梁 春

2019年版歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征(chronic coronary syndromes，CCS)診斷與管理指南[1](簡(jiǎn)稱CCS指南)最重要的亮點(diǎn)和創(chuàng)新點(diǎn)是提出了CCS這個(gè)新概念,強(qiáng)調(diào)根據(jù)冠狀動(dòng)脈性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)的臨床表現(xiàn)將患者分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes, ACS)和CCS。自20世紀(jì)90年代提出ACS的概念后，在極大程度上改變了冠心病診療的狀況：將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化共同的病理改變(炎性反應(yīng)、易損斑塊、血栓形成)引起的一系列臨床表型統(tǒng)稱為ACS，治療以抗血小板、抗凝、強(qiáng)化降脂、穩(wěn)定斑塊病變?yōu)榛A(chǔ)，同時(shí)對(duì)ACS進(jìn)行危險(xiǎn)程度分層，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)(緊急、限時(shí)或擇期)實(shí)施血運(yùn)重建，使ACS的治療取得了前所未有的成果。相信本次CCS診斷和管理指南的推出，必將規(guī)范和提高此類患者的臨床診治水平，改善患者的預(yù)后。

1 CCS概念的提出，是基于對(duì)冠心病理念的進(jìn)一步認(rèn)知

回顧既往各版本ESC指南，發(fā)現(xiàn)2006年版ESC指南以穩(wěn)定型心絞痛為題，2013年版ESC指南將其變更為穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病，2019年的ESC指南將其命名為CCS。命名由“癥狀”到“疾病”，最后到“綜合征”。雖然CCS指南是對(duì)應(yīng)ACS提出的，但其所涵蓋的內(nèi)容較2013版ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病指南更加廣泛，更重要的是一次理念上的重大跨越。

CCS指南強(qiáng)調(diào)，CCS是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積聚和冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能改變的動(dòng)態(tài)過(guò)程，可通過(guò)調(diào)整生活方式、藥物治療和血運(yùn)重建來(lái)延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展。在時(shí)間軸上，根據(jù)冠心病的自然發(fā)展過(guò)程將其分為臨床前期、近期診療(≤12月)，以及長(zhǎng)程診療3個(gè)階段。各個(gè)階段如果危險(xiǎn)因素得不到良好的控制，會(huì)進(jìn)展為ACS，反之可延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展。

為了便于臨床應(yīng)用，ESC指南提出CCS包括以下6種情況：①懷疑冠心病，伴穩(wěn)定型心絞痛癥狀和(或)呼吸困難；②懷疑冠心病，新發(fā)心力衰竭或左心功能不全；③ACS 1年內(nèi)或近期血運(yùn)重建后，無(wú)癥狀或癥狀穩(wěn)定的患者；④首次診斷或血運(yùn)重建1年后，無(wú)論有無(wú)癥狀的患者；⑤懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣或微血管病變導(dǎo)致的心絞痛患者；⑥篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀冠心病患者。這6種情況分別存在于疾病的不同時(shí)期,臨床處理這些不同情況的患者體現(xiàn)了疾病全程化管理的理念。

不同類型的CCS發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)各不相同，且隨時(shí)間而變化。未充分控制心血管危險(xiǎn)因素(如生活狀態(tài)改良不充分、藥物治療不足、血運(yùn)重建治療失敗等)可導(dǎo)致CCS轉(zhuǎn)變?yōu)锳CS，而優(yōu)化的二級(jí)預(yù)防和血運(yùn)重建治療措施則可降低風(fēng)險(xiǎn)。

2 提出CCS診斷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估六步法，更易于臨床操作和規(guī)范

基于上述全新的理念，CCS指南針對(duì)不同情況的患者，提出了六步法處理方案。第一步，評(píng)估臨床癥狀，進(jìn)行相應(yīng)的檢查，如發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心肌缺血患者，應(yīng)該按照ACS治療流程指南處理。第二步，考慮患者的生活質(zhì)量和合并癥，進(jìn)行心電圖、血生物化學(xué)和放射、影像學(xué)檢查，以及超聲心動(dòng)圖檢查。第三步，評(píng)估心臟功能，當(dāng)心功能下降(左心室射血分?jǐn)?shù)<50%)時(shí)，應(yīng)按照心力衰竭方案處理。第四步，再次強(qiáng)調(diào)了驗(yàn)前概率(PTP)的重要性，本次指南在年齡、性別、胸痛性質(zhì)的基礎(chǔ)上，同時(shí)將呼吸困難作為主要指標(biāo)癥狀。其目的是避免臨床上對(duì)疑似冠心病患者進(jìn)行過(guò)度檢查。但需要強(qiáng)調(diào)的是，該模型的建立基于歐洲國(guó)家人群，現(xiàn)階段西方國(guó)家冠心病患病率下降，而我國(guó)則處于上升階段，故在使用該模型時(shí)要更多考慮患者的年齡、家族史、危險(xiǎn)因素，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并更期待基于中國(guó)人的模型。六步法中的第五步是根據(jù)臨床條件(冠心病臨床可能性的高低)和醫(yī)療環(huán)境決定檢查的內(nèi)容，診斷可以從無(wú)創(chuàng)檢查、冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)或有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影開(kāi)始。根據(jù)功能學(xué)和形態(tài)學(xué)信息，做出正確的診斷，以及提出合理的治療策略。六步法的最后一步是對(duì)事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者，制定合適的治療方案，包括血運(yùn)重建和積極的藥物治療。

本指南除了對(duì)冠心病的PTP進(jìn)行了修訂，引入了新術(shù)語(yǔ)——“冠心病的臨床可能性”，對(duì)不同的診斷檢查在不同群體中確診或排除冠心病的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了更新，新指南更強(qiáng)調(diào)選擇“個(gè)體化”的篩查手段?？傮w而言，與以往的指南相比，本次指南在冠心病的各種診斷方法中，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖的推薦地位有所下降，而冠狀動(dòng)脈CTA的地位則有提升；侵入性功能學(xué)檢查，如血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)、瞬時(shí)無(wú)波形比率(iFR)、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)的作用在指南中被進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，這在一定程度上也反映了對(duì)CCS患者行血運(yùn)重建應(yīng)更加審慎的整體趨勢(shì)。

3 CCS的防治強(qiáng)調(diào)臨床個(gè)體化和全程管理

3.1 生活方式的調(diào)整 CCS指南將生活方式的調(diào)整提到了前所未有的高度，貫穿于疾病的全程，強(qiáng)調(diào)越早開(kāi)始獲益將越明顯。①對(duì)生活方式的管理，指出避免被動(dòng)吸煙的重要性，飲食和運(yùn)動(dòng)等盡可能量化易于實(shí)行，如飽和脂肪酸攝入不能超過(guò)總熱量的10%，每周飲酒的總量少于100 g，每天進(jìn)行30～60 min的中度體力運(yùn)動(dòng)等。②關(guān)注空氣污染和環(huán)境噪音等環(huán)境因素對(duì)冠心病的影響，CCS患者應(yīng)該避免到交通擁堵和嘈雜的地方，并通過(guò)配戴面罩和高效微?？諝膺^(guò)濾器來(lái)減少空氣污染帶來(lái)的損害，因此需要制定政策和法規(guī)，將兩者降至最低。③支持CCS患者設(shè)定現(xiàn)實(shí)目標(biāo)、自我監(jiān)控、接受朋友和家人的幫助。推薦組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(心臟專家、全科醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師和藥劑師)參與全程管理。

3.2 藥物治療 在藥物控制心肌缺血方面有很好的創(chuàng)新，CCS指南提出了四步法方案，抗缺血藥物應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的心率、血壓和左心室功能來(lái)選擇。而且臨床情況不同，方案有所不同，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化優(yōu)化治療，藥物治療應(yīng)適合每例患者的特點(diǎn)和偏好?？偟目磥?lái)，降低了長(zhǎng)效硝酸酯類(LAN)的地位，強(qiáng)調(diào)了β受體阻滯劑和鈣拮抗劑(CCB)的作用，建議將其作為控制心肌缺血的一線用藥。對(duì)于應(yīng)用β受體阻滯劑、CCB、硝酸酯類藥物不能良好控制癥狀的患者，可聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪、雷諾嗪、尼可地爾、伊伐布雷定等二線抗缺血治療藥物(Ⅱa類推薦)。

在預(yù)防心血管事件的抗栓藥物應(yīng)用方面，CCS指南除了強(qiáng)調(diào)個(gè)體化評(píng)估平衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)外，首次推薦在缺血高?；颊咧锌梢栽诎⑺酒チ只A(chǔ)上聯(lián)用氯吡格雷或極小劑量利伐沙班作為二級(jí)預(yù)防；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)程決策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(PRECISE-DAPT評(píng)分)可用于評(píng)估缺血高風(fēng)險(xiǎn)CCS患者介入術(shù)后是否可在延長(zhǎng)和(或)強(qiáng)化抗栓治療中獲益。對(duì)于胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在應(yīng)用阿司匹林、雙聯(lián)抗血小板，或單用口服抗凝藥(OAC)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI，Ⅰ類推薦)。在調(diào)脂治療方面更加積極，指出對(duì)應(yīng)用最大耐受劑量他汀類藥物仍不能達(dá)標(biāo)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布(Ⅰ類推薦)；若他汀聯(lián)合依折麥布仍不能達(dá)標(biāo)，推薦應(yīng)用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑(Ⅰ類推薦)。對(duì)于糖尿病合并心血管疾病的患者推薦應(yīng)用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT-2i)和胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑(Ⅰ類推薦)。

3.3 其他治療 指南指出,藥物治療是CCS患者管理的基礎(chǔ)，血運(yùn)重建是藥物治療的輔助手段但不能代替它。并制定了在藥物治療基礎(chǔ)上考慮血運(yùn)重建的路線圖，強(qiáng)調(diào)心肌缺血的證據(jù)。

對(duì)于診斷為CCS的患者，強(qiáng)調(diào)需要終身治療和監(jiān)測(cè)，并建議定期于心血管專科隨訪，制定詳細(xì)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和評(píng)估手段。CCS患者的臨床病程在一段時(shí)間內(nèi)可能是良性的，但也可能會(huì)出現(xiàn)各種心血管并發(fā)癥。即使無(wú)癥狀的患者也有可能發(fā)生并發(fā)癥，故對(duì)于有癥狀和無(wú)癥狀患者都要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

綜上所述，本次ESC發(fā)布的CCS指南，以新的概念、新的視角，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在既往《穩(wěn)定型冠心病診治指南》的基礎(chǔ)上，在諸多方面進(jìn)行了大幅的調(diào)整，從癥狀采集、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、檢查手段、治療、預(yù)防等方面對(duì)CCS患者的診治給出了詳細(xì)的推薦。學(xué)習(xí)新的指南，首先要改變理念。 CCS指南更新的內(nèi)容較為契合我國(guó)的臨床實(shí)際工作，有望為冠心病臨床診療帶來(lái)更多的幫助。當(dāng)然，任何新指南在發(fā)布后均有待于臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。我國(guó)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中既要遵循指南，又要批判性地修正指南，推動(dòng)實(shí)踐和指南共同發(fā)展進(jìn)步！