范增光，楊杉杉，趙廣然，袁 野，周亞濱

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，是一種在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使得冠脈管腔狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致心肌缺血或缺氧甚至壞死所引起的一類心臟疾病[1]。臨床表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶、壓榨性疼痛，甚至可放射至肩臂背部及左手手指末端，不典型者尚可有牙痛、腹痛等癥狀，持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)分鐘，很少會(huì)超過(guò)15 min，多因勞累、飽餐、情緒失節(jié)及氣溫變化而加重，大多可經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油而緩解[2]。近年來(lái)，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升狀態(tài)，發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，已經(jīng)成為一種嚴(yán)重危害人類生命健康的常見(jiàn)疾病之一[3]。目前臨床上治療的目標(biāo)主要為降低心肌耗氧量、改善冠脈血供為主，包括藥物治療（硝酸酯類、阿司匹林、他汀類及β受體阻滯劑等）及血運(yùn)重建術(shù)（PCI、CABG）治療，但是不少患者口服藥物后出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，尚有施行血運(yùn)重建術(shù)后患者的胸悶、胸痛無(wú)明顯緩解，支架內(nèi)再狹窄也時(shí)有發(fā)生，甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[4]。與此同時(shí)，因中醫(yī)藥治療冠心病療效肯定，無(wú)明顯毒副作用等越來(lái)越受到患者的青睞。

張琪教授，為我國(guó)首屆國(guó)醫(yī)大師，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床70余載，張琪教授精通仲景學(xué)說(shuō)，對(duì)于金元四大家及明清著名醫(yī)家的研究亦領(lǐng)會(huì)至深。筆者有幸能跟隨張琪教授出診學(xué)習(xí)，對(duì)于內(nèi)科雜病的中醫(yī)診療有較深入的體會(huì)，尤其對(duì)于張琪教授從心腎論治冠心病的思想，感觸較深。現(xiàn)將張琪教授采用補(bǔ)腎活血，益氣養(yǎng)心法治療冠心病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

冠心病為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古籍并無(wú)這一病名的記載，張琪教授根據(jù)冠心病的臨床表現(xiàn)將其歸屬為“胸痹、心痛”等范疇。張琪教授認(rèn)為，冠心病的病因病機(jī)主要為心腎虧虛，瘀血阻滯，治療上常以補(bǔ)腎活血，益氣養(yǎng)心為基本大法，但是，臨床上并不僅僅拘泥于此，張琪教授特別強(qiáng)調(diào)要根據(jù)患者出現(xiàn)的兼證，靈活加減治療，不離中醫(yī)治病之精髓。張琪教授認(rèn)為，冠心病發(fā)生發(fā)展的實(shí)質(zhì)，究其本源，首在于心氣虧虛、腎氣不足，發(fā)病之本則在于腎臟虧虛，而成病于脈絡(luò)痹阻，其中外感病邪、痰濁水濕為其始動(dòng)因素亦與發(fā)病有著密切的關(guān)系。張琪教授認(rèn)為，心為君主之官，主血脈、主運(yùn)行氣血，為五臟六腑之大主，《內(nèi)經(jīng)》“心病者胸中痛，……腎病者，……虛則胸中痛”既說(shuō)明了類似冠心病的臨床癥狀，又說(shuō)明了腎虛與冠心病的聯(lián)系[5]。張琪教授結(jié)合冠心病的發(fā)病年齡分析，大多40歲以上，其中，中老年人的生理特點(diǎn)之一便是腎臟日漸衰退，而腎為先天之本，藏先天之精，內(nèi)寄真陰真陽(yáng)，為生命之物質(zhì)基礎(chǔ)，中年以后腎氣逐漸衰弱，以致不能溫陽(yáng)化氣，心為火熱之臟，陽(yáng)中之陽(yáng)，以致心腎不交，故腎氣不足與冠心病的關(guān)系尤為明顯，認(rèn)為心與腎二臟共為冠心病的發(fā)病之本。同時(shí)張琪教授亦強(qiáng)調(diào)瘀血與冠心病之間的關(guān)系，認(rèn)為瘀血既是致病因素，又是重要的病理產(chǎn)物，瘀血如果不能及時(shí)祛除，久則機(jī)體氣機(jī)升降失調(diào)，最終會(huì)影響臟腑的功能與氣血津液的正常運(yùn)行，誘發(fā)或加重本病的發(fā)生與發(fā)展。同時(shí)結(jié)合《醫(yī)林改錯(cuò)》中所述：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留為瘀”[5]?？傊?，張琪教授認(rèn)為，心與腎無(wú)論在生理或是病理上都有密切的關(guān)系，共同為冠心病發(fā)生的主要病因病機(jī)。

2 治療思想

在治療上張琪教授認(rèn)為，冠心病的病位在心，與腎關(guān)系密切，而心與腎相比，腎臟虧虛更為本病發(fā)生發(fā)展之根本，同時(shí)瘀血又貫穿疾病的始末，故在治療上，著重補(bǔ)益心腎，同時(shí)配伍活血化瘀藥物。

2.1 補(bǔ)益心腎，實(shí)為治本 張琪教授認(rèn)為，腎臟虧虛在冠心病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵性的作用，本病發(fā)生之根本在于心腎不交。臨證上治療冠心病時(shí)務(wù)必要做到四診合參，強(qiáng)調(diào)首辨氣血陰陽(yáng)之偏倚，或補(bǔ)或攻，要結(jié)合患者個(gè)體的情況而定。但是，張琪教授認(rèn)為，在臨證上以氣陰兩虛的患者較為常見(jiàn)，患者因先天腎氣不足，素體虧虛，或邪熱侵心，耗傷心陰，或憂愁、思慮過(guò)度，積勞虛損，終致氣陰兩傷，心氣虛則運(yùn)血無(wú)力，陰血不足，則脈道失養(yǎng)，發(fā)為胸痹?；颊吲R床表現(xiàn)胸悶、胸痛，乏力，口干，腰酸，盜汗，少寐多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)數(shù)。治法以益氣養(yǎng)陰，交通心腎為基本大法。選方多以六味地黃丸及生脈飲加減，兩方配伍意在增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功。

若兼有血虛者，可見(jiàn)胸悶，乏力，唇舌色淡等癥，舌淡有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。酌情加入四物湯和/或歸脾湯加減以養(yǎng)血補(bǔ)心；若兼有陽(yáng)虛者，可見(jiàn)胸悶，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，舌淡而胖，苔白，脈沉細(xì)。酌情加入二仙湯配伍桂枝、附子等以溫陽(yáng)宣痹。張琪教授特別強(qiáng)調(diào)，在臨證上只有抓住疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因，同時(shí)辨證、選方、配伍得當(dāng)，才能取得令人滿意的療效。

2.2 活血化瘀，意在治標(biāo) 張琪教授認(rèn)為，導(dǎo)致血瘀的形成，主要與寒熱有關(guān)，同時(shí)與氣血陰陽(yáng)虧虛亦有關(guān)，瘀證在治療上，活血化瘀法是常用的治療方法，張琪教授告誡我們要注意分清瘀血的寒熱、氣滯與痰凝及氣血陰陽(yáng)虧虛等，再辨證立法組方。屬寒凝者，患者多素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，胸陽(yáng)痹阻不通或心氣不足，而又寒邪內(nèi)襲，壅遏胸陽(yáng)，胸陽(yáng)失展，心脈痹阻，以致胸痹心痛的發(fā)作。臨床多見(jiàn)卒然心痛，遇寒而發(fā)或加重，伴形寒肢冷，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔白，脈遲。治療以辛溫通陽(yáng)，宣痹通絡(luò)為基本大法。選方多以枳實(shí)薤白桂枝湯加減應(yīng)用。屬痰濁血瘀者，因后天脾胃素虛，或憂愁思慮傷脾，脾胃損傷，脾失健運(yùn)，津液停聚為痰，痰瘀交阻，痹阻胸陽(yáng)，發(fā)為胸痹心痛。可見(jiàn)胸悶如窒，形體肥胖，肢體困重，腹脹納呆，舌質(zhì)胖大有齒痕，苔白膩，脈滑。治療以辛溫通陽(yáng)，化痰通絡(luò)為基本大法。選方多以瓜蔞薤白半夏湯加減。屬氣虛血瘀者，患者先天腎精不足，后天脾胃失養(yǎng)，氣血生化不足，氣虛無(wú)力運(yùn)血，以致氣虛血瘀，發(fā)為胸痹?？梢?jiàn)胸悶，氣短，乏力，疼痛固定不移，舌質(zhì)淡，苔薄白或紫暗，脈沉或澀。治療以益氣活血為基本大法。選方以養(yǎng)心湯加減。張琪教授亦強(qiáng)調(diào)只有標(biāo)本兼顧，除邪必盡，以杜絕或減少疾病的再次發(fā)生。

3 病案舉例

賀某，女，50歲，2018年8月14日初診?；颊咭荒昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，曾赴西醫(yī)院住院治療，行冠狀動(dòng)脈造影，顯示前降支近端閉塞80%，遂進(jìn)行冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后癥狀緩解。一周前患者因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短、乏力，膽怯、易驚、多夢(mèng)，全身酸軟，盜汗等癥，2天前自覺(jué)癥狀加重，伴后背痛，遂于張琪教授門診就診。診見(jiàn)：舌體大，滑潤(rùn)，脈弱。既往糖尿病病史，高血壓病史，口服降壓藥，降糖藥（具體藥物不詳），查血壓：130/90 mmHg。西醫(yī)診斷：冠心病，PCI術(shù)后；中醫(yī)診斷：胸痹（心腎虧虛，痰濕內(nèi)停）。治法：交通心腎，宣痹通陽(yáng)。處方：黃芪40 g，紅參15 g（單包），熟地黃20 g，山藥20 g，山茱萸20 g，枸杞子20 g，菟絲子15 g，瓜蔞20 g，薤白15 g，半夏15 g，桂枝15 g，桃仁15 g，紅花15 g，丹參20 g，赤芍15 g，水蛭10 g，地龍15 g，雞血藤20 g，郁金10 g，甘草15 g。14劑，1劑/d，早晚2次溫服。8月28日2診，服藥后自覺(jué)胸悶、心慌、乏力等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍失眠，多夢(mèng)，舌體大，脈沉細(xì)。上方加遠(yuǎn)志15 g，柏子仁15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g。繼服14劑。9月12日3診，無(wú)明顯不適癥狀，張琪教授囑患者平時(shí)增加運(yùn)動(dòng)，多與人溝通，不適隨診。隨訪2個(gè)月，患者身體情況良好，未見(jiàn)再發(fā)。

按語(yǔ)：張琪教授認(rèn)為，冠心病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，主要與心腎關(guān)系密切，且以腎虧為根本，標(biāo)實(shí)以血瘀為病理因素，張琪教授認(rèn)為，臨床上單一證型比較少見(jiàn)，往往都是互相夾雜，要學(xué)會(huì)靈活辨證治療。本案辨證屬于心腎虧虛，痰濕內(nèi)停，治療以培補(bǔ)心腎為本，宣痹通陽(yáng)以治其標(biāo)。方中黃芪、紅參補(bǔ)氣養(yǎng)心；熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子，菟絲子乃六味地黃丸加減而成，意在補(bǔ)益先天之本，上述藥物合用起到補(bǔ)益心腎之功，扶助正氣，乃治本之舉；瓜蔞、薤白、半夏、桂枝即瓜蔞薤白半夏湯化裁以通陽(yáng)化痰寬胸；桃仁、紅花、丹參、赤芍、水蛭、雞血藤宣痹通絡(luò)；郁金行氣解郁，甘草緩中補(bǔ)虛，調(diào)和諸藥。全方共奏交通心腎，宣痹通陽(yáng)之功。二診加入遠(yuǎn)志、柏子仁、龍骨、牡蠣等養(yǎng)心安神之品以對(duì)癥治療。連服湯劑一月余，療效明顯，隨訪未見(jiàn)再發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

“胸痹”這個(gè)病名首見(jiàn)于《金匱要略》，并描述其為“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”[7-8]。中醫(yī)藥治療冠心病療效明顯，近年來(lái)，長(zhǎng)期的、大量的臨床試驗(yàn)表明，中醫(yī)藥在治療冠心病的同時(shí)，在減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生方面優(yōu)于西醫(yī)治療[9]。張琪教授認(rèn)為，冠心病的病因病機(jī)主要為心腎虧虛，瘀血阻滯，治療上常以補(bǔ)腎活血，益氣養(yǎng)心為基本大法，但是，臨床上并不僅僅拘泥于此，張琪教授還特別強(qiáng)調(diào)要根據(jù)患者出現(xiàn)的兼證，而靈活加減變化治療，只有這樣才不離中醫(yī)治病之精髓。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用藥物治療（擴(kuò)血管、抗血小板、抗凝、調(diào)脂）及血運(yùn)重建術(shù)（PCI、CABG）治療，有一定的療效，但是存在毒副作用大，患者依從性差等缺點(diǎn)，故臨床綜合療效一般[10-11]。故運(yùn)用中醫(yī)藥治療冠心病越來(lái)越受到廣大患者的青睞，而張琪教授從心腎論治冠心病思想，經(jīng)過(guò)多年臨床的驗(yàn)證，療效確切。