逯曉輝 洪國(guó)粦 王前明 張加勤 黃宇 高海杰

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一類發(fā)病機(jī)制不明，以排卵功能障礙、高雄激素和胰島素抵抗為主要的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多樣的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征，同時(shí)也是女性不孕的重要因素，在育齡期女性中的發(fā)病率為15%～20%[1]?？鼓吕帐瞎芗に兀ˋMH）是由卵巢的顆粒細(xì)胞分泌，其主要表達(dá)在竇前卵泡和小竇狀卵泡[2]。PCOS的內(nèi)分泌特征之一是竇卵泡數(shù)量的顯著增加，這也是PCOS患者血清AMH濃度增高的主要原因。AMH作為卵巢功能的新標(biāo)記，其血清濃度能夠反映卵巢竇狀卵泡的數(shù)目，因此可以用血清AMH協(xié)助診斷多囊卵巢綜合征。本文擬探討血清AMH與睪酮（T）聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PCOS臨床預(yù)測(cè)的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年7月—2017年9月在廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診的PCOS患者210例，年齡21～35歲，符合2003年鹿特丹國(guó)際會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和或高雄激素血癥；（3）超聲檢查顯示卵巢多囊性改變，即單側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢容積≥10 mL，同時(shí)具備以上3項(xiàng)或2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因者即可確診。同時(shí)選擇因男方因素不孕的而于生殖醫(yī)學(xué)科就診的健康女性288例作為對(duì)照組。兩組均排除其它引起內(nèi)分泌功能紊亂的疾病及嚴(yán)重的心腦血管疾病和其他肝腎疾病，并且6個(gè)月內(nèi)未用過(guò)激素類的藥物。

1.2 方法

所有受試者于月經(jīng)周期的第2～5天，早上8～9點(diǎn)空腹抽取外周靜脈血，離心后取血清進(jìn)行促卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕激素（P）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）和AMH等激素測(cè)定；采用西門(mén)子自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù) Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用二元Logistic回歸模型計(jì)算產(chǎn)生各個(gè)體聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)概率，繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)各指標(biāo)的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 受試者激素水平比較

PCOS組LH，T和AMH水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PCOS組FSH和E2水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組P和PRL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ROC曲線分析

PCOS患者組，縱軸為敏感度，橫軸為1-特異性，得到血清AMH、T、AMH+T和FSH四項(xiàng)指標(biāo)ROC曲線下面積分別 為：0.717、0.798、0.824、0.641（ 見(jiàn) 圖 1）。 分 析 ROC曲線得出AMH預(yù)測(cè)多囊卵巢綜合征敏感度為79.05%，特異度為69.44% 。T預(yù)測(cè)多囊卵巢綜合征敏感度為66.67%，特異度為67.36%，AMH與T預(yù)測(cè)多囊卵巢綜合征的敏感度為82.86%，特異度為67.71%，F(xiàn)SH預(yù)測(cè)多囊卵巢綜合征敏感度為61.43%，特異度為62.85%，見(jiàn)表2。

3 討論

研究證明，PCOS是一個(gè)復(fù)雜的異質(zhì)性疾病，是基因、環(huán)境等多種因素綜合作用的結(jié)果，多表現(xiàn)為排卵障礙、肥胖、高雄激素血癥及胰島素抵抗等，但并非所有的患者都具有典型的臨床特征，PCOS患者大多有卵泡發(fā)育停止、血清AMH水平升高，血清E2水平降低、LH升高或正常、FSH正?；蚱秃托奂に卦龈叩奶卣?，由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，給疾病的診斷帶來(lái)不便。本文結(jié)果顯示PCOS組血清AMH、T、和LH水平升高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)SH和E2水平降低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），P和PRL水平差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

高雄激素血癥是PCOS的特點(diǎn)，與其他的臨床癥狀也密切相關(guān)，肥胖型PCOS患者女性約有 84.8%合并高雄激素（包括高雄激素和表現(xiàn)高雄激素血癥），即使是體質(zhì)量正常PCOS患者，內(nèi)臟脂肪的增多也同樣增加體內(nèi)雄激素水平[4-6]，也是導(dǎo)致PCOS卵巢病理?yè)p害的重要原因。有學(xué)者[7]認(rèn)為，AMH水平還可能與高雄激素血癥密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)AMH參與調(diào)控下丘腦-垂體-性腺軸（hypothalamic-pituitary-gonad axis，HPGA）、刺激女性青春期前體內(nèi)卵泡刺激素分泌的作用[8]。AMH在胎齡36周的胎兒卵巢中開(kāi)始分泌[9]，出生后卵巢顆粒細(xì)胞少量分泌AMH，從青春發(fā)育期后逐漸上升至基礎(chǔ)水平，并維持較穩(wěn)定的水平，然后緩慢下降，絕經(jīng)后血液中幾乎檢測(cè)不到，AMH對(duì)卵泡生長(zhǎng)和發(fā)育中具有一定的調(diào)控作用，血清AMH水平亦可用于預(yù)測(cè)胚胎質(zhì)量[10]。PCOS患者血清AMH的增加不只是由于小竇狀卵泡數(shù)量的增加，而是各個(gè)卵泡分泌功能的增加。無(wú)排卵的不孕女性即使超聲無(wú)多囊卵巢的表現(xiàn)，其AMH水平仍高于正常對(duì)照組，所以AMH水平能直接反應(yīng)PCOS患者基礎(chǔ)卵泡數(shù)目增多，可以為PCOS的臨床診斷提供參考，因此檢測(cè)血清AMH水平對(duì)診斷PCOS可能更具有優(yōu)勢(shì)。

表1 兩組激素水平的對(duì)比

表 1 續(xù)表

表2 各指標(biāo)的ROC曲線面積

圖1 以T、AMH、FSH、AMH+T值診斷PCOS的ROC曲線

ROC曲線分析是常用于評(píng)價(jià)診斷的正確性及實(shí)用性的一種方法，通常用 ROCAUC來(lái)評(píng)價(jià)ROC曲線，ROCAUC的取值范圍為0.51～1.0，ROCAUC=0.5時(shí)表示完全無(wú)診斷價(jià)值，在0.5～0.7時(shí)診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9時(shí)診斷價(jià)值中等，在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高。本文結(jié)果顯示，AMH與T的

聯(lián)合檢測(cè)敏感度為82.86%，高于AMH單項(xiàng)檢測(cè)（敏感度為79.05%）。對(duì)PCOS的診斷目前沒(méi)有單一的標(biāo)志物能夠同時(shí)具有較高的敏感度和特異度，雖然通過(guò)提高預(yù)測(cè)標(biāo)志物的檢測(cè)閾值可以增加檢測(cè)指標(biāo)的特異度，但其敏感度會(huì)隨之下降，反之同樣，為了更好的滿足臨床上的需求，將標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可以提高對(duì)PCOS發(fā)生的預(yù)測(cè)[11-12]。AMH與T的聯(lián)合檢測(cè)可以提高臨床對(duì)PCOS診斷的敏感度，對(duì)臨床PCOS的預(yù)測(cè)有很重要的指導(dǎo)意義。