史等情況之外，傅教授不忘關(guān)注患者個(gè)人史，認(rèn)為個(gè)人情緒及生活習(xí)慣是疾病的誘因。根據(jù)問診所得，再用望聞切診所得佐證之，得出較為準(zhǔn)確的體質(zhì)診斷。傅教授認(rèn)為，在問診過程中，除辨別患者體質(zhì)外，更重要的作用是在溝通的過程中，醫(yī)生可適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)患者對(duì)心理問題進(jìn)行釋放。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的生物—醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)今的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，中醫(yī)問診也被賦予了新的意義[10]。問診不僅在全面系統(tǒng)了解病情、獲取病人資料中起重要作用，還兼具健康教育與咨詢、心理治療的作用[11]。

2.2 放血三大質(zhì) 在傳統(tǒng)的觀點(diǎn)中，瘀血體質(zhì)運(yùn)用放血療法的效果是毋庸置疑的[12]，傅教授認(rèn)為除此之外，濕熱質(zhì)和上熱下寒型陽(yáng)虛質(zhì)同樣也適用放血療法。

瘀血體質(zhì)的患者，瘦人居多，舌暗，脈澀，面部晦暗，易患癥瘕、中風(fēng)、胸痹等病，通過放血，可促進(jìn)瘀血排出，加快新血生成的速度?！皻鉃檠畮洝?，氣行通暢則血無(wú)瘀滯，故此傅教授在治療該類體質(zhì)患者常配合開四關(guān)、膀胱經(jīng)拔罐等行氣之法，促使氣血調(diào)和。

濕熱體質(zhì)，形體偏胖，油光滿面，易生痤瘡，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，易口苦口干，身重困倦。男易陰囊潮濕，女易帶下增多，脈象多滑數(shù)，易患瘡癤、黃疸、火熱等證。放血療法可清其熱，熱去則濕易除。傅教授認(rèn)為，濕熱體質(zhì)患者，脾胃功能多欠佳，嶺南地區(qū)因氣候環(huán)境影響則更為明顯，因此，治療時(shí)不可一味使用清熱祛濕的中藥湯劑，可先予放血療法清其熱，后選用芳香、淡滲之藥緩利其濕，避免對(duì)脾陽(yáng)造成損害。

上熱下寒型陽(yáng)虛體質(zhì)，該體質(zhì)為陽(yáng)虛質(zhì)的一種較為特別的類型，表現(xiàn)為上部有熱，如痤瘡，口腔潰瘍，同時(shí)存在手腳冰冷、大便稀溏等陽(yáng)虛的體質(zhì)[13]。此類體質(zhì)在調(diào)理上稍顯棘手，溫陽(yáng)恐其化熱，清熱又將傷陽(yáng)。傅教授在臨床中治療該類體質(zhì)的患者一般采用放血療法結(jié)合溫針灸的方法，在大椎等上焦之地放血，使上焦之熱隨血出而清，在關(guān)元?dú)夂５认陆怪販蒯樉膭t溫補(bǔ)元陽(yáng)、引火歸元，結(jié)合運(yùn)用達(dá)到清熱不傷陽(yáng)，溫陽(yáng)不化熱之功。

2.3 不忘體質(zhì)，不拘于體質(zhì) 中醫(yī)臨床治療必須根據(jù)實(shí)際情況靈活應(yīng)對(duì)、融匯貫通，若單純將某種療法機(jī)械地與某種疾病、體質(zhì)捆綁，則失去了中醫(yī)的靈魂。傅教授指出，在應(yīng)用放血療法時(shí)應(yīng)舉一反三，無(wú)論何種體質(zhì)都應(yīng)結(jié)合患者就診時(shí)的四診內(nèi)容具體分析。舌邊尖紅，表明當(dāng)下患者內(nèi)有郁熱，可于井穴放血，瀉熱以調(diào)暢氣機(jī)；若切脈觸及弦、沉、滑、實(shí)、緊等脈象，知其身體的緊張狀態(tài)，先選擇脅肋部、背俞穴處點(diǎn)刺以舒緩機(jī)體，為進(jìn)一步的治療打下良好基礎(chǔ)。

3 帷幄運(yùn)籌 精準(zhǔn)放血

3.1 放血之妙，望診為要 “望而知之謂之神”，望診過程中，通過觀察局部，可以推測(cè)整體、五臟功能的情況[14]。正常人的大椎穴、肩胛部以及脅肋部一般無(wú)血絡(luò)分布，傅教授認(rèn)為，這些部位是經(jīng)絡(luò)循行的中間段，其通暢與否對(duì)于整條經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行影響重大。當(dāng)大椎穴隱現(xiàn)血絡(luò)時(shí)，一般提示患者上焦有熱，或有頸椎病；肩胛的血絡(luò)往往與頸椎及心肺系統(tǒng)疾病相關(guān)；而當(dāng)肝膽臟腑經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)問題時(shí)，脅肋處可見血絡(luò)，多見于盆腔炎、輸卵管堵塞、抑郁焦慮癥傾向的患者。上述血絡(luò)均屬異位血絡(luò)，為重要的放血部位，在該處刺絡(luò)可去除病理性瘀阻，經(jīng)絡(luò)通暢，則病自除。

而另外一種情況是，人體在舌下、四彎（肘、腘橫紋）本存在生理的血絡(luò)，此時(shí)則需觀察其顏色及形狀是否正常。生理的絡(luò)脈表現(xiàn)為潛伏于皮下，大小適中，顏色微紅；若出現(xiàn)血絡(luò)充盈高出皮面，或分散出小分支向四周延伸，或出現(xiàn)血絡(luò)色變青或紫或黑，均為異樣血絡(luò)，此時(shí)也需要在該部位進(jìn)行點(diǎn)刺放血。

除異位異樣血絡(luò)之外，罐診在放血療法中地位重要，研究表明，罐斑的產(chǎn)生與局部毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)、功能及淋巴管功能的改變有關(guān)，可以反映局部微循環(huán)功能，而微循環(huán)正是人體細(xì)胞代謝和功能的體現(xiàn)。因此，罐斑的動(dòng)態(tài)變化能夠間接反映機(jī)體狀態(tài)的變化[15]。除氣血嚴(yán)重虧虛的患者外，傅杰英教授在針刺治療前通常根據(jù)患者體質(zhì)、病證先予膀胱經(jīng)及脅肋部拔罐，若罐印顏色深紅或瘀黑，反映體內(nèi)有熱或該部位瘀阻明顯，可于該處予刮痧及三棱針點(diǎn)刺后再次拔罐。這一現(xiàn)象在肝郁質(zhì)患者身上表現(xiàn)尤為明顯，肝郁化火，火性炎上，故而多在膈肌以上的體表部位反映。

3.2 辨證論治，病穴對(duì)應(yīng) 選穴如用藥，唯有在充分把握其特點(diǎn)的基礎(chǔ)上方能運(yùn)用自如。傅教授常于井穴點(diǎn)刺放血以疏肝理氣，因陰經(jīng)井穴五行屬木，內(nèi)應(yīng)于肝，肝主氣機(jī)疏泄，故《難經(jīng)·六十八難》中云：“井主心下滿”，即井穴可治療氣機(jī)不暢而發(fā)的胸腹痞滿不適，亦多用于肝郁氣滯型焦慮、抑郁類患者。除疏泄肝氣外，傅教授認(rèn)為手十二井穴在放血治療上的側(cè)重點(diǎn)有所不同，常根據(jù)病變經(jīng)選穴或根據(jù)同名經(jīng)選穴，如少商、商陽(yáng)分屬肺、大腸經(jīng)，主呼吸系統(tǒng)疾??；中沖、關(guān)沖多治療消化系疾病；少?zèng)_、少澤則與泌尿、生殖密切相關(guān)。選擇井穴放血時(shí)應(yīng)謹(jǐn)記患者目前所苦，準(zhǔn)確選擇相應(yīng)穴位。十宣穴與井穴相比，刺激量更大，調(diào)節(jié)氣機(jī)的作用更強(qiáng)，側(cè)重于全身氣機(jī)調(diào)整。此外某些穴位在臨床實(shí)踐中因其放血的特殊作用而被運(yùn)用至今，可辨證選擇，如出現(xiàn)頭痛、頭脹不適時(shí)，可于太陽(yáng)穴放血；而耳尖放血用于降壓或某些外感疾患；委中放血用于急性腰扭傷等。

3.3 法天則地，順時(shí)而為 “因時(shí)制宜”是中醫(yī)治病的重要原則之一，傅杰英在臨床上，根據(jù)“春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏”的規(guī)律，在不同的節(jié)氣及時(shí)選擇相應(yīng)配穴[16]。冬至一陽(yáng)生，到春天陽(yáng)氣蓬勃生長(zhǎng)，人體順應(yīng)自然狀態(tài)，陽(yáng)氣亦開始升發(fā)到達(dá)體表，溫養(yǎng)四肢百骸。因現(xiàn)代人生活方式的改變，轉(zhuǎn)變多不流暢，常出現(xiàn)陽(yáng)氣不得升發(fā)見胸悶不適，春困疲乏等。春天到來時(shí)予井穴點(diǎn)刺放血，可調(diào)暢氣機(jī)，助陽(yáng)氣宣發(fā)，順應(yīng)天時(shí)。

3.4 注重血量，勿傷正氣 放血量的多少取決瘀滯程度以及部位，通常使用刺血拔罐助其血出，觀察罐內(nèi)血的顏色及量，若血色較深、質(zhì)黏稠說明瘀滯嚴(yán)重，病程較長(zhǎng)，此時(shí)留罐時(shí)間宜長(zhǎng)，放血量宜多；若血液顏色鮮紅、質(zhì)稀，流動(dòng)性好則說明病程較短，留罐時(shí)間宜短，放血量少。井穴及十宣放血，目的是通過點(diǎn)刺調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，放血量一般為2～3滴，此時(shí)既能有效地激發(fā)經(jīng)氣，而又不耗傷正氣，才能產(chǎn)生最佳的治療效果，這樣的出血量是最理想的。換言之，對(duì)放血量的把握應(yīng)以瀉血祛邪而不傷正為根本原則[17]。