魏 瑜

（江蘇省中醫(yī)院呼吸科，南京 210029）

睡眠是人體正常的生理活動，良好的睡眠是維持人體生命活動的重要內(nèi)容。嚴(yán)重的睡眠障礙可能會產(chǎn)生反應(yīng)遲鈍、思維混亂、注意力不集中、定向力、計算力及記憶力下降等一系列中樞神經(jīng)受損癥狀[1]。剝奪睡眠24 h即可使人的認(rèn)知能力下降30%～40%。若剝奪睡眠48 h人的認(rèn)知能力可下降60%～70%[2-3]。據(jù)專家預(yù)估，到2020 年全球大約有7億多失眠者[4]。失眠根據(jù)病程分為：短期失眠（病程＜3個月）和慢性失眠（病程≥3個月）[5]。若患者長期累積也可使個體的急性失眠轉(zhuǎn)變?yōu)槁允?，此更難治療[5]。

祖國醫(yī)學(xué)對“失眠”的記載，最早見于殷墟甲骨文中，最早闡釋失眠的病因病機(jī)見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中，將失眠稱為“不得臥”“目不瞑”“不得眠”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于失眠的治療主要是從心理、藥物和物理治療幾方面著手，這些治療手段對于短暫失眠的患者尚有一定的治療效果，但對于慢性失眠患者往往療效不佳，況且治療失眠藥物仍需承擔(dān)藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險，物理治療雖然對某些患者有效，但其普及性有待提高，其治療效果缺乏令人信服的大樣本對照研究，只能作為可選擇的補充治療方式。流行病學(xué)研究顯示，中國有45.4%的被調(diào)查者在過去1個月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠[6]，基于失眠的普遍存在性，和長此以往帶來的嚴(yán)重后果，以及目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于失眠尚沒有更好的更安全的治療方法，深度挖掘失眠的中醫(yī)病因病機(jī)，對失眠癥的病機(jī)和證候演變的邏輯規(guī)律進(jìn)行研究，將具有極其重要的意義[7]。

李七一教授是全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，悉心研習(xí)中醫(yī)40余載，醫(yī)術(shù)精湛，尤其在中醫(yī)對失眠的辨治上理論功底深厚，臨證經(jīng)驗豐富，見解創(chuàng)新獨到，提出從“平陰陽，調(diào)臟腑”入手治療，臨床收效頗佳。有幸?guī)煶欣钇咭唤淌冢斋@頗多，現(xiàn)將老師治療失眠經(jīng)驗整理如下。

1 中醫(yī)對失眠的辨證施治

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠多與心神有關(guān)。究其病因，可大致分為：心虛膽怯，心神失寧；心陰虧虛，暗耗心神；心血虧虛，心神失養(yǎng)；心火旺盛，擾亂心神；憂思過度，耗傷心神；陰虛火旺，心神難寧；痰熱擾心，心神不寧；心腎不交，擾動心神；肝胃不和，心神受擾；情志不暢，傷及心神；瘀血停滯，血脈不暢，心神受阻等?？v觀其病因，失眠病變臟腑主要在心，涉及脾、肝、腎等，失眠可為虛證，可為實證，可為虛實夾雜。疾病發(fā)生可有病理因素，亦可無病理因素，有邪可為飲食內(nèi)傷、情志失暢、痰火等，臨證根據(jù)所涉病因病機(jī)，辨證治療可為安神定志，選用安神定志丸加減；滋養(yǎng)心陰，選用百合地黃湯加減；滋養(yǎng)心血，選用四物湯加減；清心安神，選用黃連阿膠湯加減；養(yǎng)心調(diào)脾，選用歸脾湯加減；清化痰熱，選用黃連溫膽湯加減；交通心腎，選用交泰丸加減；疏肝和胃，選用保和丸合逍遙散加減；活血通絡(luò)，選用血府逐瘀湯加減。

2 “平陰陽，調(diào)臟腑”理論依據(jù)

縱觀歷代醫(yī)家對于失眠病因病機(jī)的概述和診治，結(jié)合臨證患者的常見特點，李七一教授分析：首先從陰陽而論，可見天地的陰陽消長，產(chǎn)生了一天中晝夜晨昏的節(jié)律變化。人與自然是統(tǒng)一的整體，人體的陰陽消長也隨之產(chǎn)生，于是就有了“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”的睡眠規(guī)律。人入夜陰漸盛而陽漸衰則入眠，日間陽漸盛而陰漸衰則覺醒。故陰平陽秘，陰陽調(diào)和是安睡的重要條件，相反陰陽失和，陽盛于外，陰虛于內(nèi)，則失眠。

從臟腑而論，人體是一個統(tǒng)一的整體，臟腑之間的病癥可相互影響，“五臟皆有不寐”，心、肝、脾、肺、腎均可導(dǎo)致失眠。失眠主要的病變臟腑在心，在腦。心藏神，主神明，主宰人體一切生理活動和精神意識思維活動。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于失眠的學(xué)說，其中一個就為“腦髓學(xué)說”，中醫(yī)認(rèn)為，腦為髓之海，腦的功能在中醫(yī)上是歸屬于心，與精神思維活動密切相關(guān)。任何原因?qū)е滦纳癖粩_或心神失養(yǎng)、神不守舍均可致不寐?！鹅`樞·本神》首次提出的“肝藏血，血舍魂”的肝藏魂理論多指肝與睡眠有關(guān)[8]。肝主疏泄，藏血，安養(yǎng)神魂，協(xié)調(diào)陰陽， 喜條達(dá)但惡抑郁，氣機(jī)若條達(dá)通暢，肝藏血功能正常，則肝血化神，心有所養(yǎng)而寐安[9]。但若肝氣喪失了原有的疏泄功能，則易導(dǎo)致肝氣郁滯、氣機(jī)不暢等一系列改變，肝失于常則易不寐[10]。此外，情志失常，肝氣郁結(jié)，日久郁而化火，擾動心神，亦可致不寐[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還認(rèn)為，失眠的發(fā)生與心理關(guān)系密切，這也與中醫(yī)“肝”密切相關(guān)，幫助患者疏導(dǎo)不良情緒，有利于緩解患者失眠癥狀[12]。《內(nèi)經(jīng)》論述“胃不和則臥不安”，脾胃為先天之本，氣血生化之源，營衛(wèi)運行之本，營衛(wèi)失常，不寐而生，同樣，脾胃虧虛，氣血生化無源，子病及母，心血虧虛，心神失養(yǎng)而致失眠。隨著現(xiàn)代人工作生活節(jié)奏的日益加快，更容易出現(xiàn) “勞倦思慮太過”，耗傷氣血精液，故而心脾兩虛的失眠癥患者亦越來越多[13]。腎陽主動，人醒而勞作；腎陰主靜，人寐而安靜。腎藏精，心藏神，心神和腎精相互作用，精是物質(zhì)基礎(chǔ)，神是外在表現(xiàn)，精神共為人體生命活動根本。另一方面，心屬火，腎屬水，如《古今醫(yī)統(tǒng)》謂：“有因腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得寐者”[14]。心腎相交則睡眠正常。再者腎藏精，精為血之源，精血互化，滋養(yǎng)營衛(wèi)，營衛(wèi)充足而睡眠佳。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，人體的衛(wèi)氣依靠肺的宣發(fā)而疏布全身。若肺氣不足，衛(wèi)氣運行失常，衛(wèi)氣被迫行于陽，無法正常入于陰分，致營衛(wèi)失和而失眠。肺藏魄，亦為人體生命活動根本。若肺臟虧虛無以養(yǎng)魄，魄失所養(yǎng)，則易發(fā)生失眠。至此，只有臟腑功能正常，營衛(wèi)的生成才不致乏源，運行才能有序，人才能實現(xiàn)正常的睡眠[15]。李七一教授提出了失眠的病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，陽盛陰衰，陰陽失交[16]，陰不能入于陽，故選用平陰陽，調(diào)臟腑的治療法則。

3 “平陰陽，調(diào)臟腑”臨證治療方藥

“平陰陽，調(diào)臟腑”的治療方法，是將臟腑、陰陽之間的失調(diào)與失衡，重新歸于和諧平衡，是運用“和法”的體現(xiàn)[17]。老師將平衡陰陽貫穿到所涉及臟腑之中。臨證常使用基本藥對，若病變臟腑在心，選用太子參、炙黃芪配以天冬、制黃精；若病變在肝，選用梔子、黃芩配枸杞子、白芍；若病變在心腎，選用蓮子心、黃連配菟絲子、肉桂；若病變在心脾，選用酸棗仁、龍眼肉配白術(shù)、茯神等；若病變在心肺，選用黨參、黃芪配桂枝、百合等。針對病變涉及的臟腑，李七一教授均恰到好處在陰藥中運用陽藥，在陽藥中運用陰藥。同時針對失眠時間長的患者，又因頑固性失眠，多有痰瘀，此眾醫(yī)家所共識也[18-19]。故李七一教授會酌加活血化瘀之品，常用當(dāng)歸、紅花、川牛膝、桃仁、川芎、丹參等一味或多味。

4 病案舉例

患者白某，女，65歲，寐差6年，服1粒舒樂安定情況下，長則睡5 h，短則睡3 h，平均3 h左右即無睡意，氣短神疲，患者平素明顯怕冷，納可，大便或易溏或正常，小便調(diào)。脈沉細(xì)，舌淡，苔薄白。辨證當(dāng)為氣虛及陽，脾失健運，心神不寧。擬方益氣溫陽，健脾助運，寧心安神。藥用：炒黨參15 g，黃芪20 g，靈芝15 g，桂枝10 g，白芍15 g，茯苓、茯神各15 g，白術(shù)10 g，柏子仁10 g，酸棗仁10 g，遠(yuǎn)志10 g，益智仁15 g，川芎10 g，珍珠母60 g，煅磁石60 g，服藥14劑，患者失眠癥狀稍有改善，但出現(xiàn)睡眠易醒，醒時汗出煩熱作，繼續(xù)就診，舌淡紅，稍有裂紋，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加黃連3 g，蓮子心5 g，熟地黃15 g，淫羊藿15 g，囑其二煎中藥睡前服，并熱水沖一雞蛋黃。服用14劑，患者失眠大為改善，繼續(xù)就診時，囑其原方服用28劑，患者失眠基本緩解，又囑其間日口服此方，收效續(xù)改善。此病證病位在心、在脾、在腎；總因素體氣虛、陽虛、脾虛，加之不能安睡更耗其氣，脾虛水谷精微運化失職，精血虧虛，不能滋養(yǎng)心血，心血暗耗，心神失養(yǎng)，病久辱腎入絡(luò)。首次就診給予四君子湯、黃芪桂枝五物湯、酸棗仁湯加減。方中用黨參、黃芪、靈芝補益心氣，健脾；選用桂枝溫陽通脈而未選用附子，因其大辛、大熱、大燥之品，易傷陰散氣；炒棗仁助陰氣，寧心安神，其主要功效為甘酸收斂、補肝膽、寧心神，治療驚悸多夢、虛煩不得眠等病癥[20]。柏子仁養(yǎng)心安神，正如《本草綱目》柏子仁記載：“養(yǎng)心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智寧神”。2診患者出現(xiàn)陰液不足，有化熱趨勢，更加解釋了失眠陰陽失衡，陽不入陰的重要病理基礎(chǔ)，故在原方的基礎(chǔ)上加用清心安神之品，取黃連阿膠湯雞子黃湯之意，因患者素體陽虛，必窮極于腎，故加用熟地黃，淫羊藿溫腎填精，已達(dá)心腎交通，共治失眠。