江華潔 翁燕戀 蘇毅 許淑君

先天性巨結(jié)腸是小兒外科常見(jiàn)的先天性消化道畸形，是因病變腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，以致運(yùn)動(dòng)功能紊亂，糞便不能排出，近端結(jié)腸肥厚擴(kuò)大，大量糞便、氣體集聚在腸腔，主要表現(xiàn)為腹脹、便秘[1-2]。清潔回流灌腸是一項(xiàng)有效的治療措施，也是巨結(jié)腸根治術(shù)前必不可少的腸道準(zhǔn)備，其灌腸質(zhì)量的好壞直接影響了手術(shù)的成效[3-4]。傳統(tǒng)的回流灌腸方法常存在腸道清潔度不高的問(wèn)題，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)殘留的糞便較多。本研究對(duì)常規(guī)回流灌腸方法進(jìn)行了改進(jìn)，減少灌腸中的不良反應(yīng)，縮短了平均住院天數(shù)等，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

于2016年1月—2017年4月共收集先天性巨結(jié)腸擇期手術(shù)患兒32例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各16例。其中試驗(yàn)組男14例，女2例，年齡6個(gè)月～7歲，平均年齡（1.5±0.3）歲；對(duì)照組男13例，女3例，年齡6個(gè)月～7歲，平均年齡（1.8±0.4）歲，兩組患兒的年齡、性別、飲食（均予少渣半流質(zhì)飲食）及營(yíng)養(yǎng)狀況，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用透明硅膠尿管代替肛管，對(duì)照組采用普通橡膠肛管，兩組均用50 mL甘油注洗器，灌腸液均用0.9%氯化鈉鹽水，溫度38～41℃。

1.2.1 灌腸前準(zhǔn)備 兩組患兒均入院后立即給予清潔回流灌腸，連續(xù)洗2周，每天1次，上午執(zhí)行。均予少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2天流質(zhì)飲食，術(shù)前晚上00：00點(diǎn)禁食。術(shù)前3天口服腸道細(xì)菌抑制劑，同時(shí)補(bǔ)充VitK1。手術(shù)前日晚及術(shù)晨各增加灌洗一次，術(shù)晨最大灌洗量可達(dá)到正常的2～3倍，直到洗出液呈清水樣。術(shù)前晚及術(shù)晨灌腸后予甲硝唑保留灌腸。在洗腸前應(yīng)先與患兒及家屬建立良好的關(guān)系，取得信任配合灌腸。告知家屬及較大患兒，什么是灌腸，怎么灌洗，灌腸的目的及其重要性，使其重視灌腸。對(duì)于嬰幼兒，應(yīng)多采用肢體語(yǔ)言。首次護(hù)理時(shí)，用昵稱或是稱呼其小名，增加其信任感，消除患兒恐懼、緊張的心理。多與他們接觸、玩耍，以母親的情感親近患兒。對(duì)于小嬰兒則多給予身體上的接觸，如摟、抱、撫觸等，使其得到感情上的溫暖和感覺(jué)上的良好刺激。在灌腸時(shí)可以放些患兒喜愛(ài)的音樂(lè)，或是講他們愛(ài)聽(tīng)的故事，或是和他們聊天等，以便分散他們的注意力[5-10]。兩組灌腸操作均由兩人完成，一人負(fù)責(zé)插管、注水，一人負(fù)責(zé)按摩。

1.2.2 對(duì)照組處理方法 按《兒科護(hù)理操作規(guī)程及疾病護(hù)理常規(guī)》中的回流灌腸法操作規(guī)程操作。洗腸前后監(jiān)測(cè)腹圍的變化。對(duì)照組采用普通橡膠肛管，用50 mL甘油注洗器，灌腸液用0.9%氯化鈉鹽水，溫度38～41℃。患兒取平臥、屈膝位（截石位），臀下墊中單，根據(jù)患兒的年齡選擇合適的肛管，用石蠟油潤(rùn)滑整條肛管，左手分開(kāi)臀部，右手持肛管，緩緩插入肛門(mén)，插入的深度應(yīng)通過(guò)狹窄段進(jìn)入擴(kuò)張的結(jié)腸腔內(nèi)。用50 mL甘油注洗器抽吸生理鹽水，接肛管注入腸腔，另一操作者順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部，讓灌腸液自行從肛管流出，如此反復(fù)進(jìn)行，直至肉眼觀察排出液呈清水樣為止。拔出肛管，擦凈肛門(mén)。

1.2.3 試驗(yàn)組處理方法 采用透明硅膠尿管，用50 mL甘油注洗器，灌腸液用0.9%氯化鈉鹽水，溫度38～41℃。洗腸前后監(jiān)測(cè)腹圍的變化。測(cè)量方法：患兒取平臥，安靜時(shí)測(cè)量最大腹圍、經(jīng)臍腹圍。最大腹圍：從患兒劍突到肚臍連線的中點(diǎn)，用皮尺繞中點(diǎn)一周的直徑。經(jīng)臍腹圍：用皮尺繞臍一周的直徑?；純喝∠バ嘏P位，選擇透明硅膠尿管代替肛管。由兩人操作，一人插管、灌水，一人按摩。操作者戴上手套，用石蠟油潤(rùn)滑整條肛管、同樣潤(rùn)滑小指和肛門(mén)，暴露肛門(mén)，以潤(rùn)滑的小指深入肛門(mén)，輕柔擴(kuò)張肛門(mén)，然后在小指的指引下，緩緩地向深部送入肛管。當(dāng)出現(xiàn)落空感，并有氣體和糞便排出時(shí)，提示肛管已進(jìn)入擴(kuò)張的腸管里[6]。一手固定肛管，一手用灌洗器灌入生理鹽水50～100 mL，后反折肛管，另一操作者順時(shí)針按摩腹部5～10 min，使大便充分軟化。然后換體位為截石位，放開(kāi)肛管，再注入些灌腸液，順時(shí)針按摩腹部，向盆腔輕柔擠壓，如此反復(fù)沖洗，直至洗出液呈清水樣。然后增加插管的深度，由里向外洗，直至洗出液呈清水樣。拔出肛管，擦凈肛門(mén)處。再次測(cè)量腹圍，了解洗腸效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析兩組是否有差異。計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn)，腸腔清潔度采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）腸道清潔度及腸管情況：灌腸效果是由術(shù)中一名主刀醫(yī)師通過(guò)手術(shù)中所見(jiàn)擴(kuò)張腸管縮小情況和腸腔清潔度來(lái)評(píng)定，分為優(yōu)良差三個(gè)級(jí)別。優(yōu)：擴(kuò)張的腸管明顯縮小，腸腔清潔無(wú)糞水；良：擴(kuò)張的腸管略縮小，腸腔內(nèi)有微量糞水；差：擴(kuò)張的腸管無(wú)改變，腸腔內(nèi)有少量糞水為[11-12]（注：術(shù)中擴(kuò)張段腸管與術(shù)前鋇劑灌腸造影擴(kuò)張段腸管相比較）。（2）觀察兩組患兒的平均腹圍差及平均住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組灌腸法術(shù)中腸道清潔度及腸管情況比較

在試驗(yàn)組中，腸腔清潔無(wú)糞水14例，術(shù)中腸腔內(nèi)有微量糞水的只有2例，而對(duì)照組腸腔清潔無(wú)糞水病例只有7例，有微量糞水的達(dá)6例，并且有3例含有少量糞水，可見(jiàn)改進(jìn)式的回流灌腸技術(shù)與傳統(tǒng)的灌腸方法相比，有著明顯的優(yōu)勢(shì)（表1）。

2.2 兩組患兒平均腹圍差及平均住院天數(shù)比較

采用改進(jìn)式的回流灌腸方法，顯著的增加了平均腹圍差（P＜0.05），縮短了住院時(shí)間（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（表2）。

3 討論

本文提到的改進(jìn)式回流灌腸方法包括以下兩個(gè)方面的改進(jìn)，一方面是在肛管的選擇方面：傳統(tǒng)方法采用普通橡膠肛管，雖價(jià)廉，但插入時(shí)極易造成肛周和直腸黏膜損傷，引起肛門(mén)括約肌收縮，妨礙操作進(jìn)行，影響灌腸效果[13]。改進(jìn)式灌腸法選用透明硅膠尿管代替肛管，雖價(jià)格較高，但質(zhì)地軟、硬度適中、容易插進(jìn)肛門(mén)，對(duì)腸黏膜刺激小，該管頭端多孔，可以減少堵管的機(jī)率，腔大壁薄，液體進(jìn)入流出速度快。插入時(shí)減少了對(duì)肛門(mén)及腸黏膜的刺激，不易損傷肛周及直腸黏膜。又有利于觀察糞便顏色及腸腔內(nèi)清洗情況。如洗末段腸管時(shí)，透明硅膠管內(nèi)有大量糞便，說(shuō)明該段腸腔內(nèi)糞便較多，應(yīng)多注入些水清洗。如透明硅膠管內(nèi)水呈清洗樣，說(shuō)明該段腸管已經(jīng)清洗干凈了，可以調(diào)整洗其他段腸管。這樣可以減少患兒痛苦，又可以提高工作效率。

另一方面，本研究中采用的是改良后的先取膝胸臥位，結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸處于低位，根據(jù)流體力學(xué)的原理，直腸水平位置高于結(jié)腸，灌腸液大部分進(jìn)入結(jié)腸，充分軟化該部分的糞便，然后換體位為截石位，有利于糞便排出。并對(duì)灌腸過(guò)程中的肛管位置進(jìn)行了改進(jìn)，先將擴(kuò)張段清洗干凈后，再加深肛管插入深度，清凈糞便后再將肛管向外移動(dòng)，由里向外洗，如此反復(fù)沖洗，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)回流灌腸中截石位造成的直腸和結(jié)腸由于處于同一水平致兩者間不存在壓力差，每次灌腸液總停留在直腸、乙狀結(jié)腸下段，來(lái)不及到達(dá)結(jié)腸上段就開(kāi)始排便，因而不能軟化結(jié)腸內(nèi)的全部大便的缺點(diǎn)。

先天性巨結(jié)腸擇期手術(shù)的患兒采用改進(jìn)式清潔回流灌腸，通過(guò)改進(jìn)肛管種類(lèi)、灌腸過(guò)程中的體位及肛管位置，具有腸道清潔度高、縮小擴(kuò)張段腸管、增加平均腹圍差、縮短平均住院天數(shù)的優(yōu)勢(shì)，因此，這種灌腸方法，可提高工作效率，減少患者痛苦等，顯著的優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

表1 兩組灌腸法術(shù)中腸道清潔度及腸管情況比較

表2 兩組患兒平均腹圍差及平均住院天數(shù)比較