低分子肝素是臨床常用的一種預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病的藥物，可有效抑制體內(nèi)動(dòng)靜脈血栓的形成，其抗凝抗血栓的作用較好[1]，因此也被廣泛應(yīng)用于腦血管疾病的臨床治療。雖然低分子肝素用藥安全性高，出血及血小板減少的發(fā)生率較低，但用藥過(guò)程中由于注射、按壓等操作方法不當(dāng)，常可引起皮下出血、硬結(jié)、疼痛甚至壞死等不良反應(yīng)[2]，在一定程度上增加了患者的痛苦，影響到了患者滿意度，因此加強(qiáng)對(duì)皮下注射低分子肝素患者的護(hù)理尤為重要。集束化護(hù)理是一種科學(xué)的護(hù)理方式，為進(jìn)一步探討集束化護(hù)理干預(yù)預(yù)防低分子肝素皮下注射不良反應(yīng)的效果，現(xiàn)做如下研究，旨在為改進(jìn)及提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量提供依據(jù)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的行低分子肝素皮下注射治療的患者126例作為研究對(duì)象。患者血小板計(jì)數(shù)、部分凝血酶原時(shí)間及腎功能正常，給予皮下注射1次/12 h，2次/d，連續(xù)治療3 d以上。按照數(shù)字隨機(jī)分組的方式，將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各63例。觀察組中，男性34例，女性29例，年齡32～77歲，平均年齡（56.3±2.2）歲，對(duì)照組中，男性32例，女性31例，年齡36～78歲，平均年齡（56.9±2.0）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)皮下注射治療，使用垂直進(jìn)針?lè)ㄔ谀氈?～10 cm 處皮下緩慢注射，完成后迅速拔針，給予棉簽按壓穿刺點(diǎn)。觀察組患者給予如下集束化護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 制定集束化護(hù)理方案 首先成立低分子肝素治療護(hù)理專項(xiàng)小組，小組成員共同討論學(xué)習(xí)低分子肝素的藥理機(jī)制、用藥方法、注射方法、常見(jiàn)的不良反應(yīng)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)預(yù)防低分子肝素皮下注射常見(jiàn)不良反應(yīng)的文獻(xiàn)研究結(jié)果制定科學(xué)的預(yù)防措施，規(guī)范操作流程[3]。對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)督促各項(xiàng)措施的嚴(yán)格落實(shí)，并定期對(duì)個(gè)人的無(wú)操作規(guī)范及流程進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

1.2.2 注射前護(hù)理 注射前對(duì)患者進(jìn)行必要的健康教育，包括低分子肝素的療效、皮下注射方法、注意事項(xiàng)、常見(jiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防對(duì)策等，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，使患者保持良好的心態(tài)。囑患者排空膀胱，取屈膝仰臥位，腹部保持放松。

1.2.3 注射中護(hù)理 選擇臍周兩側(cè)10 cm處進(jìn)行注射[4]，左右側(cè)腹壁交替注射，左手拇指及食指捏起皮膚，并形成皺褶。針管排氣后抽入0.1 mL空氣并將空氣彈至活塞端，以確保進(jìn)針時(shí)針頭處無(wú)藥液殘留[5]。然后右手持注射器垂直進(jìn)針，勻速、緩慢注射藥物，推注時(shí)間不少于10 s，注射完畢后停留10 s，松開(kāi)皮膚后拔針[6]。然后囑患者用棉棒按壓穿刺點(diǎn)，直至不再出血。

1.2.4 注射后護(hù)理 注射后囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不可用力按揉注射區(qū)域，注射4 h內(nèi)不可淋浴，以防發(fā)生血管擴(kuò)張出血[7]。給予患者冰袋冷敷注射部位5 min，以緩解疼痛癥狀，減少皮下出血的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

皮下注射前后重點(diǎn)觀察并記錄兩組患者治療期間皮下出血、皮下硬以及局部疼痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

皮下出血、皮下硬結(jié)、局部疼痛是低分子肝素注射后常見(jiàn)不良反應(yīng)。其中，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.9%，低于對(duì)照組患者的22.2%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體情況見(jiàn)表1。

3 討論

皮下注射低分子肝素會(huì)發(fā)生皮下出血、皮下硬結(jié)、局部疼痛等不良反應(yīng)，隨著低分子肝素在臨床的廣泛應(yīng)用，如何通過(guò)有效的護(hù)理預(yù)防或減少皮下注射低分子肝素不良反應(yīng)是臨床護(hù)理工作者需研究探討的重要課題。皮下注射低分子肝素不良反應(yīng)發(fā)生的原因主要包括：注射部位選擇及操作方法不當(dāng)、藥液殘留、注射藥液速度過(guò)快、注射及拔針?lè)椒ú粶?zhǔn)確等，護(hù)理人員需針對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生的原因?qū)嵤┽槍?duì)性的護(hù)理，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

集束化護(hù)理干預(yù)目前在臨床護(hù)理工作中得到了廣泛應(yīng)用，該護(hù)理方法是一種以循證實(shí)踐為基礎(chǔ)的護(hù)理方法，通過(guò)對(duì)護(hù)理過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，制定最優(yōu)的護(hù)理方案，以改善治療結(jié)局，降低不良反應(yīng)的發(fā)生[8-10]。本研究通過(guò)對(duì)行低分子肝素皮下注射治療的患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)進(jìn)一步降低了皮下出血、皮下硬結(jié)、局部疼痛的發(fā)生率較低，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于未實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)組患者，這與張?jiān)频萚11]人的研究報(bào)告一致。

集束化護(hù)理是有效實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種護(hù)理方法，在執(zhí)行過(guò)程中有明確的目標(biāo)， 并根據(jù)目標(biāo)逐步進(jìn)行實(shí)施，以達(dá)到較好的護(hù)理效果[12]。本研究在循證實(shí)踐的基礎(chǔ)上針對(duì)皮下注射低分子肝素不良反應(yīng)發(fā)生的原因進(jìn)一步制定了科學(xué)的護(hù)理方案，規(guī)范了護(hù)理人員對(duì)于皮下注射低分子肝素的操作流程，包括注射部位的選擇、注射方法、注射速度等。同時(shí)注射前加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育及心理護(hù)理干預(yù)，確保注射的正常進(jìn)行，注射中要求護(hù)理人員規(guī)范操作流程，注射后加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，并對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，以最大程度預(yù)防或減少注射后不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，過(guò)對(duì)行低分子肝素皮下注射治療的患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)能夠進(jìn)一步降低注射后不良反應(yīng)發(fā)生率。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]