高巖，藍宇，王葉，吳改玲，賈綺賓

(北京積水潭醫(yī)院，北京100096)

急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。AP的常見病因包括膽石癥、高甘油三酯血癥、乙醇等，其中高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(HLAP)發(fā)病率近年來呈上升趨勢，且重癥化趨勢相對于其他類型胰腺炎更常見，預后相對不良。本研究旨在篩選可早期預測HLAP嚴重程度的指標，為臨床醫(yī)生判斷疾病重癥化趨勢提供方便有效的預測方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月～2019年6月于北京積水潭醫(yī)院住院治療的HLAP患者，均符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》診斷標準[1]，甘油三酯(TG)≥11.30 mmol/L，起病至入院時間<3 d，排除其他原因?qū)е碌腁P及慢性胰腺炎急性發(fā)作患者。本研究共納入101例HLAP患者，其中男88例(87.1%)、女13例(12.9%)，年齡20～68歲;根據(jù)2012年新修訂的亞特蘭大標準[2],將患者按病情嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎(MAP) 82例、中重癥急性胰腺炎(MSAP)10例和重癥急性胰腺炎(SAP) 9例;合并糖尿病41例、脂肪肝80例、代謝綜合征41例，BMI>28 kg/m253例、24～28 kg/m236例，長期飲酒史53例、吸煙史73例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

2 結果

2.1 不同病情HLAP患者臨床資料比較 不同病情HLAP患者性別、年齡、糖尿病史、脂肪肝病史、吸煙史、飲酒史、BMI及L、ALT、AST、BUN、Cr、TG、AMY、Ca2+水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，入院首次化驗的WBC、N、NLR、LDH差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1、2。

表1 不同病情HLAP患者計數(shù)資料比較(例)

2.2 入院首次化驗的WBC、N、NLR、LDH對重癥HLAP的預測價值 入院首次化驗的 WBC、N、NLR、LDH預測重癥HLAP的ROC曲線見圖1。ROC曲線分析顯示，WBC、N、NLR、LDH曲線下面積分別為0.794、0.818、0.842、0.713，敏感度分別為0.870、0.882、0.889、0.556，特異度分別為0.685、0.696、0.761、0.848；其中NLR的曲線下面積、敏感度均高于WBC、N、LDH，其最佳臨界值為9.04。見表3。

表2 不同病情HLAP患者計量資料比較

圖1 WBC、N、NLR、LOH預測重癥HLAP的ROC曲線

臨床指標曲線下面積95%置信區(qū)間P最佳臨界值敏感度特異度WBC0.7940.666～-0.9230.00414.900.8700.685N0.8180.706～-0.9300.00212.180.8820.696NLR0.8420.737～-0.9470.0019.040.8890.761LDH0.7130.525～-0.9010.035259.500.5560.848

3 討論

當TG≥11.30 mmol/L時，患者發(fā)生AP風險明顯增加[1,3]。HLAP發(fā)病率已呈明顯上升趨勢，其發(fā)病機制尚未完全明確。HLAP多發(fā)于中青年男性，具有易重癥化、易復發(fā)、早期AMY和脂肪酶水平接近正常等臨床特點[4]，本研究中患者的臨床特點與之相符。此外，本研究患者中BMI超重和肥胖人群、合并代謝綜合征的比例較大，提示合并代謝障礙的人群發(fā)生HLAP的概率升高。

有研究顯示，HLAP的重癥發(fā)生率、器官功能障礙發(fā)生率、復發(fā)率和病死率均明顯高于膽源性胰腺炎[5]，在疾病早期識別具有重癥化風險及可能存在持續(xù)器官功能障礙的患者至關重要。臨床常用評分系統(tǒng)包括RANSON評分、APACHE Ⅱ評分、急性胰腺炎嚴重程度床旁指數(shù)(BISAP)、改良CT嚴重指數(shù)(MCTSI)等。Mounzer等[6]研究顯示，單一評分系統(tǒng)對AP嚴重程度預測價值有限，將多個評分系統(tǒng)聯(lián)合可明顯提高其預測準確性，但相對復雜，不便于臨床應用。因此，近年來較多研究關注于應用簡單生物標志物協(xié)助預測AP嚴重程度。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，不同病情HLAP患者入院首次化驗的WBC、N、NLR、LDH差異有統(tǒng)計學意義，提示其可作為早期評估病情嚴重程度的潛在指標。我們進一步利用ROC曲線驗證4個指標早期預測重癥HLAP的價值，發(fā)現(xiàn)NLR曲線下面積大于WBC、N、LDH，最佳臨界值為9.04，敏感度與WBC、N相近，但特異度更高。N作為重要的炎性細胞，HLAP發(fā)病后明顯升高，參與激活炎癥級聯(lián)反應，釋放IL-1、IL-6等細胞因子及蛋白水解酶、氧自由基，造成炎癥反應及組織損傷；而炎癥反應及組織損傷進一步導致LDH升高；同時，AP發(fā)病過程中，L加速凋亡[7]，可能是NLR升高的潛在機制。當SAP導致全身炎癥反應及多器官功能障礙時，N升高及L降低與患者預后不良相關[8]。此前其他研究結果亦表明，NLR水平與AP嚴重程度及預后存在較好的相關性，具有簡單、方便、經(jīng)濟等優(yōu)點[9～11]。本研究進一步證明，NLR可作為HLAP疾病嚴重程度和預后的良好預測指標。

HLAP的發(fā)病機制可能是過量TG在胰腺內(nèi)被脂肪酶水解，大量游離脂肪酸在胰腺積累并激活胰蛋白酶，導致胰腺腺泡細胞和毛細血管損傷[12]；胰腺毛細血管內(nèi)的高濃度乳糜微粒也可引起胰腺缺血和酸中毒，導致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激，引起胰腺炎[13]。TG水平與AP嚴重程度間的關系存有爭議。曾有Meta分析表明，在HLAP患者中，TG水平與AP嚴重程度無明顯相關關系[14]；亦有研究表明，不同嚴重程度的HLAP患者入院時TG水平差異無統(tǒng)計學意義，但入院后48 h TG水平與疾病嚴重程度呈顯著正相關關系[15]。本研究回顧患者入院24 h內(nèi)首次化驗的指標，發(fā)現(xiàn)不同水平HLAP患者TG水平差異無統(tǒng)計學意義。其原因可能與起病后禁食致胃腸道來源的乳糜微粒數(shù)量減少有關，同時低熱量靜脈補液開始后肝臟合成、分泌LDH減少，導致疾病早期TG水平變化快，并不能作為早期評估病情嚴重程度的穩(wěn)定指標。

綜上所述，WBC、N、LDH及NLR是早期診斷HLAP嚴重程度的可選指標，其中NLR診斷效能更高，且具有方便、簡單、經(jīng)濟等優(yōu)點，可以廣泛應用于臨床實踐。