許少菊，陶嘉磊，凌曉穎，袁 斌

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科，南京 210029）

兒童變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis, AR）也稱兒童過敏性鼻炎，是兒童的常見病、多發(fā)病，以陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻癢、鼻塞為主要臨床癥狀，還可伴有眼癢、流淚、眼紅等眼部癥狀和喘息、咳嗽、氣急及胸悶等肺部癥狀[1]。我國兒童變應(yīng)性鼻炎的患病率約為7.83%～20.42%[2]，且呈不斷上升趨勢。本病雖然不是嚴重疾病，但起病急，病程冗長，容易反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患兒的身心健康。如果長期不愈，可引起全身癥狀，如食欲不佳、生長發(fā)育遲緩及器官功能障礙等并發(fā)癥[3]。中醫(yī)將本病歸屬于“鼻鼽”范疇，多由風痰所致[4]。袁斌教授從事兒科臨床工作已有三十余載，對本病的論治經(jīng)驗豐富，臨床療效頗佳。筆者有幸跟師臨證，受其諄諄教誨，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

“鼻鼽”一名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問·脈解》：“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫”，認為陽明經(jīng)的邪氣上逆，可以發(fā)生鼻塞的癥狀。歷代醫(yī)家認為，本病內(nèi)因以肺、脾、腎三臟虧虛為主[5]，外因多為風寒、風熱侵襲或異氣之邪刺激而誘發(fā)。《素問·宣明五氣論》提出“腎為欠，為嚏”，以為腎氣缺乏，則出現(xiàn)呵欠、噴嚏[6]。金·李杲《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》：“胃氣既病則下溜……清陽不升，九竅為之不利”。指出脾胃運化失調(diào)，可導(dǎo)致鼻竅不利。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·卷二十三》曰：“又有鼻鼽者，……由肺經(jīng)受寒而成也”。認為本病內(nèi)因在于肺臟有寒，寒氣上乘于鼻，而至鼻流清涕不止。病機方面，可分為臟器虛弱，復(fù)感風寒，發(fā)為鼻鼽及體內(nèi)素有郁熱，外感風熱或風寒之邪從陽化熱引發(fā)鼻鼽。隋·巢元方《諸病源候論·鼻病諸候》云：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入，乘于鼻，故使津液不能自收。寒邪襲肺，客于鼻竅，而至鼻涕連連”。明·張介賓《景岳全書·鼻證》曰：“肺熱甚則鼻涕出”。認為肺開竅于鼻，火熱犯肺可致鼻涕。明·李時珍《本草綱目·主治·卷四》道“鼻鼽，流清涕，是腦受風寒，包熱在內(nèi)”。提出了本病外寒束內(nèi)熱的看法。

“風為百病之長”，本病以風邪為先導(dǎo)，突發(fā)鼻癢，時作時止，又反復(fù)發(fā)作，契合風邪善行而數(shù)變的特點。寒、熱、異氣之邪常依附于風，從口鼻、肌膚腠理而入，侵襲機體，而誘發(fā)本病。與成人相比，小兒鼻鼽有其獨特的病機特點，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易為六淫所侵；同時又有臟氣清靈，易趨康復(fù)的一面，往往邪去則正復(fù)，調(diào)護得當可減少發(fā)病次數(shù)。此外，小兒為純陽之體，疾病易從熱化，因而本病急性發(fā)作期多有郁熱表現(xiàn)。明·萬密《育嬰家秘·五臟證治總論》提出：“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛”。又言：“人皆曰肝常有余，脾常不足，予亦曰心常有余，肺常不足，……所謂有余不足，非經(jīng)云虛實之謂”。臨床中，本病常表現(xiàn)為肺脾不足，重者及腎。肺氣虛，則衛(wèi)外不固，腠理疏松，外邪易襲，肺臟宣肅失職，水濕停聚，出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕。脾為后天之本，肺氣的充實有賴于脾氣的輸布，脾運則水谷精微四布，五經(jīng)并行[7]。脾運失職，則肺氣不充，痰飲水濕停留，伏痰內(nèi)蘊，壅塞鼻竅，病程日久，脈絡(luò)不暢，易成血瘀，合并鼻窒。腎為先天之本，主納氣，為氣之根，腎陽不足，溫煦失職，鼻竅失于溫養(yǎng)，外邪侵犯鼻竅，也可發(fā)為鼻鼽。此外，清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》言：“小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也”。風寒外束之邪，易從陽化熱，上擾肺經(jīng)，侵襲鼻竅。因此，袁斌教授提出，小兒鼻鼽的發(fā)病為內(nèi)外合邪，病機可概括為本虛標實，臨床多以肺脾虛，重則及腎為本，風、痰、熱、瘀為標，風邪為致病誘因，亦可伏于體內(nèi)，遇感即發(fā)，肺脾不足，運化失司，痰濕內(nèi)蘊，風難祛而痰難化，病邪留困于肺[8]，犯于鼻竅，或郁而化熱，或病程日久成瘀，進而合并腺樣體肥大、分泌性中耳炎、哮喘等病。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 分期論治 本病的治療可分為急性發(fā)作期和慢性緩解期。急性發(fā)作期以祛邪為第一要義，慢性緩解期當健脾補肺，輔以祛風化痰。

臨床中，發(fā)現(xiàn)本病在急性發(fā)作期多以肺熱痰阻為主要癥候[9]，表現(xiàn)為突發(fā)性鼻癢、鼻塞、鼻流濁涕，噴嚏，咳嗽不爽，扁桃體紅腫，鼻黏膜偏紅，病程遷延反復(fù)，舌質(zhì)淡或稍紅，舌苔薄白或薄黃，脈數(shù)。針對其病機特點，治療上予以祛風化痰、宣肺通竅、清熱散瘀，自擬脫敏湯：佛耳草10 g，辛夷6 g，白芷6 g，黃芩6 g，牡丹皮6 g，荷葉6 g，生甘草3 g。佛耳草，性平，味微甘，功能祛風化痰；辛夷入肺經(jīng)，善散肺部風邪而宣通鼻竅；白芷通竅燥濕，與辛夷共奏宣肺通竅之效；黃芩清泄肺熱；牡丹皮清熱涼血化瘀；荷葉清熱利濕散瘀，三藥相合以行清熱散瘀之功。甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。臨證加減：咽癢加蟬蛻、牛蒡子；咳甚加杏仁、前胡；鼻干無涕加南沙參、黃精；納差加神曲、雞內(nèi)金。

慢性緩解期，以肺脾氣虛癥多見，兼有風痰內(nèi)伏，表現(xiàn)為受風后鼻癢、噴嚏、鼻塞，咽癢，晨起夜間咳嗽，易患感冒，多汗，面白少華，食納不佳，舌淡、苔白，脈弱等肺脾氣虛、風痰內(nèi)伏的表現(xiàn)。此期應(yīng)注重健脾補肺，兼以祛風化痰，方用玉屏風散加味。常用藥：炙黃芪10 g，太子參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，防風5 g，陳皮6 g，青皮6 g，徐長卿6 g，僵蠶5 g，雞內(nèi)金10 g，焦山楂10 g，炙甘草3 g。炙黃芪、防風益氣固表；太子參、茯苓、炒白術(shù)益氣健脾，生津潤肺；徐長卿、僵蠶祛風通絡(luò)；陳皮與青皮同用疏肝理脾化痰；雞內(nèi)金、焦山楂健胃消食，佐以炙甘草補脾祛痰，調(diào)和諸藥。臨證加減：急躁易怒、頭暈頭痛者加菊花、梔子；喜嘆息、悶悶不樂者加柴胡、香附；遺尿、多夢者加生地黃、益智仁；打鼾者加桃仁、紅花[10]。鼻鼽病情纏綿反復(fù)，風痰蘊內(nèi)，水濕停留，鼻竅壅塞，病久脈絡(luò)壅阻，氣血運行不暢而成瘀[11]。對于新發(fā)病者，瘀血為病理產(chǎn)物，病程日久，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素[12]。治鼻鼽不辨病程長短、寒熱虛實，皆可佐用活血化瘀之法[13]。袁斌教授在臨證中分期論治，化簡馭繁，收效甚捷。

2.2 聯(lián)合外治

2.2.1 鼻腔鹽水沖洗 西醫(yī)認為，鼻腔鹽水沖洗是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能的輔助治療方法[14]。袁斌教授認為，鼻腔鹽水沖洗作為一種物理療法，無毒副作用，安全性高，可作為緩解鼻鼽癥狀的有效方式。并推薦使用生理性海水鼻腔噴霧器，可減少異物對鼻腔黏膜的刺激，改善癥狀，提高患兒的依從性。

2.2.3 穴位貼敷 兒童變應(yīng)性鼻炎可適用于中醫(yī)“冬病夏治”的范疇，“冬病夏治” 乃是根據(jù)“春夏養(yǎng)陽”的理論，于每年初、中、末伏以藥物貼敷穴位，可鼓舞正氣，增加抗病能力，從而達到防治疾病的目的[15]。小兒臟器清靈，可運用三伏貼提升正氣，調(diào)節(jié)體質(zhì)，從而減少過敏性鼻炎的發(fā)作。

2.3 日常調(diào)護 在治療本病時常常告誡患兒家長“三分醫(yī)藥，七分調(diào)理”，兒童變應(yīng)性鼻炎除應(yīng)積極治療外，飲食上應(yīng)忌魚、蝦、蟹、蔥、姜、蒜等生熱動風之物。生活中盡量減少接觸過敏原的機會，保持居住環(huán)境、衣物被褥的清潔。氣候變化、霧霾天外出時宜佩戴口罩護衛(wèi)口鼻，以防風邪、異氣之邪侵襲。

3 病案舉例

楊某，女，5 歲，2018 年5 月8 日初診。主訴為間斷鼻塞、流涕2 年，加重1 月?；純涸谕庠涸\斷為過敏性鼻炎，予西替利嗪、孟魯司特鈉治療后癥狀可緩解，但停藥后反復(fù)?？滔拢夯純罕侨?、流黃白黏涕，晨起咳嗽，少痰，夜間睡眠打鼾，喜揉眼，無發(fā)熱惡寒，納寐一般，小便調(diào)，大便偏干。查體：咽部稍紅，扁桃體無腫大，鼻黏膜偏紅，雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音及哮鳴音。舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)未見明顯異常。頸椎側(cè)位片：腺樣體未見明顯肥大。皮膚變應(yīng)原點刺試驗（+）。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽 （肺熱痰阻證）。治以清熱宣肺化痰、祛風散瘀通竅。方用自擬脫敏湯加減：佛耳草10 g，辛夷6 g，白芷6 g，黃芩6 g，牡丹皮6 g，荷葉6 g，玄參6 g，天花粉10 g，甘草3 g。7劑，每日1 劑，早晚溫服。并配合使用生理性海水鼻腔沖洗，囑其忌口辛辣刺激之品，外出佩戴口罩。2 診：患兒鼻塞好轉(zhuǎn)，流涕減少，晨起咳嗽明顯減少，咽不紅，納食一般，夜間睡眠打鼾減輕，大便質(zhì)軟。上方去玄參、天花粉，加徐長卿6 g。7 劑，服法同前。3 診：患兒諸癥不顯。家長訴患兒平素納食不佳，偏嗜零食，大便不調(diào)，出汗多，易感冒，欲調(diào)理體質(zhì)。治以健脾助運，補肺固表，輔以祛風化痰。處方：太子參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，炙黃芪10 g，陳皮6 g，僵蠶5 g，防風5 g，炙雞內(nèi)金10 g，焦山楂10 g，炙甘草3 g。14劑，調(diào)理鞏固。囑其三伏天可使用“冬病夏治”治療。隨訪半年未再發(fā)。

按語：此例患兒以間斷鼻塞、流涕2 年，加重1月為主訴，生病期間正值春夏交際，花粉、柳絮偏多，且患兒為特異性體質(zhì)，風邪上犯鼻竅，故鼻塞、流涕；肺氣失宣，津液輸布無權(quán)，水濕停聚，煉液為痰，故見咳嗽有痰；病程遷延，久病入血可致痰瘀互阻，呼吸不利，睡眠打鼾；肺氣壅塞，肅降失職，津不下行，故見大便質(zhì)干。結(jié)合舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)，辨證屬肺熱痰阻證，治宜清熱宣肺化痰、祛風散瘀通竅。外用鼻腔鹽水沖洗，清潔鼻腔。后期患兒諸癥緩解后，仍需扶正固本，結(jié)合患兒平素體征，治以健脾補肺、祛風化痰，并結(jié)合穴位貼敷療法，逐步改善體質(zhì)，減少鼻炎復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病，與遺傳和環(huán)境因素密切相關(guān)。隨著空氣污染的加重和人們生活方式的改變，本病的發(fā)病率逐漸增高。并且有研究證實本病與哮喘、兒童腺樣體肥大、分泌性中耳炎等具有密切相關(guān)性[16-19]。目前，西醫(yī)對本病的治療主要以H1 受體拮抗劑與鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素作為一線治療[20]，但藥物毒副作用及復(fù)發(fā)率較高[21]。中醫(yī)藥對兒童變應(yīng)性鼻炎的治療具有整體調(diào)節(jié)的作用，不僅可以減輕癥狀，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，且不良反應(yīng)少，有較好的遠期療效。