黃金科，秦曉輝，沈 敏，郭蔚馳，任泳燕，李 慧*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120）

頭痛是臨床上極為常見主訴，幾乎每個(gè)人一生中都遭遇過頭痛。唐以前作為我國中醫(yī)學(xué)術(shù)流派產(chǎn)生和發(fā)展的早期階段，其中醫(yī)學(xué)術(shù)流派特點(diǎn)鮮明。秦漢班固所著《漢書·藝文志》列方技為“醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、房中和神仙四家”[1]，而從學(xué)術(shù)演變的歷史看，只有“醫(yī)經(jīng)”和“經(jīng)方”算是醫(yī)學(xué)，也是唐以前早期中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的主要兩大代表[2]，這與任應(yīng)秋所撰《醫(yī)學(xué)流派溯洄論》對(duì)早期中醫(yī)最古學(xué)術(shù)流派劃分思想基本相同[3]。本文通過查閱這一時(shí)期代表性鮮明的醫(yī)經(jīng)派、經(jīng)方派的相關(guān)醫(yī)療文獻(xiàn)，以期總結(jié)其對(duì)頭痛的證治診療學(xué)術(shù)思想規(guī)律，為豐富當(dāng)代頭痛臨床診療學(xué)術(shù)思想并為此提供依據(jù)。

1 醫(yī)經(jīng)派對(duì)頭痛病名、病因病機(jī)、診斷、治療、預(yù)后的論述已成理論體系

正如《漢書·藝文志》“醫(yī)經(jīng)者，原人血脈、經(jīng)絡(luò)、骨髓、陰陽、表里，以起百病之本，死生之分，而用度針石湯火所施”所言[1]，醫(yī)經(jīng)派強(qiáng)調(diào)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及針灸治療?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)的奠基之作，關(guān)于頭痛的論述頗為豐富，提出了頭痛的病名、病因病機(jī)、六經(jīng)病變、臟腑氣血功能失調(diào)、診斷、治療、預(yù)后等關(guān)于頭痛的系統(tǒng)理論基礎(chǔ)，此外《難經(jīng)》《脈經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》等理論著作為早期醫(yī)經(jīng)派相關(guān)代表也從不同理論角度闡述和完善了對(duì)頭痛中醫(yī)基礎(chǔ)理論的認(rèn)識(shí)。

1.1 頭痛病因病機(jī) 頭痛病名首載于馬王堆出土醫(yī)書《陰陽十一脈灸經(jīng)》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載與頭痛相關(guān)的病名有“頭痛”“首風(fēng)”“腦風(fēng)”“頭項(xiàng)痛”“厥頭痛”“真頭痛”等[4]，其不同病名所代表頭痛的病因病機(jī)及伴隨癥狀亦不相同。

1.1.1 醫(yī)經(jīng)派強(qiáng)調(diào)導(dǎo)致頭痛的外感因素 外感侵襲是觸發(fā)頭痛的重要因素。如《素問·風(fēng)論》言首風(fēng)，為“新沐中風(fēng)”所致[5]；腦風(fēng)，為“風(fēng)氣循風(fēng)府而上襲侵腦戶”所致[5]，此強(qiáng)調(diào)的是外感風(fēng)邪引起頭痛?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸叭擞胁☆^痛以數(shù)歲不已”[5]，是因“當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛”[5]，此強(qiáng)調(diào)的是外感寒邪引起頭痛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸耙蛴跐?，首如裹”[5]， 強(qiáng)調(diào)的是外感濕邪引起頭痛?！端貑枴ちo(jì)大論》強(qiáng)調(diào)“鼽衄頭痛”，為“熱至則身熱，吐下霍亂”所致[5]，表明外感熱邪也可引發(fā)頭痛。另染上瘧疾也可引發(fā)頭痛，如《素問·瘧論》：“瘧之始發(fā)也……頭痛如破”[5]。而五運(yùn)六氣變化引起的特定氣候環(huán)境改變導(dǎo)致人體更容易感受特定偏性外來之邪亦可發(fā)為頭痛，如《素問·六元正紀(jì)大論》：“太陽司天之政，……溫病乃作，身熱頭痛嘔吐……”[5]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸疤幩咎?，濕淫所勝，……腰脊頭項(xiàng)痛”“少陽司天，火淫所勝，……民病頭痛”等[5]。

1.1.2 頭痛多臟腑氣血功能失調(diào) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)臟腑氣血功能失調(diào)引起的頭痛論述較為詳細(xì)。五臟病熱可引發(fā)頭痛，如《素問·刺熱論》云：“肝熱病者，熱隨氣逆則頭痛。心熱病者，頭痛面赤，無汗。脾熱病者，先頭重、頰痛。肺熱病者，先淅然厥起毫毛，惡風(fēng)寒，熱爭(zhēng)則頭痛不堪，汗出而寒。腎熱病者，熱爭(zhēng)則項(xiàng)痛而強(qiáng),其逆則項(xiàng)痛”[5]。五臟氣機(jī)升降失調(diào)可引發(fā)頭痛，如《素問·臟氣法時(shí)論》云：“肝病者……氣逆則頭痛”，《素問·五臟生成》云：“是以頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過在足少陰，巨陽”，《素問·方盛衰論》云：“氣上不下，頭痛巔疾”[5]。

1.1.3 經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)與頭痛關(guān)系緊密 早期醫(yī)經(jīng)派尤其重視頭痛的經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論[6]，對(duì)于引起經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)的病因方面，主要闡述了“外感客經(jīng)、外感傳經(jīng)、本經(jīng)氣逆及經(jīng)氣逆串”4方面。如《難經(jīng)·六十難》指出厥頭痛為“手三陽之脈，受風(fēng)寒，伏留而不去”[7]，此為外感所致的經(jīng)絡(luò)病變。而受了外感病的經(jīng)脈若互相傳變亦可引起頭痛, 如《素問·刺熱》云：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項(xiàng)痛?！洳粌筛杏诤?，七日，巨陽病衰，頭痛少愈。……兩感于寒者，病一日則巨陽與少陰俱病，則頭痛口干而煩滿”[5]。而本經(jīng)經(jīng)氣氣逆或逆串本經(jīng)絡(luò)脈亦可導(dǎo)致頭痛，如《素問·脈解》云：“所謂客孫脈，則頭痛鼻鼽腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也”[5]。

作為我國目前發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存最早的古醫(yī)籍，馬王堆出土古脈書，其中對(duì)經(jīng)絡(luò)病變引起頭痛的記載有三個(gè)出處，分別是《足臂十一脈灸經(jīng)》提出足少陽脈病導(dǎo)致的頭頸痛；《陰陽十一脈灸經(jīng)》指出巨陽脈“所動(dòng)病”“所產(chǎn)病”導(dǎo)致的頭痛[8]。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》的素問章節(jié)，基本都是關(guān)于經(jīng)絡(luò)學(xué)說的記載，根據(jù)經(jīng)絡(luò)的循行及臟腑絡(luò)屬關(guān)系對(duì)頭痛進(jìn)行經(jīng)絡(luò)部位劃分，形成了較系統(tǒng)成熟的六經(jīng)頭痛理論。如太陽經(jīng)頭痛，根據(jù)膀胱足太陽之脈“上額交巔”，“其直者，從巔入絡(luò)腦”[5]，故《靈樞·經(jīng)脈》：云“膀胱足太陽之脈，是動(dòng)則病沖頭痛……是主筋所生病者，痔瘧，狂癲疾，頭囟項(xiàng)痛”[5]，而膽足少陽之脈因“上抵頭角”，故《靈樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈，是主骨所生病者，頭痛，頷痛”[5]。

1.1.4 首次記載外傷導(dǎo)致頭痛 如《靈樞·厥病》云：“頭痛……有所擊墮，惡血在于內(nèi)”[5]。醫(yī)經(jīng)派首次認(rèn)識(shí)到外傷亦是導(dǎo)致頭痛的重要因素。

1.2 醫(yī)經(jīng)派對(duì)頭痛診斷的特點(diǎn)鮮明 脈診是頭痛中醫(yī)診斷的特色[9]，早期醫(yī)經(jīng)派尤其重視脈診在頭痛診斷中的運(yùn)用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》繼承了馬王堆脈書時(shí)代的脈診，單是脈診方法就有十二經(jīng)遍診法、人迎寸口脈法、耳后間絡(luò)脈診法、三部九侯診法等。其善用人迎寸口法診斷是否患上頭痛，如《素問·平人氣象論》中記載：“欲知寸口太過與不及，寸口之脈手中短者，曰頭痛”[5]，而對(duì)六經(jīng)頭痛的診斷則善用十二經(jīng)脈遍診法，根據(jù)其經(jīng)絡(luò)循行之處在人體肌表可觸及的原理診斷某“經(jīng)脈動(dòng)則病”，如《靈樞·經(jīng)脈》對(duì)膀胱經(jīng)頭痛診斷：“膀胱足太陽之脈病候：是動(dòng)則病，沖頭痛”[5]。而自《難經(jīng)》始，對(duì)頭痛的脈法形式診斷進(jìn)行了簡(jiǎn)化，采用了獨(dú)取寸口診脈法，而對(duì)寸口脈的內(nèi)容卻進(jìn)行了三部九侯的理論補(bǔ)充[10]?！睹}經(jīng)》在獨(dú)取寸口診脈法的基礎(chǔ)上再作細(xì)化，大量論述了頭痛的寸口脈象特點(diǎn)，如當(dāng)“寸口脈浮大而疾者，名曰陽中之陽……頭痛”，當(dāng)“左手寸口人迎以前脈陰陽俱實(shí)者，手少陰與太陽經(jīng)俱實(shí)也，病苦頭痛”[11]，當(dāng)“左手寸口人迎以前脈陽虛者……偏頭痛”等[11]。

1.3 醫(yī)經(jīng)派強(qiáng)調(diào)頭痛的針灸治療 早期醫(yī)經(jīng)派首次提出了“調(diào)陰陽，補(bǔ)不足，瀉有余”的頭痛治療原則，如《素問·骨空論》：“頭痛，身重，惡寒，治在風(fēng)府，調(diào)其陰陽，不足則補(bǔ)，有余則瀉”[5]。在治療手段上強(qiáng)調(diào)針灸治療，如馬王堆出土醫(yī)書《足臂十一脈灸經(jīng)》首次提出了灸足少陽經(jīng)治療足少陽頭痛。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)六經(jīng)頭痛、五臟熱頭痛治療的選經(jīng)取穴已初成體系，如《素問·繆刺論》記載邪客足太陽絡(luò)之頭痛，可刺足小指爪甲上與肉交者，不已，刺外踝下三痏?！端貑枴ご虩帷酚涊d：心熱病頭痛，刺少陰太陽。脾熱病頭痛，治刺足太陽、足陽明兩經(jīng)。腎熱病頭痛，治刺足少陰和足太陽兩經(jīng)。又《靈樞·厥病》記載厥頭痛先取天柱，后取足太陽，頭半寒痛，先取手少陽陽明，后取足少陽陽明。此外對(duì)瘧疾頭痛的治療，則采用刺絡(luò)放血法，如《素問·刺瘧》：“刺瘧者，必先問其病之所先發(fā)者，先刺之。先頭痛及重者，先刺頭上及兩額兩眉間出血”[5]。而《針灸甲乙經(jīng)》為早期醫(yī)經(jīng)派的一部針灸專著，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上對(duì)頭痛針灸的腧穴處方和操作禁忌論方面論述進(jìn)一步深入，如書中共涉及治療頭痛的腧穴就多達(dá)60個(gè)，其中頭頸面部腧穴28個(gè)，非局部腧穴22個(gè)，初步體現(xiàn)了局部取穴配合遠(yuǎn)端取穴的基本原則。而在頭痛針灸禁忌方面，更是精確到了具體腧穴和具體操作方法的禁忌記載，如神庭不可刺，頭維、腦戶、風(fēng)府不可灸等[12]。

1.4 頭痛治療的預(yù)后判斷 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)難治性頭痛皆有明確的預(yù)后判斷說明，如《靈樞·厥病》云：“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治”[5]，《靈樞·厥病》云：“頭痛不可刺者，大痹為惡，日作者，可令少愈，不可已”[5]。

2 經(jīng)方派重視臨床實(shí)踐運(yùn)用，積累了大量頭痛臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

正如《漢書·藝文志》“本草石之寒溫, 量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，通閉解結(jié)，反之于平”[1]所描述，經(jīng)方派善于利用湯藥治病，在醫(yī)療實(shí)踐過程中對(duì)藥物及方劑的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》《肘后備急方》都是經(jīng)方派的經(jīng)典著作[2]，其關(guān)于單味藥、中藥復(fù)方治療急慢性頭痛的記載都較為豐富，為后世醫(yī)家治療頭痛的遣方用藥提供了豐富的臨床依據(jù)。

2.1 《神農(nóng)本草經(jīng)》首載單味藥治療頭痛經(jīng)驗(yàn) 《神農(nóng)本草經(jīng)》首次從藥物性味偏性角度出發(fā)，詳細(xì)記載了單味藥的功效主治,為這一時(shí)期醫(yī)家對(duì)癥選藥提供了依據(jù)。雖然《本經(jīng)》收藏藥物有限，但是卻不乏對(duì)治療頭痛專藥的單味有效藥物記載。如細(xì)辛，味辛，溫，主咳逆，頭痛腦動(dòng)；芎藭，味辛，溫，主中風(fēng)入腦，頭痛；藁本，味辛，溫，……除風(fēng)頭痛；腐婢，味辛，平，主……病酒頭痛；麻黃，味苦，溫，主中風(fēng)，傷寒，頭痛；厚樸，味苦，溫，主中風(fēng)，傷寒，頭痛等[13]。以上單味治療頭痛藥物至今仍在臨床上廣泛使用，影響深遠(yuǎn)。

2.2 《傷寒雜病論》方證模式首創(chuàng)頭痛辨證論治先河 《傷寒雜病論》乃仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”所成，全書的條文書寫模式絕大多數(shù)以方證的形式存在，直接反應(yīng)了病證與方藥之間一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，也就是說患者臨床表現(xiàn)與條文中所描述的證相符合即可直接運(yùn)用條文所列方藥治療[14]。如患者表現(xiàn)為頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)的太陽中風(fēng)頭痛，則用桂枝湯主之；若表現(xiàn)為頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘的太陽傷寒頭痛，則用麻黃湯主之；若表現(xiàn)為傷寒不大便六七日，頭痛有熱，則用小承氣湯；若表現(xiàn)為干嘔，吐涎沫，頭痛的厥陰頭痛，則用吳茱萸湯主之；若表現(xiàn)為傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱的少陽頭痛，則用小柴胡湯主治。而對(duì)于失治誤治導(dǎo)致的各種壞病頭痛，仲景則“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，如服桂枝湯，或下之導(dǎo)致的壞病頭痛，若兼見翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利，則用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之[15]。這種方證模式使得臨床醫(yī)家在醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)方藥的運(yùn)用形成了一種捷徑方式，固有孫思邈“江南諸師秘仲景要方不傳”之說，同時(shí)也開創(chuàng)了中醫(yī)辨證論治的先河，成就了獨(dú)一無二的六經(jīng)辨證模式[16]。

2.3 《肘后備急方》頭痛急癥診療學(xué)術(shù)思想 《肘后備急方》作為我國第一部臨床急救手冊(cè)，乃葛洪閱讀了大量醫(yī)書，在行醫(yī)、游歷過程中收集的大量救急用的方子而著成，但為救急所用，因此沒有闡述太多的醫(yī)學(xué)原理。書中所載的頭痛急救方法大多“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”。如治頭痛不止，用樸硝搗散，生油調(diào)涂頂上；治時(shí)行頭痛，取牛蒡莖葉搗汁合酒、鹽以摩痛處；治頭痛欲裂，取當(dāng)歸、酒煮后飲；治卒頭痛，取白僵蠶以熟水飲；治偏頭痛，用川芎銼酒浸服，或雄黃、細(xì)辛等分研末吹鼻，或蓽茇為末吹鼻，或生蘿卜汁注鼻或谷精草為末合白面調(diào)貼痛處；治卒頭痛如破，取墨、附子、桂搗篩以冷水服；治厥頭痛，煮米作濃吐，或以烏梅、鹽、酒合煎服后吐；治飲醉后頭痛，刮生竹皮納雞子煮水服；治頭痛目眩，則取鹽與水納口咽求吐。上述療法涉及內(nèi)服外治，治法簡(jiǎn)單[17]，工具簡(jiǎn)易，方藥簡(jiǎn)廉，既適于應(yīng)急，又易于學(xué)習(xí)使用，正如葛洪所言“凡人覽之，可了其所用”[18]。而對(duì)上述急癥頭痛治療的預(yù)后判斷，書中不乏“立瘥、即瘥、即佳、即止、即住”[18]等判斷字眼，充分體現(xiàn)了兩晉時(shí)期的醫(yī)藥急救水平，為現(xiàn)代頭痛急癥中醫(yī)藥治療提供了大量的臨床依據(jù)和充分自信。

3 小結(jié)

唐以前我國早期中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，大體可分為重視中醫(yī)基礎(chǔ)理論的醫(yī)經(jīng)派和熱衷臨床實(shí)踐應(yīng)用的經(jīng)方派。醫(yī)經(jīng)派側(cè)重于頭痛中醫(yī)理論層面的系統(tǒng)闡釋，因此，為后世醫(yī)家提供更多的是診療依據(jù)。醫(yī)經(jīng)派認(rèn)為在頭痛的病因病機(jī)方面，可概括為外感、內(nèi)傷、跌撲損傷導(dǎo)致的臟腑氣血功能失調(diào)、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)所致。而對(duì)于六經(jīng)頭痛，則善于從經(jīng)絡(luò)循行及經(jīng)絡(luò)傳變的理論層面來闡釋說明。在頭痛的診斷方面，尤其重視脈診的運(yùn)用，且由最初診脈形式的多樣化轉(zhuǎn)向?yàn)槊}象內(nèi)容的系統(tǒng)化。治療方面，多運(yùn)用針灸治療，且隨著《針灸甲乙經(jīng)》的問世，初步系統(tǒng)構(gòu)建了頭痛針灸學(xué)術(shù)框架體系。經(jīng)方派由于其側(cè)重于醫(yī)療實(shí)踐的具體臨床運(yùn)用，因此，對(duì)頭痛的診療單味用藥、頭痛方證處方及頭痛急癥方面都積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為后世醫(yī)家提供了豐富的診療依據(jù)。因此，作為中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的起源和發(fā)展階段，早期中醫(yī)學(xué)術(shù)流派對(duì)頭痛的診療無論是從理論層面，還是從臨床經(jīng)驗(yàn)，都具有值得后人借鑒的學(xué)術(shù)思想，為現(xiàn)代頭痛中醫(yī)診治提供了大量的理論依據(jù)。