周義湘 張?zhí)K菡 黃穎華

老年患者常見多種疾病，需聯(lián)合用藥，且老年人的生理功能和器官逐漸減退，藥物在藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)上均受到不同程度的影響，導(dǎo)致老年患者用藥風(fēng)險(xiǎn)增大，易導(dǎo)致不良事件和藥源性疾病的產(chǎn)生[1]。老年人潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medication，PIM）系指使用此類藥物的潛在不良風(fēng)險(xiǎn)可能超過預(yù)期獲益，是一類高風(fēng)險(xiǎn)藥物。目前，國際上廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)老年人安全合理用藥的方法主要有《老年患者潛在不適當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)》[2]和老年人不適當(dāng)處方篩查工具或老年人處方遺漏篩查工具[3]，但由于衛(wèi)生政策和臨床診療應(yīng)用的地區(qū)差異，這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在用藥評(píng)價(jià)實(shí)踐中受到限制。我國專家分別于2014年和2015年研制出《中國老年人疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥初級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》[5]，并通過多中心、大樣本分析檢測(cè)了該目錄的適用性和實(shí)用性[6]。為了解精神科老年患者潛在不適當(dāng)用藥情況，進(jìn)一步提高我院合理用藥水平，促進(jìn)老年患者的用藥安全，筆者根據(jù)中國PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，回顧性調(diào)查分析我院精神科門診老年患者PIM發(fā)生情況并提出改進(jìn)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)選取我院2018年7月9日—7月13日精神科門診老年患者的處方，采用自制表格提取處方相關(guān)信息，包括性別、年齡、臨床診斷及用藥情況等資料。

1.2 評(píng)價(jià)方法

依據(jù)2017年版中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)，從兩部分進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)：第一，依據(jù)老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)目錄收集研究對(duì)象的PIM情況并列表統(tǒng)計(jì)；第二，依據(jù)老年人疾病狀態(tài)下PIM標(biāo)準(zhǔn)目錄收集用藥情況并列表統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

共收集到1 029例研究對(duì)象，其中男428例（41.60%），女601（58.40%），患者年齡60～97歲，平均（69.2±7.9）歲，中位年齡67歲。其中60～69歲617例（59.96%），70～79歲280例（27.21%），80～89歲112例（10.88%），≥90歲20例（1.94%）。處方診斷前五位分別是抑郁癥314例（30.52%），精神分裂癥162例（15.74%），焦慮癥120例（11.66%），睡眠障礙99例（9.62%），癡呆97例（9.43%）。

2.2 潛在不適當(dāng)用藥情況

依據(jù)中國老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，潛在不適當(dāng)用藥有713例，PIM發(fā)生率為69.29%；男性患者287例（40.25%），女性426例（59.75%）；四個(gè)不同年齡段患者PIM的發(fā)生率接近，見表1，結(jié)果顯示PIM的發(fā)生率在不同性別（P=0.190）、不同年齡段間（P=0.868）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有PIM患者共涉及1 001例次藥物的使用，其中A級(jí)警示藥物有687例次（68.63%），B級(jí)警示藥物314例次（31.37%）；高風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度有407例次（40.66%），低風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度有594例次（59.34%）。

2.2.1 與疾病無關(guān)的PIM結(jié)果 共涉及20種藥物，發(fā)生率較高的藥物有奧氮平（249例次）、氯硝西泮（203例次）、喹硫平（119例次）、勞拉西泮（108例次）、利培酮（61例次）、艾司唑侖（59例次）；苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥共有413例次（占41.26%）。依據(jù)中國老年人PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)，建議老年人避免使用高風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度的藥物，例次最多前五位是氯硝西泮（203例次）、勞拉西泮（108例次）、苯海索（32例次）、阿普唑侖（31例次）、氯氮平（14例次）；低風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度的藥物為老年患者需謹(jǐn)慎使用，例次最多前五位是奧氮平（249例次）、喹硫平（119例次）、利培酮（61例次）、艾司唑侖（59例次）、舒必利（37例次）。

2.2.2 與疾病相關(guān)的PIM結(jié)果 依據(jù)門診處方信息收集到兩種疾病狀態(tài)涉及PIM：癲癇和癡呆或認(rèn)知功能受損，前者涉及藥物奧氮平和喹硫平，此二者均能降低癲癇發(fā)作閾值，建議為謹(jǐn)慎使用；后者涉及藥物均為苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，包括勞拉西泮，氯硝西泮，艾司唑侖，阿普唑侖和奧沙西泮，因此類藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響明顯，故建議老年患者避免使用。

3 討論

老年人潛在不適當(dāng)用藥最早由美國老年醫(yī)學(xué)專家Beers等于1991年提出，并建立了PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，被稱為Beers標(biāo)準(zhǔn)，之后該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行過多次修訂，現(xiàn)行版為2015年版。在借鑒歐美國家PIM目錄或判斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，我國于2018年發(fā)布了中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）。對(duì)于該判斷標(biāo)準(zhǔn)中所列藥物，在老年患者的治療中或在某些特定的疾病狀態(tài)下，應(yīng)采取避免使用、慎用、減少劑量或加強(qiáng)監(jiān)測(cè)等措施。

本研究采用中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版），調(diào)查分析精神科門診老年患者的PIM情況，結(jié)果顯示與藥物相關(guān)的PIM有713例，發(fā)生率達(dá)到69.29%，PIM發(fā)生率較高，高于系統(tǒng)綜述報(bào)道總發(fā)生率（23.2%）[9]和相關(guān)其他文獻(xiàn)報(bào)道的5.38%～44.1%[10-13]。所有PIM患者中，推薦優(yōu)先進(jìn)行藥物調(diào)整和干預(yù)的藥物（即A級(jí)警示藥物）有687例次（68.63%）；避免使用的藥物（高風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度）有407例次（40.66%），二者的比例均較高。苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥在精神科中主要用于治療睡眠障礙或焦慮癥狀，本文研究發(fā)現(xiàn)，氯硝西泮、勞拉西泮等苯二氮?類的使用有413例次（41.26%），在老年患者群體中使用率也較高。文獻(xiàn)報(bào)道，老年人肝腎功能減退，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性及耐受性均與普通成年人有所不同，藥物代謝減慢，或作用時(shí)間延長等均增加了老年人發(fā)生跌倒事件的概率[14]，另外服用苯二氮?類藥物也會(huì)增加老年患者認(rèn)知和譫妄風(fēng)險(xiǎn)。三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林，抗精神病藥氯丙嗪、氯氮平均為老年患者避免使用的藥物，本研究結(jié)果顯示此三種的PIM發(fā)生率均較低，阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥中抗膽堿和抗組胺作用較強(qiáng)，鎮(zhèn)靜和體重增加較明顯，故目前使用較少[15]。氯丙嗪為典型抗精神病藥物，抗精神病癥狀療效肯定，但鎮(zhèn)靜作用明顯，可引起體位性低血壓，老年人避免使用。氯氮平為非典型抗精神病藥，對(duì)陽性和陰性癥狀均有效，但鎮(zhèn)靜作用和抗膽堿能不良反應(yīng)較多，腎清除率和代謝在老年人中明顯減低，通常與其他抗精神病藥聯(lián)合使用于難治性精神分裂癥[16]。

與疾病相關(guān)的PIM有癲癇和癡呆，限于門診處方的特點(diǎn)，未能顯示其他如譫妄、暈厥、骨折病史等情況，根據(jù)疾病相關(guān)PIM，也無法判斷使用三環(huán)類抗抑郁藥、氯丙嗪、奧氮平等的不適當(dāng)用藥，故門診醫(yī)師在開具處方時(shí)需要詳細(xì)了解患者病史，減少老年人不適當(dāng)用藥。同時(shí)建議加強(qiáng)信息化建設(shè)，開發(fā)出相關(guān)軟件，以便藥師審方時(shí)能了解患者病歷，使審方更加有依據(jù)。

綜上所述，本研究依據(jù)中國PIM標(biāo)準(zhǔn)，初步探討了精神科門診老年患者PIM情況，結(jié)果表明我院門診老年患者PIM比例總體較高。為減少PIM的發(fā)生，建議推廣使用老年人合理用藥輔助工具，如《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》、Beers標(biāo)準(zhǔn)、老年人不適當(dāng)處方篩查工具或老年人處方遺漏篩查工具等。采取精準(zhǔn)醫(yī)療，個(gè)體化用藥，對(duì)老年患者進(jìn)行綜合評(píng)估等手段，制定出針對(duì)特定患者、特定疾病的特定給藥方案，以達(dá)到最優(yōu)的預(yù)防、治療和保健效果[17-18]。在臨床護(hù)理中，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)老年患者用藥的干預(yù)，也可提高患者口服用藥安全管理意識(shí)，在用藥最后一步保障老年患者安全服藥[19]。將藥物治療管理模式運(yùn)用于臨床實(shí)際中，強(qiáng)化以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)的能力[20]，嚴(yán)格執(zhí)行處方審核規(guī)范，通過開展藥學(xué)門診[21]等方式解決患者診療過程中遇到的用藥問題。

表1 研究對(duì)象不同性別與年齡PIM分布情況[n（%）]