劉春紅，任鵬鵬，姜德友*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

崔振儒教授，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院特需門診內(nèi)科專家，為龍江醫(yī)派杰出醫(yī)家之一。崔振儒教授精通醫(yī)理，重視經(jīng)典，處方靈活，治學嚴謹，醫(yī)德高尚。從醫(yī)六十余載，廣讀醫(yī)著，精勤臨床，在中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒等科均有建樹，尤擅治療心病之胸痹心痛、驚悸怔忡，臨床運用師傳寧心湯及自擬穩(wěn)心湯，起疴救疾，效驗頗良?，F(xiàn)將崔振儒教授治療心病經(jīng)驗進行整理，以饗讀者。

中醫(yī)心病主要指心之生理功能的“心主血脈”“心主神明”“心者，君主之官”等方面異常的相關(guān)疾病，主要包括西醫(yī)心腦血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神疾病。臨床常見胸痹心痛、驚悸怔忡、失眠不寐、健忘多眠等證候?！靶牟　弊钤缫娪隈R王堆古漢墓出土的《五十二病方》中，正式定名并詳細論述載于《內(nèi)經(jīng)》，后世進一步發(fā)展，如《傷寒論》用炙甘草湯陰陽雙補治心動悸，脈結(jié)代；《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》從陽微陰弦立法，創(chuàng)瓜蔞薤白三方；清代王清任《醫(yī)林改錯》中又從氣滯血瘀立論，創(chuàng)血府逐瘀法。崔振儒教授重視經(jīng)典，博覽醫(yī)著，旁參諸家，臨床上緊密結(jié)合病機，靈活處方化裁。

1 病因病機

崔振儒教授認為，認識心病之病因病機必須充分考慮自然因素及社會因素。心病為北方寒地多發(fā)疾病，這是由于黑龍江等北方地區(qū)，冬季漫長且氣候寒冷，寒性收引，阻遏陽氣，而致心失所養(yǎng)；寒性凝滯，血行不暢，致心脈痹阻?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”。故心病常在寒溫交替，或氣候驟變時發(fā)病或加重。其次，《素問·生氣通天論》云“陰之所生，本在五味；陰之五宮，傷在五味”。飲食五味不僅能滋養(yǎng)正氣，還能傷及五臟。由于現(xiàn)代社會人們的不良飲食習慣，特別是北方人嗜食肥甘厚味、或飲食過咸、或吸煙飲酒的飲食特點，導致脾胃運化失司，痰濁內(nèi)生，上泛心脈，阻遏陽氣，氣機不暢，甚至痰瘀互結(jié)而為胸痹。此外，當今社會節(jié)奏加快，競爭激烈，人們長期處于精神緊張或所思不遂的情況，情志失調(diào)，平素又疏于運動，氣機不暢，胸陽被遏，發(fā)為心悸或胸痹。而且隨著年齡增加，年過五十，氣血陰陽逐漸衰微，腎中精氣日漸減損，若腎陽虛衰，難以溫煦五臟，胸陽不振，心氣不足，氣血不暢，甚至心脈痹阻，驚悸怔忡、胸痹心痛諸證雜生。

崔振儒教授認為，心病諸疾多為本虛標實。本虛常見心陽不振、陰血不足，或兼見腎精虧虛；標實以血行不暢為著，痰濁、寒凝、氣滯可兼而有之，可概括為虛、瘀、痰、熱、寒、滯6個方面，病位主要在心，亦旁涉他臟。臨床表現(xiàn)為胸痛、心悸、氣短、失眠、喘促，甚至胸痛徹背，反復(fù)發(fā)作，驚惶不安，面色蒼白，冷汗自出。多可由于操勞過度、寒熱交替、抑郁惱怒、驚恐不安、飽食多飲等誘發(fā)或加重。包括現(xiàn)代醫(yī)學之高血壓、冠心病、心衰、心律失常、心血管神經(jīng)癥，心臟器質(zhì)性和功能性病變均在其中。

2 辨治思路

崔振儒教授長期從事心病理論和臨床研究，指出心病諸疾，在本虛標實總病機的基礎(chǔ)上，可分為心氣不足、心陰虧虛、肝郁脾虛、心脾兩虛、心腎不交、心肝血虛、氣虛血瘀、心脈痹阻、心血瘀阻等證型，以補虛瀉實，扶正祛邪為治療總則，補益心氣、活血化瘀、行氣化痰、寧神定悸諸法靈活運用，臨床以師傳寧心湯和自擬穩(wěn)心湯治療結(jié)合現(xiàn)代藥理學研究，隨證化裁，每獲良效。

在胸痹心痛的治療中，崔振儒教授認為，以心氣虧虛，痰瘀痹阻為主要病機，治療上重視氣血理論，以益氣活血，宣痹化痰，養(yǎng)心安神為主要治法，以師傳寧心湯為基礎(chǔ)方，藥用黃芪20 g，生曬參20 g，丹參20 g，川芎20 g，葛根20 g，桑寄生50 g，青皮10 g，瓜蔞30 g，降香10 g，酸棗仁20 g，石菖蒲20 g，珍珠母50 g。該方標本兼顧，方中黃芪、生曬參益氣以治其本，丹參、川芎、葛根活血化瘀以治其標，同時丹參、桑寄生活血兼有補血之效。氣血同治，氣行則血行，以辛散之青皮，破氣散結(jié)止胸痛。郁金活血，降香溫通，石菖蒲豁痰行氣，珍珠母重鎮(zhèn)安神，諸藥同用，共奏補益心氣，活血化瘀之功效，心脈暢通，則心痛自除。崔振儒教授在本方基礎(chǔ)上，根據(jù)病情、體質(zhì)、季節(jié)變化隨證加減，注重以通為補，通補結(jié)合，標本兼顧，攻補兼施；同時在運用芳香溫通法時，又防辛香走竄，損傷正氣，因此往往小劑量運用，中病即止；活血益氣，化瘀通脈，病證結(jié)合，變化靈活。同時，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，適當配伍甘松[1]、苦參[2]、鹿銜草[3]、重樓[4]等中藥，如夾熱者選加苦參，脾虛氣滯者加甘松，血瘀重者加重樓、鹿銜草。崔振儒教授曾以寧心湯治療冠心病心絞痛55例臨床觀察中，總有效率達到92.72%[5]。

對于驚悸怔忡，崔振儒教授認為，其主要病機在于心血不足，血不養(yǎng)心，神氣不守。對于驚悸怔忡之歇止脈，崔振儒教授常引《診宗三味》之言，“設(shè)中虛無凝，必無止歇之脈”，認為脈止歇是由于脈道不暢所致，而脈道不暢則由痰濁、血瘀引起。心血不足，血行無力，可見脈道滯澀；脈道不暢，血不流經(jīng)，亦可致心血不足，故脈道不暢與心血不足又彼此影響，相互為害。臨床以活血通絡(luò)，復(fù)脈止悸為治療方法，創(chuàng)制止悸穩(wěn)心丸，藥用琥珀、降香、桑寄生、苦參。崔振儒教授曾以止悸穩(wěn)心丸治療心律失常60例，該藥見效較快，20 d左右即可達到治療目的，其總有效率達88.3%[6]。崔振儒教授還認為，驚悸怔忡常因情緒激動、驚恐等因素誘發(fā)，故安神對于驚悸治療非常重要。同時由于血不養(yǎng)心，可導致夜寐欠佳，治療不能只顧活血復(fù)脈，加安神之品，可減少驚悸的發(fā)作，因此在止悸穩(wěn)心丸基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗自擬穩(wěn)心湯。全方由黃芪20 g，生曬參20 g，丹參20 g，桑寄生50 g，降香10 g，石菖蒲20 g，珍珠母50 g，甘松20 g，苦參10 g，重樓15 g，功勞葉20 g，酸棗仁20 g組成。崔振儒教授以此為基礎(chǔ)方治療脈絡(luò)不暢之心律失常，臨證靈活化裁，如臨床表現(xiàn)以心悸、胸悶痛等為主要特點，辨為心陽虧虛、兼痰瘀痹阻，治以溫陽益氣、豁痰祛瘀、安神定悸，方用自擬穩(wěn)心湯加瓜蔞；若臨床表現(xiàn)以心悸、胸痛劇烈、遇寒加重等為主要特點，辨為陽虛寒凝、兼痰瘀痹阻，治以溫陽散寒、豁痰祛瘀、安神定悸，方用自擬穩(wěn)心湯加制川烏；若臨床表現(xiàn)心悸、心煩、口干等為主要特點，辨為心陽虧虛、痰瘀痹阻、兼心陰虧虛，治以益氣養(yǎng)陰、豁痰祛瘀、安神定悸，方用自擬穩(wěn)心湯加麥冬、五味子、蓮子心、牡丹皮等。

崔振儒教授診治心病，辨證大體分為寒凝、氣滯、血瘀和痰濁，以安神、定悸、止痛為治療法則。在臨床上，心病患者多以胸悶、胸痛為主要癥狀，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，其痛者多為寒凝，悶者多為痰濁。崔振儒教授還認為心病是一個多因素疾病，病理過程復(fù)雜，病程長，因此在治療時也是循序漸進，動態(tài)結(jié)合，往往先用湯藥取速效，再以丸藥收功，鞏固療效。

3 病案舉例

馬某，女，58歲。2001年1月11日初診：心胸憋悶，疼痛，近日發(fā)作頻繁，多于情志不遂或勞累后發(fā)作，時心悸，身重困倦，舌淡，苔薄，脈沉弱。既往下壁心肌梗死發(fā)作。處方：師傳寧心湯加減：黃芪20 g，生曬參20 g（另煎），丹參20 g，川芎20 g，葛根20 g，桑寄生50 g，青皮10 g，瓜蔞30 g，細辛5 g，郁金20 g，降香10 g（后下），砂仁10 g（后下），酸棗仁20 g，石菖蒲20 g，珍珠母50 g（先煎），鹿銜草50 g。水煎取汁，每日分2次溫服。4劑。2001年1月15日2診：胸痛、心悸癥減，乏力。處方：上方不變。水煎取汁，每日分2次溫服。4劑。2001年2月5日3診：胸痛、心悸癥減。處方：上方加檀香10 g（后下）。水煎取汁，每日分2次溫服。4劑。2001年2月12日4診：偶胸痛，時心悸，手足有力，食欲增加。處方：師傳寧心湯加減：黃芪50 g，生曬參50 g，丹參30 g，川芎30 g，葛根30 g，桑寄生50 g，青皮30 g，瓜蔞40 g，砂仁30 g，郁金30 g，細辛30 g，降香30 g，酸棗仁30 g，三七50 g，珍珠粉50 g，琥珀30 g。1劑配水丸，每日2次，6 g/次。

按語：崔振儒教授認為，此患年近六旬，見氣虛乏力，身重困倦，遇勞而發(fā)或者加重，以心氣不足為本；心胸憋悶，疼痛，因情志不遂后發(fā)作，既往又有心梗發(fā)作，此為痰瘀痹阻，心脈不暢是其標，故辨為心氣虧虛，痰瘀痹阻之證。治以補益心氣，活血化痰之法，方用師傳寧心湯。方中參芪大補元氣，益氣以行血，針對氣虛推動無力而致血瘀之本。丹參通行血脈，祛瘀止痛，配伍“血中之氣藥”川芎活血化瘀，行氣止痛，通達氣血以治其標。桑寄生“滋養(yǎng)血脈于空虛之地”[7]，同時加入理氣之青皮，配伍芳香之檀香，理氣活血，“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀”，青皮其力峻猛，破氣散結(jié)，可止胸痛。參芪配伍青皮，一補一消，補而不滯，行而不傷。郁金、石菖蒲相互配伍，一溫一寒，相互促進，豁痰行氣，宣痹止痛。又以酸棗仁養(yǎng)心安神，心病者，多眠差，同時，失眠能誘發(fā)或者加重心病的發(fā)作，遂配伍珍珠母重鎮(zhèn)安神。崔振儒教授治療時以心為中心，聯(lián)系其他臟腑經(jīng)絡(luò)以及精神活動。同時，衷中參西結(jié)合現(xiàn)代藥理學研究，運用丹參、川芎、桑寄生、葛根、鹿銜草等有擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量的作用，全方位調(diào)整心之氣血陰陽，使氣脈恢復(fù)，陽氣宣通，心脈舒暢則心痛自除。癥狀緩解后，配制丸藥長期服用，穩(wěn)定病情。