高原 周曉明 潘佩英 徐春佳 李云

宮腔粘連（IUA）又稱Asherman綜合征，主要病因?yàn)樽訉m內(nèi)膜損傷導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞，臨床主要癥狀為月經(jīng)異常、不孕與反復(fù)流產(chǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康，宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)（TCRA）是IUA公認(rèn)的一種有效治療措施[1]。預(yù)防中重度宮腔粘連術(shù)后再次粘連的發(fā)生成為目前研究重點(diǎn)，雖然相關(guān)報(bào)道較多，但還沒有找到一個(gè)較為理想的方法。宮腔連分離術(shù)后宮腔放置防粘連膜綜合方法預(yù)防再粘連，和傳統(tǒng)術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器并加用雌孕激素序貫療法對(duì)比，宮腔再次粘連發(fā)生率明顯降低，且安全、方便易行。我院采用防粘連膜宮腔放置預(yù)防再次宮腔粘連與傳統(tǒng)宮腔放置宮內(nèi)節(jié)育器作對(duì)比，共采集60例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇貴陽市婦幼保健院2015年1月—2017年12月門診宮腔鏡檢查明確宮腔中重度粘連患者共60例作為研究對(duì)象，住院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，隨機(jī)分為兩組，研究組30例術(shù)中行宮腔粘連分離術(shù)后宮腔放置防粘連膜綜合方法預(yù)防再粘連，術(shù)后加用雌孕激素序貫療法，對(duì)照組術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)后加用雌孕激素序貫療法。研究組中度粘連20例，重度粘連10例；對(duì)照組中度粘連19例，重度粘連11例；兩組中、重度IUA分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且兩組患者在年齡、既往流產(chǎn)次數(shù)、清宮次數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者知情同意并自愿參與。IUA分類標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)的 IUA 診斷分類方法。Ⅰ度：宮腔內(nèi)多處有纖細(xì)膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維束粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖；Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄；Ⅴb度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。Ⅰ～Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ～Ⅴ度為重度粘連[2]。

1.2 方法

1.2.1 儀器試劑 器械采用德國Storz公司的單極電切鏡行TCRA，膨?qū)m液用5%葡萄糖液，金屬宮型環(huán)IUD，防粘連膜。

1.2.2 治療方法 完善相關(guān)術(shù)前檢查，術(shù)前 10～12 h 宮頸管留置導(dǎo)尿管，陰道后穹窿塞米索前列醇片，于局麻及靜脈麻醉下行TRCA，宮腔鏡下針狀電極基本恢復(fù)宮腔接近正常形態(tài)，并切除宮腔粘連，術(shù)中最大程度保留內(nèi)膜。手術(shù)結(jié)束時(shí)，研究組術(shù)后將防粘連膜包裹Foley 尿管式球囊置入宮腔宮腔或防粘連膜修剪后置入宮腔。對(duì)照組金屬宮型節(jié)育器在手術(shù)結(jié)束時(shí)置入宮腔。兩組患者術(shù)后次日開始口服戊酸雌二醇片2 mg/次，3次/d，服用21 d，均于第12 d開始加用安宮黃體酮4 mg/次，2次/d，服用10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪3個(gè)月，觀察兩組月經(jīng)量恢復(fù)情況，評(píng)估宮腔形態(tài)恢復(fù)情況；隨訪11個(gè)月觀察其受孕情況。

1.4 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

月經(jīng)改善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]為：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或月經(jīng)量基本恢復(fù)正常，術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查宮腔形態(tài)正常，輸卵管開口及兩側(cè)宮角可見為治愈；臨床癥狀稍有好轉(zhuǎn)或月經(jīng)量未恢復(fù)正常，但較術(shù)前增多，與分離前比較，官腔明顯增大，但仍存在部分粘連為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量亦無改善，宮腔仍呈桶裝狹窄為無效；月經(jīng)改善率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

宮腔形態(tài)恢復(fù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[4]：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，輸卵管開口與雙側(cè)宮角可見為治愈；IUA 分度下降1～2度為好轉(zhuǎn)；與術(shù)前比較IUA分度無差別或加重為無效；宮腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；多組獨(dú)立樣本采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組月經(jīng)改善率96.67%（29/30），對(duì)照組為73.33%（22/30），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組宮腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)有效率96.67%（29/30）， 高于對(duì)照組的 73.33%（22/30），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組妊娠6例，妊娠率達(dá)20.0%；對(duì)照組5例，妊娠率16.7%，兩組術(shù)后妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.741）。TCRA術(shù)后月經(jīng)情況、宮腔結(jié)構(gòu)重建及妊娠情況見表2。

3 討論

IUA發(fā)病率近年來有上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響育齡期婦女身心健康，嚴(yán)重影響女性生活及生育功能。導(dǎo)致IUA發(fā)生的主要原因有宮腔創(chuàng)傷與感染，所有使子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷及感染的原因均可導(dǎo)致IUA的發(fā)生[4]。中重度 IUA 患者容易繼發(fā)不孕或發(fā)生不良妊娠結(jié)局[5-6]。IUA治療以恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，以利于恢復(fù)正常月經(jīng)及生殖功能為主要目標(biāo)，只有在宮腔不繼續(xù)粘連的情況下才有可能給子宮內(nèi)膜修復(fù)提供時(shí)機(jī)。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，TCRA已成為治療宮腔粘連的常規(guī)術(shù)式，但如何防止術(shù)后再粘連的形成，目前尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范，而該預(yù)后直接關(guān)系到患者的治療效果[7]。據(jù)報(bào)道，IUA 術(shù)后發(fā)生再粘連的概率較高，且發(fā)生重度再粘連的概率占總再粘連病例的比例高達(dá) 62.5%[8]，因此預(yù)防粘連復(fù)發(fā)至關(guān)重要。

目前，TCRA聯(lián)合防粘連材料及人工周期是IUA 公認(rèn)的治療方法[9]。宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是臨床上常用的預(yù)防宮腔粘連材料，置入宮腔后能隔離子宮壁，避免創(chuàng)面發(fā)生再粘連[10]。然而IUD 的屏障面積有限，子宮腔前后壁易在節(jié)育器中間形成粘連，術(shù)后再粘連發(fā)生概率增加，新形成的粘連包裹節(jié)育器導(dǎo)致取環(huán)困難。2017年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的 IUA 臨床指南[11]指出，IUA 術(shù)后應(yīng)用物理屏障可以減少粘連復(fù)發(fā)；且物理屏障大大降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

組別 例數(shù)年齡（歲） 孕次（次） 宮腔操作次數(shù)（次）研究組 30 30．71±5．47 3．1±1．71 2．95±1．63對(duì)照組 30 30．80±5．35 3．2±1．80 2．75±1．62 t 值 - 0．523 -0．532 0．852 P值 - 0．428 0．469 0．572

表2 兩組患者治療效果及預(yù)后結(jié)果（n）

防粘連膜是FDA 批準(zhǔn)使用的一種預(yù)防術(shù)后粘連的生物材料，可吸收防粘連膜因其無毒性、可降解、良好的生物相容性而被廣泛應(yīng)用于外科和婦產(chǎn)科手術(shù)患者中，效果良好。防粘連膜預(yù)防IUA術(shù)后粘連的可能機(jī)制為屏障作用隔離宮腔，避免手術(shù)創(chuàng)面接觸，并能抑制膠原纖維組織增生和下調(diào)子宮內(nèi)膜組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的表達(dá)預(yù)防術(shù)后再粘連。國內(nèi)目前已有防粘連膜包繞宮內(nèi)節(jié)育器宮腔內(nèi)放置的報(bào)道，但尚未查到有球囊加用防粘連膜置入宮腔防止宮腔粘連術(shù)后再次粘連的方法報(bào)道。我們采用球囊包裹防粘連膜置入宮腔，術(shù)后5～7天取出球囊，在實(shí)施過程中遇到包裹球囊放置困難的，直接將修剪后的防粘連膜放置宮腔。

研究組月經(jīng)改善率為96.67%，對(duì)照組為73.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組宮腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)有效率（96.67%） 對(duì)應(yīng) B組的 73.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后月經(jīng)改善及宮腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)方面，研究組均優(yōu)于對(duì)照組。組織修復(fù)是炎性反應(yīng)→細(xì)胞增生→肉芽增生的過程，術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)形成瘢痕通常需要1個(gè)月，而達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)需要 2～3個(gè)月[12-13]，故術(shù)后1個(gè)月左右易再粘連，所以可考慮術(shù)后1個(gè)月行宮腔鏡檢查，對(duì)新的粘連用鏡鞘予以鈍性分離及微型剪刀分離為宜，有利于改善、減少再次粘連發(fā)生。防粘連膜在宮腔完全吸收大約需要3～4周時(shí)間，防粘連膜被完全吸收的過程，剛好度過粘連形成的關(guān)鍵期，內(nèi)膜得到一定的修復(fù)，提高防粘連復(fù)發(fā)的效果。且本研究不需要取環(huán)的宮腔操作，減少宮腔干擾。

各文獻(xiàn)結(jié)果：任何防粘連措施對(duì)孕產(chǎn)率均無明顯提高。重度 IUA 治療后排卵期內(nèi)膜厚度仍然明顯薄于正常人，無論應(yīng)用何種防粘連措施，孕產(chǎn)率無顯著提高[14-16]。另有研究發(fā)現(xiàn)中、重度IUA患者術(shù)后妊娠率分別為26.9%、9.5%[17]，高于本研究結(jié)果。有文獻(xiàn)報(bào)道防粘連膜可一定程度逆轉(zhuǎn) IUA，改善子宮內(nèi)膜的容受性，提升妊娠率[18]。本研究中研究組妊娠率沒有明顯提高，分析原因可能與防粘連膜作用時(shí)間較短或部分患者術(shù)后防粘連膜自行排出有關(guān)。

綜上所述，與單純的放置宮內(nèi)節(jié)育器相比，宮腔內(nèi)放置防粘連膜綜合方法對(duì)粘連復(fù)發(fā)有更好的預(yù)防作用。對(duì)于改善月經(jīng)、恢復(fù)宮腔解剖結(jié)構(gòu)有明顯的療效。生物防粘連膜可自然降解，具有方便無毒等多種優(yōu)點(diǎn)[10]，且使用便捷，有利于基層醫(yī)院推廣。建議術(shù)后1個(gè)月左右行宮腔鏡檢查，及時(shí)分離新形成的宮腔粘連，能更有效防止粘連再次復(fù)發(fā)，改善療效。 隨著對(duì)IUA 復(fù)發(fā)機(jī)制以及生物材料研發(fā)、細(xì)胞療法等深入研究，尋求有效的特異方法來預(yù)防IUA術(shù)后再粘連將可能成為現(xiàn)實(shí)。