王楊靈犀，孫鳳嬌，王翀，朱廣庭，段德義，韓浩

(1濟寧醫(yī)學(xué)院，山東濟寧272067；2濟寧市第一人民醫(yī)院)

室管膜腫瘤是源于腦室或脊髓中央管腔中室管膜細(xì)胞的一類腫瘤，多位于小腦幕下，好發(fā)于兒童，在成人神經(jīng)上皮細(xì)胞腫瘤中僅占3%～9%[1]。2016年WHO將室管膜腫瘤的分類重新修改為室管膜下瘤、黏液乳頭型室管膜瘤、室管膜瘤和間變性室管膜瘤[2]，其中間變性室管膜瘤作為WHO Ⅲ級腫瘤，具有復(fù)發(fā)率高、生存率低且發(fā)病罕見的特點[3]。幕上異位間變性室管膜瘤(SEAE)是發(fā)生于小腦幕上且與腦室系統(tǒng)無明顯關(guān)聯(lián)性的一種間變性室管膜瘤，在全球范圍內(nèi)僅有數(shù)十例報道[4]。本研究結(jié)合文獻(xiàn)對1例SEAE患者的臨床特點進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

患者男，62歲，因“前列腺增生癥”入住濟寧市第一人民醫(yī)院。患者前列腺電切術(shù)后第1天出現(xiàn)嗜睡、應(yīng)答遲鈍，否認(rèn)既往頭痛、頭暈等病史。顱腦CT示左側(cè)顳葉類圓形囊性低密度影，大小約4.3 cm×5.8 cm，囊壁及周圍見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，磁共振成像平掃及強化(MRI)示左側(cè)顳葉不規(guī)則花環(huán)狀異常強化影，左側(cè)側(cè)腦室明顯受壓變形并移位，病灶外周見片狀低信號水腫影，大小4.3 cm×6.3 cm×5.4 cm，中線結(jié)構(gòu)右移，考慮膠質(zhì)母細(xì)胞瘤?；颊哂?016年1月全麻下行左側(cè)顳葉占位性病變切除術(shù)，術(shù)中見左顳葉有一約5 cm×4 cm×6 cm大小的囊實性腫瘤，囊液呈淡黃色；實性部分質(zhì)軟，血供豐富，呈浸潤性生長；術(shù)中吸除囊液，分塊切除實質(zhì)腫瘤及部分水腫腦組織。病理檢查示左側(cè)顳葉間變性室管膜瘤(WHO Ⅲ級)；免疫組化示EMA、GFAP陽性，Ki-67陽性率約為30%?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查顱腦CT示腫瘤全切，術(shù)后13 d出院，出院后接受局部放療及化療治療。2017年1月6日復(fù)查MRI示左側(cè)顳葉間變性室管膜瘤術(shù)后不規(guī)則長T1、長T2信號殘腔影，周圍顳葉腫脹，T2 FLAIR呈高信號，有可疑復(fù)發(fā)跡象。2017年2月13日患者因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語模糊1 d”再次入院。查體：嗜睡狀態(tài)，言語模糊，構(gòu)音障礙，余查體不能配合。MRI示左側(cè)顳葉間變性室管膜瘤術(shù)后病灶范圍增大，左側(cè)大腦半球見一4.6 cm×6.6 cm×6.4 cm不規(guī)則片狀不均勻高信號影，左側(cè)側(cè)腦室及大腦腳受壓，中線結(jié)構(gòu)右移，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。家屬拒絕再次手術(shù)，患者于初次左側(cè)顳葉占位性病變切除術(shù)后14個月死亡。

2 討論

SEAE是間變性室管膜瘤分類中一種罕見且高度惡化的腫瘤，可發(fā)生于腦皮質(zhì)、白質(zhì)及腦葉等位置，且與腦室無明顯連續(xù)性[5]。Pubmed至今只報道了18例SEAE[4～13]，其中年齡18～70(39.4±18.5)歲，男女比例為2∶3(排除8例信息不全者)，腫瘤位置：額葉8例、顳葉4例、頂葉4例、枕葉2例。SEAE初步診斷往往較為困難，尤其是位于額葉及頂葉者，與原始神經(jīng)外胚層腫瘤及惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤鑒別困難[4]。SEAE與間變性室管膜瘤在病理方面無明顯差異，均表現(xiàn)為異型性、核分裂象顯著增高，血管周圍常見假“菊形團(tuán)”樣結(jié)構(gòu)，常伴顯著微血管增生、壞死及Ki-67陽性率升高[14]。關(guān)于SEAE的發(fā)病機制，目前有3種主流學(xué)說：①腫瘤由腦實質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生的表皮囊腫演變而來，通常與生發(fā)基質(zhì)的遷移障礙有關(guān)；②腫瘤來源于原始神經(jīng)外胚層腫瘤細(xì)胞，沿著室管膜區(qū)域廣泛分化；③腫瘤是室管膜細(xì)胞異位生長的結(jié)果，與遷移性錯誤障礙有關(guān)。在正常解剖標(biāo)本中，側(cè)腦室枕角或側(cè)導(dǎo)水管附近腦白質(zhì)中也會出現(xiàn)成群室管膜細(xì)胞組織。本例患者左側(cè)側(cè)腦室受壓明顯，且腫瘤已突破側(cè)腦室枕角，并與其緊密相連，因而我們認(rèn)為腫瘤可能是由腦實質(zhì)室管膜細(xì)胞發(fā)展而來的[15]。

SEAE患者M(jìn)RI往往呈異質(zhì)、增強性的囊實性或?qū)嵭愿淖?，特異性不高；常伴有瘤周水腫，有學(xué)者認(rèn)為是血腦屏障破壞之后的表現(xiàn)[16]。本例患者病灶位于左側(cè)顳葉，顳葉位于小腦幕之上且腫瘤非發(fā)生于腦室，屬于SEAE的一種。MRI可見不規(guī)則花環(huán)狀異常強化影，其中心呈等信號，病灶外周見片狀低信號水腫影，易診斷為惡性膠質(zhì)瘤。因此，在臨床工作中對于發(fā)生于幕上的強化病灶，即使發(fā)生于顳葉，也要避免因占位效應(yīng)所導(dǎo)致的中線偏移而忽略其與腦室之間的相互關(guān)系。在既往報道的10例影像學(xué)資料完善的患者中，6例發(fā)生瘤內(nèi)出血，2例因出血行二次手術(shù)。對于SEAE患者瘤內(nèi)出血的原因，大部分學(xué)者認(rèn)為與間變性室管膜瘤的高度惡性程度及廣泛的異常血管形成有關(guān)[5]。自發(fā)性出血的間質(zhì)性室管膜瘤可表現(xiàn)為異常的血管分布、擴張的薄壁血管以及內(nèi)皮細(xì)胞增殖，這也與反復(fù)瘤內(nèi)出血的組織學(xué)基礎(chǔ)一致[4]。但本例患者兩次影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯出血征象，推測可能與患者占位性病變時間比較早有關(guān)，且該患者入院前也未出現(xiàn)頭痛、頭暈等相關(guān)癥狀，這也提示腫瘤生長相對緩慢，腫瘤內(nèi)異常血管網(wǎng)可能尚未完全形成。

關(guān)于SEAE的復(fù)發(fā)及預(yù)后影響因素，目前國內(nèi)外未有相關(guān)報道。既往文獻(xiàn)報道中，7例復(fù)發(fā)、7例未復(fù)發(fā)、4例不詳;7例復(fù)發(fā)患者中2例伴隨全身其他部位的轉(zhuǎn)移，最短生存期為14個月，8例術(shù)后生存期超過3年(排除信息不全者)[4～13]。既往文獻(xiàn)認(rèn)為，導(dǎo)致間質(zhì)性室管膜瘤患者預(yù)后較差的因素包括年齡較小、腫瘤切除不全、組織分化不全以及腫瘤位于幕上、室外位置，其中以年齡與腫瘤是否全切最為重要[4]。由于間質(zhì)性室管膜瘤的惡性腫瘤特征，其更傾向于在腦脊液中播散[17]。Kharosekar等[18]認(rèn)為，腫瘤如果完全位于皮質(zhì)，患者可能預(yù)后比較好。本例患者行初次腫瘤全切術(shù)后12個月復(fù)發(fā)、術(shù)后14個月死亡，但全身檢查未見其他部位的轉(zhuǎn)移。

對于Ki-67陽性率較高的SEAE患者，國外有研究稱非兒童及無明顯禁忌證者，若患者術(shù)后放療得到的收益超過自然療法的復(fù)發(fā)風(fēng)險，則可結(jié)合臨床實際給予適量放療[19]。因此，本研究患者采取了病灶適當(dāng)擴大切除結(jié)合局部放化療的治療方案。Delgado等[20]發(fā)現(xiàn)，MRI可更好地識別腫瘤侵襲性病變，從而有助于提高腫瘤全切除率。Kralik等[21]認(rèn)為， DWI圖像中的ADC值對于術(shù)前室管膜腫瘤的良、惡性鑒別有一定指導(dǎo)意義。對于術(shù)后不適合采用輔助治療的SEAE患者，必要時可給予質(zhì)子束治療，以避免正常腦組織受損[22]。對于幕上室管膜瘤，如果出現(xiàn)反復(fù)出血征象，則需要對其組織學(xué)惡性程度表示懷疑；在這種情況下，患者術(shù)中應(yīng)盡量全面切除腫瘤，避免種植性轉(zhuǎn)移。

綜上所述，SEAE發(fā)病率低、惡性程度高、臨床特征變異較大，其治療方案尚未完全統(tǒng)一，建議在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)術(shù)后具體情況給予適當(dāng)?shù)妮o助化療或放療，并定期進(jìn)行MRI復(fù)查。