王 賓

（解放軍第91中心醫(yī)院骨三科，河南 焦作 454000）

兒童前臂骨折是骨科常見的上肢損傷之一，多為間接暴力導(dǎo)致[1]。骨折類型多為尺骨骨折、橈骨骨折，好發(fā)于青少年群體，發(fā)病率占兒童骨折的12%左右[2]。尺骨、橈骨出現(xiàn)完全骨折，臨床上是比較棘手的問(wèn)題，由于前臂特殊的解剖結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，骨折端位置多變，可出現(xiàn)移位、重疊、成角或者旋轉(zhuǎn)，復(fù)位比較困難。我科用手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療兒童前臂骨折107例臨床效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共107例，均為2014年12月至2017年12月，我科收治兒童前臂骨折患兒。男88例，女19例；年齡4～13歲，中位年齡7歲，平均（6.55±4.32）歲；骨折左側(cè)43例，右側(cè)64例；尺骨橈骨雙骨折79例，橈骨干骨折24例，尺骨干骨折4例；摔傷76例，墜落傷26例，交通車禍?zhǔn)鹿蕚?例；受傷后到就診時(shí)間2～36h，中位時(shí)間13h，平均（10.3±1.1）h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)骨傷學(xué)》關(guān)于兒童前臂骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡3～14歲；③無(wú)意識(shí)障礙，能夠進(jìn)行有效的溝通交流；④知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于3歲或者大于14歲；②合并其他器官嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有意識(shí)障礙；③患有血液、腫瘤、凝血功能障礙等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。④非外傷因素導(dǎo)致的病理性骨折，或已經(jīng)接受1次或多次手法復(fù)位。

2 治療方法

患兒仰臥位，用2%鹽酸利多卡因注射液5mL進(jìn)行局部麻醉，當(dāng)局部疼痛緩解后再進(jìn)行手法復(fù)位操作。查看核對(duì)肢體X線平片，根據(jù)骨折部位和旋轉(zhuǎn)移位的方向，制定詳細(xì)的手法復(fù)位方案。尺、橈骨雙骨折如為尺骨、橈骨上1/3骨折，采用前臂旋后體位，先對(duì)尺骨復(fù)位，再對(duì)橈骨手法復(fù)位；尺骨、橈骨中1/3骨折，采用前臂中位體位，先選擇較穩(wěn)定的骨干復(fù)位；尺骨、橈骨下1/3骨折，采用旋前位或者前臂中位體位，先對(duì)橈骨復(fù)位，然后進(jìn)行尺骨手法復(fù)位。肩關(guān)節(jié)外展角度為50°～75°，肘關(guān)節(jié)屈曲角度為90°，將患者前臂放置于旋前位置。操作者雙手拇指放置在患兒骨折遠(yuǎn)側(cè)端背側(cè)，雙手緊緊握著患側(cè)肢體，另外讓助手固定患側(cè)肢體肘部，做對(duì)抗動(dòng)作，持續(xù)牽拉骨折端，以改善骨折端出現(xiàn)的移位重疊。然后進(jìn)行維持牽引，操作者雙手緊握骨折端，使骨折端呈現(xiàn)90°～120°，當(dāng)感到患兒骨折兩端對(duì)頂成功時(shí)，迅速將患側(cè)骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行反折，骨折端的成角呈現(xiàn)伸直位。術(shù)者進(jìn)一步觸摸檢查骨折復(fù)位情況，然后雙手緊握骨折兩端，左右緩慢旋轉(zhuǎn)，糾正骨折旋轉(zhuǎn)移位。當(dāng)骨折部位復(fù)位滿意以后，用定制的杉樹皮夾板進(jìn)行外固定，掌側(cè)、背側(cè)固定夾板的寬度以1/3前臂周長(zhǎng)為宜。平肘，遠(yuǎn)端要超過(guò)腕關(guān)節(jié)，將其固定在中立位，并使用三角巾懸吊固定。術(shù)后1～5天，多觀察患兒肢體的血液循環(huán)、腫脹、肢體末端感覺(jué)情況，出現(xiàn)異常情況及時(shí)對(duì)夾板松緊度進(jìn)行調(diào)整。外固定后3周內(nèi)，每周進(jìn)行1次影像學(xué)檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整夾板位置。復(fù)位外固定治療后即開始進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括肌腱活動(dòng)、手指屈曲、握拳、肌肉收縮功能練習(xí)，每次200次，每日練習(xí)3次。治療第2周，需要進(jìn)行練習(xí)前臂旋轉(zhuǎn)功能。治療4～5周，影像學(xué)檢查證實(shí)骨折端已經(jīng)愈合，可以及早去除小夾板，增加功能訓(xùn)練的強(qiáng)度，進(jìn)行前臂抗阻力練習(xí)。治療過(guò)程中給予院內(nèi)制劑接骨顆粒。藥用骨碎補(bǔ)10g，劉寄奴10g，杜仲15g，續(xù)斷10g，銀花藤10g，澤蘭15g，荊芥15g，細(xì)辛3g，玄明粉15g，黃芩15g，酒大黃15g等。加入40～45℃溫水2000mL，外洗患側(cè)肢體，每次29min，每日1次，共3～4周。

3 觀察指標(biāo)

隨訪3～12個(gè)月，了解骨折愈合情況和肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

按照Anderson前臂骨折分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。優(yōu)：骨折完全愈合，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍丟失0～10%，前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能范圍丟失11%～25%。良：骨折完全愈合，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍丟失11%～20%，前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能范圍丟失26%～50%?？桑汗钦弁耆?，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍丟失大于30%，前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能范圍丟失大于50%。差：骨折端愈合不良，或畸形愈合、不愈合，甚至并發(fā)慢性骨髓炎。

5 治療結(jié)果

107例均骨性愈合，愈合時(shí)間為3～5周，中位時(shí)間4周。所有患兒未出現(xiàn)缺血性肌痙攣、神經(jīng)血管損傷及骨筋膜室綜合征等相關(guān)并發(fā)癥。1次成功骨折復(fù)位94例，2次成功骨折復(fù)位13例。功能恢復(fù)優(yōu)91例、良11例、可5例。

6 討 論

兒童前臂骨折是常見的上肢骨折，損傷類型多為閉合性[4]。治療原則是解剖復(fù)位骨折、維持一定的骨間膜張力，恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能[5]。臨床上對(duì)于兒童前臂骨折的處理多為非手術(shù)療法。前臂骨折的復(fù)位手法有多種，包括反折手法、回旋手法等。兒童前臂骨折在手法復(fù)位時(shí)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)者在對(duì)患肢牽引時(shí)，身體自然微微后傾，采用身體的傾斜重力緩慢牽拉患兒前臂，用力要均勻持久，切勿蠻力暴力牽引[6]。②在牽引過(guò)程中，有目的的旋轉(zhuǎn)骨折端，進(jìn)行骨折端旋轉(zhuǎn)移位的糾正。③當(dāng)骨折兩端折頂復(fù)位成功時(shí)，保持骨折兩端緊緊相抵。④在進(jìn)行反折時(shí)，要選擇好時(shí)機(jī)，骨折兩端骨皮質(zhì)出現(xiàn)相抵時(shí)，迅速反折骨折遠(yuǎn)端。⑤在骨折旋轉(zhuǎn)移位糾正過(guò)程中，要保持骨折兩端持續(xù)牽引，防止骨折端出現(xiàn)嵌插，加大復(fù)位的難度，也能夠防止磨平骨峰，有助于穩(wěn)定骨折端[7]。⑥如果出現(xiàn)尺骨、橈骨雙骨折，對(duì)橈骨骨折進(jìn)行先行復(fù)位，或者對(duì)橫形骨折進(jìn)行先復(fù)位。⑦手法復(fù)位后，X線檢查如果發(fā)現(xiàn)骨折端存在輕度的移位或者成角，兒童骨折愈合能力較好，有著較強(qiáng)的塑形能力，在不影響骨折愈合和功能恢復(fù)的前提下，不必再次手法復(fù)位[8]。

兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，若治療不得當(dāng)，可能導(dǎo)致患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，影響骨骼的發(fā)育[9]。對(duì)于兒童前臂骨折治療，要遵循三期治療的原則，手法復(fù)位聯(lián)合小夾板固定成功后，早期即開始肌腱活動(dòng)練習(xí)，并訓(xùn)練肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，反復(fù)練習(xí)，對(duì)骨折端造成輕微震動(dòng)，有助于骨折端愈合。在骨折恢復(fù)的中期，骨折端存在骨痂愈合連接，在穩(wěn)定骨折端的前提下，增加訓(xùn)練強(qiáng)度，對(duì)患者肢體進(jìn)行功能訓(xùn)練，有助于早期恢復(fù)肢體的功能。在骨折后期，骨折端骨痂增多，骨折端牢固強(qiáng)度增加，功能訓(xùn)練以增加肢體肌力為原則，恢復(fù)肢體的功能[10]。配合接骨顆粒外洗肢體，起到消腫止痛、活血通絡(luò)、溫通經(jīng)脈的作用，藥物與功能訓(xùn)練合用可縮短恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療兒童前臂骨折復(fù)位效果較好，骨折愈合優(yōu)良，并發(fā)癥少，有助于肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。