馬善治，譚建萍，譚 濤

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院筋傷二病區(qū)，重慶 400012）

2015年12月至2018年7月，筆者用針刺配合手法治療寰樞椎不穩(wěn)定誘發(fā)抽動障礙獲較好療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共11例，女1例，男10例；年齡5～11歲，平均（8.5±3.2）歲；病程3～36個月。11例均在市兒童醫(yī)院診斷為抽動障礙，其中曾服硫必利治療4例，服癇愈膠囊、靜靈口服液治療6例。臨床表現(xiàn)為枕項部不適感、主動或不自在仰頭、轉(zhuǎn)頭、聳肩。合并單側(cè)眨眼5例，搐鼻3例，頻繁清嗓子4例，深吸氣1例，兩種癥狀以上2例。發(fā)病前有扁桃體炎、急性咽炎7例，明顯外傷1例。就診時攜帶既往CR、DR檢查5例，攜帶CT檢查3例，片上可見寰齒側(cè)間隙左右不完全對稱。

2 檢查方法

在檢查前與患兒家長及患兒進(jìn)行溝通，告知查體和頸椎CR開口位、正側(cè)位檢查的必要性，征得其雙方同意后進(jìn)行檢查。查體共有體征：①枕后隆凸下凹陷及癥狀明顯側(cè)（患側(cè)）乳突部位均有不同程度壓痛（相對于其它部位）；②屈頸位觸及第2頸椎棘突均有不同程度偏歪，并伴有輕度壓痛；③頸項后仰功能均正常，超過5s后患兒自覺枕部不適感有明顯減輕表現(xiàn)；④頸項左右旋轉(zhuǎn)功能，患側(cè)旋轉(zhuǎn)功能較健側(cè)減少5～10°，進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)頸項時頭有向后上方傾斜現(xiàn)象。CR開口位均可見寰齒側(cè)間隙左右不對稱，其中大于3mm4例，2～3mm 7例，枕寰間隙不等寬6例。正位均可見第2頸椎棘突偏歪，側(cè)位見寰椎后弓與樞椎棘突成角大于60°2例，小于20°2例，未見齒狀突結(jié)構(gòu)異常。

3 治療方法

用針刺配合手法治療。在與患兒家長及患兒溝通、同意后進(jìn)行治療。體位選擇俯臥位，在胸部墊一軟枕，頭部呈前傾位。①針刺：選風(fēng)府、玉枕（雙側(cè)）。病程小于6個月，配合度較差者用快速針刺法，常規(guī)消毒，用1寸一次性毫針，快速破皮后進(jìn)0.2～0.4寸，當(dāng)感到手下有緊致感或患兒呼脹時出針。病程大于6個月，配合度較強者予以常規(guī)消毒，用1寸一次性毫針，快速破皮后進(jìn)0.2～0.4寸，當(dāng)感到手下有緊致感時留針20～30min后出針。②手法：以寰樞關(guān)節(jié)仰頭位旋轉(zhuǎn)牽引復(fù)位法為主?；純貉雠P位，一邊與患兒言語溝通，一邊施以輕柔慢頻率的拿捏、分推3～5min，以進(jìn)一步放松頸項肌肉，此時注意患兒表情以明確是否存在不適感。復(fù)位時一手握住下頜，一手托住其枕部，并以拇指置于枕后隆凸下凹陷處，令頭部盡量后仰并順勢輕微牽引，此時告知不適時以閉眼來表達(dá)。牽引30s后先向健側(cè)做旋轉(zhuǎn)至最大角度，同時用拇指感受隆凸下凹陷處肌肉緊張度及旋轉(zhuǎn)時給肌肉帶來的張力改變，后向患側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大角度并保持10s左右，以健側(cè)最大角度為限做輕微扳法，此刻拇指可感受到隆凸下凹陷處張力變化及關(guān)節(jié)錯動感，可聞及局部彈響聲。最后以輕微手法再次放松頸項、肩部肌肉即可。術(shù)后詢問患兒枕部不適感，觀察20min是否存在就診時的異常運動。告知家長及患兒日常可做頸項抗阻力鍛煉，每日或隔日治療1次，5次為一療程。

4 治療結(jié)果

7例（病程3～19個月）治療3次后枕項部不適感消除，頭頸、肩部異常抽動感明顯控制。2例治療5次后枕項部不適感消除，頭頸、肩部異常抽動感明顯控制。1例（病程25個月）治療12次后枕項部不適感消除，頭頸、肩部異常抽動感明顯控制。1例（病程36個月）治療20次后枕項不適感消除，但頭頸部異常抽動感仍每日發(fā)作5～8次，后經(jīng)治療12次后得以控制。9例通過6個月到院隨訪癥狀未復(fù)發(fā)，1例3個月隨訪時枕項部不適感不明顯，仍存在眨眼現(xiàn)象，1例接受1次治療后枕部不適感明顯控制，仍在治療周期中。由于患兒家長對于攝片檢查并不是都認(rèn)可，故而未將治療后攝片檢查作為療效觀察的重點。

5 討 論

抽動障礙（tic disorders，TD）是起病于兒童時期、以抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病，根據(jù)其臨床特點和病程長短分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征（Tourette syndrome，TS）3種類型。TD的起病年齡為2～2l歲，以5～10歲最多見，10～12歲最嚴(yán)重；男性明顯多于女性，男女之比為（3～5）：1[1]。TD病因和發(fā)病機制目前尚不明了，但有文獻(xiàn)指出TD發(fā)生于寰樞椎不穩(wěn)定存在一定關(guān)系[2-4]。兒童脊柱和運動功能仍處于發(fā)育階段，寰樞關(guān)節(jié)囊和韌帶具有高彈性，與成人寰樞關(guān)節(jié)面相比，其關(guān)節(jié)面較淺，關(guān)節(jié)活動度更大，頸部肌肉相對較為薄弱，加之兒童頭部較重，當(dāng)咽部感染或外傷時容易造成寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。但是兒童恢復(fù)能力及自我代償能力較強，而隨其原發(fā)病的緩解，其頸項運動度并未受累，加上兒童表述能力有限，所以家長不容易觀察到其頸項不適，只有在患兒出現(xiàn)頻繁異常抽動頸項、肩部時才通過詢問發(fā)現(xiàn)患兒存在頸項不適感。往往此時患兒家長帶患兒在兒童醫(yī)院就診，多數(shù)會根據(jù)其臨床表現(xiàn)和YGTSS評分做出TD的診斷[1]。通過一定階段內(nèi)服藥物無明顯療效后才經(jīng)多渠道打聽、咨詢，懷疑TD的表現(xiàn)與患兒頸項不適有關(guān)。

寰樞椎不穩(wěn)定不等于寰樞椎半脫位。目前臨床上對于兒童寰樞椎半脫位研究較多，且認(rèn)識相近，這有助于大家共識臨床診斷和鑒別診斷[5]。影像學(xué)對于寰樞椎不穩(wěn)定的研究多基于齒狀突骨折或寰樞椎半脫位等疾病之上[6-7]，而對于無明顯頸部旋轉(zhuǎn)功能障礙而存在臨床表現(xiàn)的病例研究較少?，F(xiàn)階段臨床上對于寰樞椎不穩(wěn)定的認(rèn)識更多基于結(jié)構(gòu)上的不穩(wěn)定[8]，即可以從影像學(xué)資料直觀可見的不穩(wěn)定，很少從其癥狀、功能上的不穩(wěn)定去考慮。然而中醫(yī)歷來便有“骨錯縫”一說，有些所謂的“骨錯縫”并不能夠通過影像學(xué)去證實，但通過臨床癥狀、體征確能提示病變的存在。所以，針對寰樞椎不穩(wěn)定不僅應(yīng)從影像學(xué)去證實，同時應(yīng)從臨床病史、癥狀、體征去考慮，從而設(shè)定診斷和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。

寰樞椎處于人體后正中線上，屬于督脈所過。督脈為陽經(jīng)之海，總督人體一身之陽氣。而循經(jīng)所過之處骨錯縫、局部氣血失調(diào)，病變?nèi)站?，則督脈經(jīng)氣流行不利，而證見枕項局部不適。督脈旁納膀胱足太陽之脈，亦名寒水之經(jīng)，衛(wèi)外而易受寒邪所傷，加之督脈陽氣不振，其衛(wèi)外之力亦弱。而動則陽生，故而患兒好活動頸項以自振陽氣，協(xié)助經(jīng)脈經(jīng)氣正常流行。這正好也解釋了為何患兒頻繁活動頸項、肩部以緩解自身的不適。因此，擬以針刺通利經(jīng)脈，舒緩局部肌肉緊張。風(fēng)府穴，督脈、陽維脈交會穴，病日短而不配合者疾速淺刺得氣后即出針，即能通調(diào)經(jīng)氣，也可消除患兒的畏懼感；病程長而合作者，刺而久留能匯聚經(jīng)氣以提升人體陽氣，使局部筋肉柔和（陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，《內(nèi)經(jīng)·素問》）。針刺之后，采用柔和手法放松局部筋肉之緊張，同時以和緩的問答消除患兒和家長的緊張情緒，有利于復(fù)位手法的操作。手法復(fù)位時，對患兒家屬及患兒告知，能消除其不良情緒。向健側(cè)的手法運用既能明確頸項活動度的極限，利于手法的運作，又能進(jìn)一步減輕患兒的心理負(fù)擔(dān)（受電視或電影影響患兒多數(shù)認(rèn)為扳動頸椎會造成死亡）。采用頸項后仰位能使齒突尖韌帶緊張、患側(cè)翼狀韌帶放松，利于復(fù)位操作。