薛盼盼，許鵬光

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

銀屑病是一種以紅斑鱗屑為主要表現(xiàn)的慢性紅斑性炎癥性皮膚病，易于復(fù)發(fā)，病勢纏綿難愈，臨床分為尋常型、紅皮病型、關(guān)節(jié)型和膿皰型，中、西醫(yī)治療均有療效。中醫(yī)藥治療多能取得較好療效且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯小于西藥[1]。銀屑病皮損的演變、消退是判斷其臨床療效的重要標(biāo)志。在整體觀念的指導(dǎo)下，對斑疹、膿皰的辨證論治，對提高銀屑病治療的臨床療效，減少復(fù)發(fā)有重要的臨床意義。筆者依據(jù)“讀經(jīng)典，做臨床”的思路，通過溫病學(xué)辨斑疹白?理論對銀屑病的診治作以探討。

1 病因相關(guān)，起病相同

銀屑病中醫(yī)稱白疕，《外科大成》中首次提出這一病名，“膚如疹疥，色白而癢，搔起白屑，俗呼蛇風(fēng)”，后又有“蛇虱”“疕風(fēng)”“頑癬”等稱呼，中醫(yī)認(rèn)為，本病乃營血虧損、化燥生風(fēng)致肌膚失養(yǎng)而發(fā)[2]。明清之前醫(yī)家多認(rèn)為銀屑病由機(jī)體外感風(fēng)寒濕邪，阻滯肌膚，侵犯腠理、搏結(jié)氣血，蘊(yùn)結(jié)不散，使氣血瘀滯，日久生蟲而發(fā)。如《諸病源候論》中論述此病“風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕與氣血相搏所生……其中亦生蟲”，后《外臺秘要》中也有此論述[3]。此期各醫(yī)家多認(rèn)為，本病的發(fā)病因素主要為風(fēng)、寒、濕、蟲等外因。明清時期溫病學(xué)派興起，溫病理論逐漸完善，溫病學(xué)家總結(jié)溫病乃人體感受四時六淫、溫毒、疫氣等當(dāng)令之邪從熱而化所得[4]。這對各大醫(yī)家認(rèn)識銀屑病病因病機(jī)起著重要的啟發(fā)作用，溫?zé)嶂皞难卵撗?，使各大醫(yī)家認(rèn)識到銀屑病的發(fā)生與血虛、血燥有著密切的關(guān)系，如《外科大成·白疕》曰：“白疕……由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”，又《外科證治全書·白疕》：“白疕……歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證……多患于血虛體瘦之人”及《外科正宗·頑癬》說：“頑癬……總皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)”[5]。因此，明清時期醫(yī)家認(rèn)為，本病是血虛、血燥等內(nèi)因在風(fēng)、熱、濕、蟲、風(fēng)毒等外因作用下的結(jié)果，與肺脾兩經(jīng)相關(guān)，并受秋燥的氣候因素影響。至現(xiàn)代，銀屑病在經(jīng)歷了簡約、豐富、化繁為簡3個階段后，形成了“辨血為主，從血論治”的中醫(yī)辨證思路，確立了血熱證、血燥證、血瘀證3個基本證型，并認(rèn)為“血熱”為本病發(fā)生的最主要因素[6]。其病程轉(zhuǎn)變規(guī)律與溫病學(xué)衛(wèi)氣營血傳變過程相似[7]。

根據(jù)溫病發(fā)病后的臨床表現(xiàn)與當(dāng)令時邪的致病特點(diǎn)，將溫病分為發(fā)于表的新感溫病和發(fā)于里的伏邪溫病[8]。感受當(dāng)令時邪初起以表熱證為主的為新感溫病，感受外邪伏藏體內(nèi)過時而發(fā)，初起以里熱證候?yàn)橹鞯臑榉皽夭9]。臨床中，銀屑病多秋冬時節(jié)發(fā)病或加重，反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，起病時或發(fā)熱或不發(fā)熱，大多數(shù)銀屑病患者初起即舌紅苔黃、脈數(shù)，伴見煩躁等里熱證表現(xiàn)。何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分忻枋鰷夭。骸捌洳∷臅r皆有，而深秋初冬為尤甚”。同時伏邪溫病病后若調(diào)攝不慎往往容易復(fù)發(fā)。所以從伏氣發(fā)病角度來說，可以認(rèn)為，銀屑病的發(fā)病與溫病學(xué)伏邪致病密切相關(guān)。還有一部分如點(diǎn)滴狀銀屑病，患者初起六淫之邪侵犯皮膚腠理，入于肺衛(wèi)而表現(xiàn)出發(fā)熱、惡寒、咽痛、流涕等表熱證候，即何廉臣所言“新感溫?zé)幔皬纳鲜堋?，符合新感溫病的起病特征。因此在發(fā)病類型方面銀屑病更符合溫病的發(fā)病類型。

2 病機(jī)相通，表現(xiàn)相同

銀屑病作為皮膚科的常見病種，依其臨床表現(xiàn)分為尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)型。其中尋常型、紅皮病型、關(guān)節(jié)型皮損均表現(xiàn)為紅斑、丘疹、鱗屑。紅斑、丘疹乃系熱郁于內(nèi)，灼傷血絡(luò)，外溢肌表而致，鱗屑乃熱邪日久，耗血傷陰使肌膚失養(yǎng)而成。其中紅斑、丘疹即溫病學(xué)中的斑疹[10]。膿皰型皮損則表現(xiàn)為膿皰、脫屑，熱毒熾盛，郁久成膿發(fā)于肌表而成膿皰，熱邪煎灼陰液使膿皰干涸而致脫屑。溫病學(xué)中對白?的描述為“細(xì)小的表面隆起內(nèi)含漿液的白色皰疹……消失時有皮屑脫落”與膿皰型銀屑病的皮損表現(xiàn)相同[4]。而斑疹、白?作為溫病過程中的重要體征，其變化為溫病的辨證施治提供了重要依據(jù)。又因銀屑病的病因病機(jī)、發(fā)病特點(diǎn)與溫病相同，皮損表現(xiàn)也符合溫病學(xué)中斑疹白?的表現(xiàn)，故可參照溫病學(xué)辨斑疹、白?的診法，根據(jù)其色澤、形態(tài)、分布、部位等判斷銀屑病的輕重、順逆，從而指導(dǎo)臨床中銀屑病的中醫(yī)治療。

2.1 斑為熱毒，疹為風(fēng)熱 溫病中斑疹的出現(xiàn)，多因熱郁于內(nèi)，侵入營血所致，因其病邪之深淺不同而表現(xiàn)出發(fā)斑和發(fā)疹兩種皮損。陸子賢曰：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”，即說明斑為熱蘊(yùn)陽明，胃熱熾盛，內(nèi)迫營血發(fā)于肌膚而成，疹則為風(fēng)熱郁肺內(nèi)竄營分，從血絡(luò)而出[11]。因溫病斑疹外發(fā)標(biāo)志著熱邪有外達(dá)之機(jī)，所以“宜見”；但斑疹外發(fā)過多，則說明熱毒熾盛，病情嚴(yán)重，故“不宜見多”。所以在銀屑病的治療過程中應(yīng)密切觀察斑疹的變化。如若斑疹顏色紅活榮潤大多預(yù)后較好，色淡則病邪較淺，色深則熱毒熾盛，色黑則熱毒極盛，最為險重。斑疹形態(tài)可表現(xiàn)出松浮和緊束兩種狀態(tài)，凡斑疹松浮，灑于皮面者，為邪毒外泄，預(yù)后良好，反之緊束有根，則為熱毒深重，預(yù)后不良。同時，從斑疹分布情況來看，稀疏均勻?yàn)樾拜p易治，稠密成片為邪重難治。

2.2 濕熱蘊(yùn)膚，發(fā)之白? 白?多因濕熱之邪留戀氣分，膠結(jié)難解，郁蒸肌膚而發(fā)。凡溫病出現(xiàn)白?，即系濕熱為病，濕熱之邪郁于肌表不能透邪而發(fā)。因濕熱病邪滯著黏膩，非一汗即能透解，每隨身熱增高，熱達(dá)汗出，即透一批，所以白?常反復(fù)多次透發(fā)[4]。辨白?不僅能辨別病邪性質(zhì)還能了解機(jī)體津液盛衰情況。白?晶瑩飽滿、顆粒清楚，于透發(fā)之后熱勢遞減為津液充足，邪能外達(dá)之佳象。若白?色如枯骨、空殼無漿，伴見身熱不退，甚至昏迷，為津液衰竭，邪毒內(nèi)陷的危候。所以在膿皰型銀屑病的治療過程中，關(guān)注膿皰的變化可了解患者機(jī)體熱毒、津液的盛衰情況，從而指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。

3 斑疹白?，辨證論治

3.1 辨斑疹 銀屑病初起為淡紅色、點(diǎn)滴狀丘疹，此因太陰風(fēng)熱內(nèi)竄血絡(luò)而發(fā)，因此，銀屑病起病初多以衛(wèi)分證居多。此時應(yīng)清熱透表達(dá)邪，方選銀翹散加減。若熱邪得解則斑疹消退，疾病痊愈，若繼續(xù)發(fā)展則皮損逐漸擴(kuò)大或融合成紅色斑片，周圍紅暈，表面覆銀白色鱗屑，此時為陽明熱盛，內(nèi)迫營血，屬營血分證，而溫病邪熱入營一般表現(xiàn)為斑疹隱隱、身熱夜甚、舌質(zhì)紅絳、心煩譫語，與銀屑病進(jìn)行期表現(xiàn)相同，此時治療應(yīng)以宣肺達(dá)邪、清營透疹為主，使熱毒透達(dá)，則斑能順利外透，邪熱不至蘊(yùn)結(jié)于里，可選犀角地黃湯、清營湯等清營涼血之方劑加減。若治療不當(dāng)或貽誤則熱邪繼續(xù)傳變?nèi)胙直憩F(xiàn)為斑疹密布，甚至形成斑塊，顏色深紅，伴見身熱躁擾、舌質(zhì)深絳，為熱毒遏伏于營血之內(nèi)，此時應(yīng)清營涼血、解毒化斑，可選清營湯、犀角地黃湯等合化斑湯加減，加強(qiáng)清熱解毒之效。此外若斑點(diǎn)欲透而未透，患者舌紅或絳、身熱無汗、微口渴、心胸?zé)?，此為熱郁營分、腠理郁閉而邪無出路所致斑疹透發(fā)不暢，治應(yīng)于清營泄熱之中加以透解之品，使?fàn)I清熱泄，表郁透解，則斑疹可隨微汗出而外透，可選清營湯合銀翹散之類加減，使邪氣從肌表而走。

臨床治療中，有時單純的宣肺達(dá)邪、清營透疹，并不能達(dá)到理想的效果，此類患者皮損多色紅、微腫，舌紅苔黃膩，并呈現(xiàn)身熱、脘腹脹滿等一派熱象，此因人體正氣尚足，正邪劇爭，熱毒熾盛，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，不易透達(dá)，故而表現(xiàn)出一派氣分熱證，又因溫病易耗傷氣血津液，此時應(yīng)微微瀉下，使邪毒因勢下泄，調(diào)暢氣機(jī)，同時留存陰液。此乃吳又可主張的趁人體氣血未亂、肌肉未消、津液未耗之時投以攻下之劑，使病人不至于危貽，愈后也可較快恢復(fù)[12]。又因承氣湯本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而立，因此不可拘于有無糞結(jié)，早期使用以先安未受邪之地[13]。故在銀屑病的早期治療中酌加承氣湯之類往往會取得可觀的療效。

溫病本身日久熱邪煎灼營血而致陰液耗傷，又因治療過程中往往會投以苦寒之劑，苦先入心化躁而耗傷陰液，所以在溫病的治療過程中顧護(hù)陰液尤為重要。如紅皮病型銀屑病皮損表現(xiàn)為彌漫性皮膚潮紅，大量脫屑，患者常伴發(fā)熱癥狀，起病即為熱毒熾盛之象。潮紅為血熱之象，脫屑為熱毒耗傷陰血致血虛不能濡養(yǎng)肌膚所致。因此，對于此型銀屑病的治療，清熱養(yǎng)陰與泄?fàn)I化斑同樣重要，初期熱盛之時可選犀角地黃湯合白虎湯加減以清熱涼血、解毒消斑，熱退之后即予犀角地黃湯合竹葉石膏湯加減，清熱泄?fàn)I的同時注重益氣養(yǎng)陰，顧護(hù)正氣、縮短病程[14]。

3.2 辨白? 銀屑病[15]皮損以膿皰、脫屑為主者稱為膿皰型銀屑病，常伴見高熱、腫脹、關(guān)節(jié)痛等癥，其熱勢常呈弛張熱，每于發(fā)熱后新出一批膿皰，呈反復(fù)周期性發(fā)作。此為血分有熱兼夾濕毒之邪，皰干后脫屑，熱勢漸退呈現(xiàn)出陰虛之象。其皮損表現(xiàn)與發(fā)生規(guī)律均符合白?的特征，即皮損由濕熱之邪留戀氣分，蘊(yùn)蒸肌膚而成。所以此型銀屑病多屬熱毒夾濕證，其病在里不在表，在氣不在衛(wèi)，非一汗即能透解，治療初期清解血分熱的同時還應(yīng)透熱化濕，宣暢氣機(jī)，可于清營解毒的方劑中加入白虎湯、萆薢滲濕湯等方劑。后期膿皰干涸、脫屑，患者開始呈現(xiàn)出舌紅少苔，口干咽燥等陰虛之象，此時應(yīng)在清營涼血之方劑中加入生脈散之類益氣養(yǎng)陰的方劑。溫病中津液的盛衰直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸，因此在銀屑病的治療過程中，應(yīng)時刻注意津液的變化[16]。

4 病案舉例

李某，女，48歲，農(nóng)民，半月前無明顯誘因前胸部皮膚出現(xiàn)紅斑、膿皰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“皰疹”行抗病毒治療，癥狀無緩解，后皮損擴(kuò)展至全身且伴瘙癢，遂來我院就診，門診以“膿皰型銀屑病”收住院。入院癥見：全身紅斑、膿皰、脫屑、瘙癢伴發(fā)熱，體溫38.0℃，睡眠差，食納差，二便調(diào)?；颊呒韧w健，無銀屑病史，無其他急慢性病史。查體：體溫 38.0℃，脈搏 100次/min 、呼吸20次/min、血壓110/80 mmHg，心、肺、腹查體未見異常。?？魄闆r：全身可見大小不等紅斑、膿皰、脫屑，部分膿皰干涸，前胸部膿皰融合成片，形成膿湖，紅斑上覆少許銀白色鱗屑，刮之可見薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，無束狀發(fā)、頂針甲。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 19.47×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 17.5×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.84×109/L，C反應(yīng)蛋白 97.8 mg/L ；肝功：總蛋白 64.6 g/L 白蛋白36.5 g/L；血脂：三酰甘油 3.48 mmol/L；電解質(zhì)：鈉131.8 mmol/L、氯 92.6 mmol/L、離子鈣 1.08 mmol/L；尿糞常規(guī)、肝功、腎功未見異常。結(jié)合患者癥狀、體征、病史及輔助檢查。中醫(yī)診斷：白疕病（熱毒夾濕證）；西醫(yī)診斷：1）膿皰型銀屑病，2）電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯、低鈣血癥），3）低蛋白血癥，4）高甘油三酯血癥。患者入院后西醫(yī)予抗炎、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、支持對癥等治療，中醫(yī)以清熱利濕、涼血解毒為治則，方選犀角地黃湯合白虎湯、萆薢滲濕湯加減。處方：水牛角 25 g，生地黃 15 g，赤芍 12 g，牡丹皮 12 g，萆薢 20 g，澤瀉 15 g，薏苡仁 15 g，通草12 g，石膏 25 g，知母15 g，當(dāng)歸15 g，川芎 12 g，丹參15 g，連翹15 g，金銀花15 g，甘草6 g。連服3日后患者未再發(fā)熱，少量新出膿皰，繼續(xù)服藥3劑，無新出皮損，原有膿皰開始干涸結(jié)痂，調(diào)整方劑：去石膏、知母，加黨參15 g，麥冬15 g，五味子15 g，連服6劑，后患者復(fù)查生化無異常，臨床癥狀痊愈后出院。1月后隨訪，無復(fù)發(fā)。

按：患者素體血熱，加之恣食辛辣肥甘之物，傷及脾胃，濕熱內(nèi)生，濕熱日久，化火成毒，熱毒蘊(yùn)內(nèi)，肌膚失養(yǎng)而發(fā)為紅斑、膿皰，予以清熱利濕、解毒涼血之劑則濕熱得清，血熱得解，病情逐漸好轉(zhuǎn)。又患者熱毒熾盛、化燥生風(fēng)而見脫屑，高熱損傷陰液，故后期予以益氣養(yǎng)陰之劑，使患者元?dú)獾靡曰謴?fù)，縮短病程，減少復(fù)發(fā)。

5 討論

斑疹辨證多屬熱，為體內(nèi)的火熱之邪外發(fā)肌膚所致，治療宜采用清熱瀉火、涼血解毒之法，體內(nèi)熱清毒解，則皮疹隨之消退。而疾病早期熱勢不甚，若過用寒涼易造成邪熱冰伏發(fā)生變癥，故早期治療多以解表為主。而辛散透發(fā)之品會促使體內(nèi)火熱之邪外發(fā)肌膚，出現(xiàn)各種出血癥狀，體表斑疹也會增多，因此斑疹的治療強(qiáng)調(diào)慎用升提[17]。但對于表氣郁閉而斑疹不透者，斷不可拘泥于禁忌而錯過治療的最佳時機(jī)。又因銀屑病多病勢纏綿難愈，久則耗傷正氣，正氣不足則斑疹無力透發(fā)，可適當(dāng)應(yīng)用補(bǔ)益之法，而陽熱之證用壅補(bǔ)之法會有助邪之弊，運(yùn)用補(bǔ)益之法應(yīng)掌握好病情狀況與補(bǔ)益力度。在臨床治療中不能將溫病中“升提則衄，壅補(bǔ)則瞀亂”視為絕對禁忌[18]。

斑疹白?為溫病過程中的一個常見體征，歷代溫病學(xué)家根據(jù)其在疾病過程中的變化，總結(jié)出了其治療規(guī)律。銀屑病發(fā)病以斑疹、鱗屑、膿皰為主要表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)理與臨床表現(xiàn)均與溫病學(xué)斑疹白?相同，現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐均認(rèn)為，血熱為本病的主要病機(jī)及關(guān)鍵因素，因此治療中清營涼血貫穿全程，而又因其臨床表現(xiàn)不同，將其分為尋常型、紅皮病型、膿皰型及關(guān)節(jié)型，各型皮損表現(xiàn)不同，且均與溫病學(xué)中斑疹、白?的病機(jī)及變化相同，因此可用溫病學(xué)辨斑疹白?理論指導(dǎo)治療銀屑病，以期提高臨床中銀屑病的治療效果，拓展治療方案。