李樹源，周琦石，周宏亮，楊佳寶，胡檉

(1 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣州510405；2 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)

感染性骨髓炎是骨科手術后的嚴重并發(fā)癥之一，其病原菌以金黃色葡萄球菌最為常見，其次為表皮葡萄球菌、鏈球菌等[1]。感染性骨髓炎嚴重者可引起廣泛骨缺損，骨髓炎清創(chuàng)后大段骨缺損一直是臨床醫(yī)師面臨的一個難題[2]。1986年，法國學者Masquelet等報道了一種新的骨重建方法，通過兩階段手術重建長骨骨缺損，這種骨重建方法被稱為誘導膜技術[3，4]。該手術操作相對簡單，術后骨缺損愈合率高。但誘導膜技術二期植骨后也存在骨愈合時間較長、骨延遲愈合或不愈合、植骨吸收等問題[5]。強骨膠囊是一種中藥制劑，主要成分為骨碎補總黃酮?，F(xiàn)代藥理學研究證實，骨碎補總黃酮具有促進骨形成、抑制骨吸收、提高骨強度等作用[6]。此外，骨碎補總黃酮還能促進誘導膜中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(BMP-2)表達，加速血管化進程，促進骨缺損重建[7]。但目前強骨膠囊輔助誘導膜技術治療感染性骨髓炎并骨缺損的報道較少。本研究觀察了強骨膠囊輔助誘導膜技術治療感染性骨髓炎并骨缺損的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2018年1月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的感染性骨髓炎并骨缺損患者45例。感染性骨髓炎并骨缺損診斷依據(jù)：①有急性血源性骨髓炎、開放性骨折或創(chuàng)傷史；②病變局部紅腫，有壓痛或叩擊痛；③皮膚上有竇道口并流出稀薄膿液，竇道分泌物可培養(yǎng)出致病菌；④患肢增粗變形，局部肌肉萎縮，局部皮膚色素沉著；⑤X線檢查可見，局部骨質(zhì)增生、硬化，有大小不等的死骨或骨缺損區(qū)形成；MRI檢查可見，骨與軟組織炎癥改變征像。納入標準：①符合感染性骨髓炎診斷，一期清創(chuàng)后，骨缺損長度大于其長骨直徑的1.5倍；②采用誘導膜技術治療；③年齡16～65歲。排除標準：①合并嚴重內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，經(jīng)治療病情仍不穩(wěn)定者；②治療依從性差或無法配合治療者；③臨床資料或隨訪資料不完整者。根據(jù)患者是否接受強骨膠囊輔助治療，分為觀察組24例、對照組21例。其中，觀察組男15例、女9例，年齡(42.9±8.2)歲，發(fā)病到手術時間(5.1±2.3)個月，骨缺損部位：股骨5例、脛骨19例，感染原因：開放性骨折細菌直接感染3例、骨折內(nèi)固定術后繼發(fā)感染21例，骨缺損長度(9.2±2.7)cm；對照組男13例、女8例，年齡(43.5±8.3)歲，發(fā)病到手術時間(5.7±2.8)個月，骨缺損部位：股骨4例、脛骨17例，感染原因：開放性骨折細菌直接感染4例、骨折內(nèi)固定術后繼發(fā)感染17例，骨缺損長度(9.9±2.6)cm。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組均采用誘導膜技術治療。術前完善X線、CT、MRI等影像學檢查及相應實驗室檢查，根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，針對性使用抗生素治療。病灶區(qū)周圍軟組織條件較差者，先行皮肌瓣移植，其中觀察組行皮肌瓣移植6例、對照組行皮肌瓣移植7例。入手術室，常規(guī)麻醉，取仰臥位，消毒、鋪巾、上止血帶，術區(qū)貼無菌保護膜。誘導膜技術分兩階段手術。第一階段手術沿術前設計的手術入路，縱行切開皮膚和皮下組織，逐層分離，清除竇道以及松動的內(nèi)固定物，用刮勺刮除壞死骨組織，直至骨皮質(zhì)出現(xiàn)點狀出血征。固定骨端，骨缺損部位置入柱狀骨水泥占位器，占位器內(nèi)填充含萬古霉素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(每20 g聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥含萬古霉素2～4 g)，待骨水泥干固后，閉合創(chuàng)口。第一階段手術后6～8周，骨水泥周圍會形成誘導膜，然后進行第二階段手術，沿原切口縱形切開皮膚、皮下組織和誘導膜，取出骨水泥占位器。取自體髂骨松質(zhì)骨或混合骨(異體骨與自體骨比例不超過1∶3)剪成細小骨粒，植入誘導膜內(nèi)，無張力縫合、包扎手術切口。第二階段手術后早期行患肢鄰近關節(jié)屈伸功能鍛煉，植骨1個月患肢開始部分負重，刺激局部骨痂生長。當影像學檢查提示缺損骨臨床愈合，開始完全負重。兩組麻醉和手術均由同一團隊完成。

觀察組在第一階段手術完成次日開始，餐后溫水送服強骨膠囊，1粒/次、3次/d。3個月為一療程，連續(xù)服用2個療程。

1.3 觀察指標 ①植骨6個月內(nèi)，每個月進行1次患肢X線檢查，植骨6個月后，每3個月進行1次患肢X線檢查，記錄骨缺損臨床愈合時間，計算植骨1年骨缺損臨床愈合率。骨缺損臨床愈合標準[8]：局部無壓痛，無縱軸叩擊痛；局部無異?；顒?；X線檢查顯示，骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；在解除外固定情況下，能連續(xù)徒步行走3 min，并不少于30步。②植骨6個月，評估植骨區(qū)骨痂Lane-sandhu X線評分[9]和疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]。③統(tǒng)計手術期間及植骨6個月內(nèi)并發(fā)癥情況，如關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、感染等。

2 結果

2.1 兩組骨缺損臨床愈合時間和植骨1年骨缺損臨床愈合率比較 觀察組與對照組骨缺損臨床愈合時間分別為(29.96±5.05)、(34.71±5.47)周，植骨1年骨缺損臨床愈合率分別為87.5%(21/24)、85.7%(18/21)。觀察組骨缺損臨床愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)，但兩組植骨1年骨缺損臨床愈合率比較P>0.05。

2.2 兩組植骨6個月骨痂Lane-sandhu X線評分、VAS比較 觀察組與對照組植骨6個月骨痂Lane-sandhu X線評分分別為(9.25±1.75)、(7.67±1.83)分，VAS分別為(1.90±0.85)、(2.20±1.14)分。觀察組植骨6個月骨痂Lane-sandhu X線評分明顯高于對照組(P<0.05)，但兩組VAS比較P>0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 所有患者隨訪11～45(20.4±1.3)個月。觀察組第一階段手術后出現(xiàn)脛骨深部感染3例，其中1例因感染未能控制，行截肢手術，另2例采用Ilizarov骨搬運技術治療，實現(xiàn)臨床骨缺損愈合；遺留膝關節(jié)僵硬伴患肢肌肉萎縮2例，經(jīng)手法松解和后期積極功能鍛煉，患肢功能逐漸恢復。對照組第一階段手術后出現(xiàn)脛骨深部感染3例，其中1例因感染未能控制，行截肢手術，另2例采用Ilizarov骨搬運技術治療，實現(xiàn)臨床骨缺損愈合；第二階段植骨后出現(xiàn)骨質(zhì)吸收1例，經(jīng)再次植骨，實現(xiàn)臨床骨缺損愈合。觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.83%(5/24)、19.05%(4/21)，兩組比較P>0.05。

3 討論

感染性骨髓炎是細胞、真菌或寄生蟲感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也可由外傷或手術感染引起。感染性骨髓炎常伴隨骨質(zhì)的侵蝕性破壞，患者往往遺留不同程度骨缺損[11～13]。目前，修復骨髓炎合并大段骨缺損的方法主要有帶血管的腓骨移植、Ilizarov骨搬運技術和誘導膜技術[14]。其中，誘導膜技術操作相對簡單，術后骨缺損臨床愈合率較高，并且術后并發(fā)癥較少，近年來被臨床醫(yī)師廣為接受[15，16]。但誘導膜技術二期植骨后也存在骨愈合時間較長、骨延遲愈合或不愈合、植骨吸收等問題。因此，加快植骨后成骨細胞的增殖與分化為完善誘導膜技術提供了一種新的思路。

祖國醫(yī)學認為，腎主骨、腎藏精?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“腎生骨髓……在體為骨。”腎精充足，則骨髓充盈，骨骼得到骨髓滋養(yǎng)，才能強勁堅固?！墩切姆ㄒ肌分赋?，“筋骨間作痛者，肝腎之氣傷也，用六味地黃丸”，明確指出骨傷科疾病要從肝腎論治，并列舉了大量補益肝腎、強筋壯骨的方藥，如補筋丸、六味地黃丸、復元通氣散等。臨床研究證實，中醫(yī)補腎可通過多種途徑影響骨代謝，促進鈣磷沉積，抑制成骨細胞凋亡，促進骨形成。強骨膠囊是治療骨折、骨質(zhì)疏松癥等骨傷科疾病的常用中成藥，具有補腎壯骨、散瘀止痛等作用。研究表明，強骨膠囊的主要成分為骨碎補總黃酮，其能促進成骨細胞增殖與分化、抑制成骨細胞凋亡等，從而發(fā)揮改善骨微結構、增加骨密度、緩解骨痛等作用[17，18]。張軍等[19]研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補總黃酮含藥血清具有促進成骨細胞增殖作用，并呈量效、時效關系。蔡群斌等[20]研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補總黃酮在誘導膜形成期可促進誘導膜內(nèi)VEGF、轉化生長因子β1(TGF-β1)表達，加速誘導膜內(nèi)血管化進程，使誘導膜內(nèi)血管數(shù)量增加。王雷等[21]研究證實，骨碎補總黃酮可促進大鼠誘導膜中BMP-2、VEGF表達，并呈劑量依賴性。據(jù)此推測，強骨膠囊理論上可增強誘導膜礦化成骨效能，加快骨愈合速度。

本研究結果顯示，觀察組骨缺損臨床愈合時間明顯短于對照組，植骨6個月骨痂Lane-sandhu X線評分明顯高于對照組，說明強骨膠囊輔助誘導膜技術能加快患者骨缺損臨床愈合。其原因在于誘導膜技術的核心是骨水泥周圍炎癥反應所形成的生物膜，膜內(nèi)含有豐富的微血管系統(tǒng)[22]，這些血管垂直于骨干長軸方向生長，可為植骨生長提供充足的血液供應；此外，誘導膜還能分泌大量的成骨因子，如VEGF、BMP-2、TGF-β1等，這些成骨因子是后期影響植骨愈合的關鍵因素[23，24]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組植骨1年骨缺損臨床愈合率、植骨6個月VAS以及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明強骨膠囊并不能影響最終的骨缺損臨床愈合率和并發(fā)癥發(fā)生率，亦不能緩解術后疼痛程度。

綜上所述，強骨膠囊輔助誘導膜技術治療感染性骨髓炎并骨缺損能夠促進植骨生長，加快骨缺損臨床愈合，使患肢早期恢復功能，但并不影響最終骨缺損臨床愈合效果。