賈少華，張海寧

(1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266003；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

引起膝關(guān)節(jié)退行性變的原因主要有骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)畸形、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是膝關(guān)節(jié)退行性變的終末治療方式，有助于恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，并在一定程度上提高其生活質(zhì)量[1,2]。TKA需對(duì)患者膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織進(jìn)行廣泛松解，同時(shí)對(duì)股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端截骨，可能導(dǎo)致患者圍手術(shù)期大量出血。因此TKA術(shù)中多應(yīng)用止血帶以減少術(shù)中出血、提高手術(shù)視野清晰度，但是止血帶的過(guò)度使用可能會(huì)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成和骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生[3～5]。本研究比較了兩種止血帶應(yīng)用時(shí)機(jī)對(duì)股肌下入路TKA患者圍手術(shù)期失血及術(shù)后恢復(fù)情況的影響，以期為止血帶的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月～2018年8月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院行初次TKA的單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者92例，根據(jù)患者術(shù)中止血帶應(yīng)用時(shí)機(jī)分為截骨后組和切皮前組各46例。排除合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺等功能不全者，X線片示伴有重度骨質(zhì)疏松或內(nèi)外翻畸形者，血常規(guī)示血紅蛋白(Hb)<100 g/L或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者，術(shù)前凝血功能異?；蛳轮铎o脈血栓形成者。截骨后組男28例、女18例，年齡(66.7±7.3)歲，BMI(23.6±1.7)kg/m2；切皮前組男26例、女20例，年齡(66.5±6.9)歲，BMI(23.8±1.6)kg/m2。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)及分組處理方法 兩組均取仰臥位，全麻下采用股肌下入路行TKA。手術(shù)方法：于髕骨上緣3 cm沿髕骨內(nèi)側(cè)1/3作一水平切口，長(zhǎng)10～14 cm，延伸至關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)側(cè)3 crn處(脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣5 mm)。依次切開(kāi)顯露解剖部位，沿股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)下緣取“L”形切口，由后向前切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，推移髕骨內(nèi)側(cè)緣顯露膝關(guān)節(jié)。切除半月板及前后交叉韌帶，股骨、脛骨截骨完畢后安裝脛骨與股骨假體，應(yīng)用骨水泥進(jìn)行固定，在兩假體之間放置聚乙烯墊片。確認(rèn)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)無(wú)移位、松動(dòng)后，安置引流管，依次逐層關(guān)閉切口。截骨后組在截骨完畢后使用止血帶，假體安裝后放開(kāi)止血帶；切皮前組在皮膚切開(kāi)之前使用止血帶，切口縫合完畢后放開(kāi)止血帶。兩組手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)取伸直位，采用棉墊及彈力繃帶加壓包扎固定，持續(xù)冷敷12 h，同時(shí)被動(dòng)進(jìn)行雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。兩組術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、消炎、消腫、抗凝等治療，術(shù)后2 d拔除引流管。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間及失血相關(guān)指標(biāo)：失血相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、總失血量，根據(jù)沖洗液及紗布凈增加重量計(jì)算術(shù)中出血量，Gross方程[6]計(jì)算總失血量。隱性失血量=總失血量-術(shù)中出血量-術(shù)后引流量。②Hb、紅細(xì)胞比容(Hct)：記錄兩組術(shù)前及術(shù)后24 h的Hb、Hct。③膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)及HSS評(píng)分：記錄兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d膝關(guān)節(jié)VAS，術(shù)前及術(shù)后1周、1月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。④并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后感染、患肢腫脹、感覺(jué)異常、下肢深靜脈血栓形成和骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間及失血相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。截骨后組止血帶使用時(shí)間短于切皮前組，術(shù)中失血量高于切皮前組，術(shù)后引流量、隱性失血量、總失血量均低于切皮前組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間及失血相關(guān)指標(biāo)比較

注：與截骨后組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后Hb、Hct比較 截骨后組手術(shù)前后Hb分別為(12.7±2.1)、(11.2±1.4)g/dL，切皮前組分別為(12.5±1.8)、(10.9±1.6)g/dL，兩組手術(shù)前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。截骨后組手術(shù)前后Hct分別為38.3%±5.2%、33.5%±4.6%，切皮前組分別為37.6%±4.8%、32.5%±3.9%，兩組手術(shù)前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)VAS及HSS評(píng)分比較 截骨后組術(shù)后1、5 d膝關(guān)節(jié)VAS均低于切皮前組同時(shí)間點(diǎn)，術(shù)后1周、1月膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分均高于切皮前組同時(shí)間點(diǎn)(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)VAS及HSS評(píng)分比較(分，

注：與截骨后組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P<0.05，#P<0.01。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生感染、患肢腫脹、感覺(jué)異常、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。截骨后組術(shù)后下肢深靜脈血栓形成3例(6.5%)，切皮前組8例(17.4%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

止血帶的應(yīng)用原理是通過(guò)壓迫血管、阻斷血液運(yùn)行來(lái)達(dá)到止血目的，TKA手術(shù)創(chuàng)傷較大、患者術(shù)中出血較多，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用止血帶可明顯減少患者出血，為術(shù)者提供良好視野，有利于手術(shù)操作[7]。研究顯示，TKA術(shù)中使用止血帶可以明顯減少患者術(shù)中出血，但會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血增加，總失血量無(wú)明顯變化[8]。Ejaz等[9]研究顯示，全程止血帶組與非止血帶組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，非止血帶組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、疼痛輕、鎮(zhèn)痛藥物使用率較低。本研究結(jié)果顯示，截骨后組止血帶使用時(shí)間短于切皮前組，術(shù)中失血量高于切皮前組，術(shù)后引流量、隱性失血量、總失血量均低于切皮前組。分析原因，截骨后組是在截骨完畢后使用止血帶、待安裝假體完畢后即放開(kāi)止血帶，最大程度地縮短了止血帶的使用時(shí)間，有助于減輕組織缺血-再灌注損傷，從而減少總失血量。截骨后組術(shù)中失血量高的原因在于術(shù)中止血帶使用時(shí)間短，導(dǎo)致阻斷血液運(yùn)行的時(shí)間縮短，因此術(shù)中出血量較多，但是其總失血量是降低的。

Cox等[10]認(rèn)為，軟組織在缺氧環(huán)境中可產(chǎn)生三酰甘油、次黃嘌呤、乳酸等物質(zhì)，是造成患肢腫脹和疼痛加重的主要因素，在TKA術(shù)中使用止血帶超過(guò)90 min將會(huì)明顯增加上述產(chǎn)物在患側(cè)肌肉等軟組織中的生成。因此，止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加患者術(shù)后大腿肌肉軟組織損傷，有礙于術(shù)后患肢功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，截骨后組術(shù)后1、5 d膝關(guān)節(jié)VAS均低于切皮前組同時(shí)間點(diǎn)，術(shù)后1周、1月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均高于切皮前組同時(shí)間點(diǎn)，說(shuō)明截骨后應(yīng)用止血帶有助于減輕患者疼痛,促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因，兩組術(shù)中使用止血帶可引起相同的機(jī)械壓力，其主要區(qū)別在于截骨后組患肢缺血時(shí)間較短，對(duì)患肢肌肉損傷程度較輕，因此疼痛較輕、患肢功能恢復(fù)好。

止血帶的應(yīng)用可造成軟組織局部缺血及再灌注損傷，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用將導(dǎo)致患肢腫脹、疼痛甚至骨筋膜室綜合征的發(fā)生[11]。研究發(fā)現(xiàn)，止血帶可增加患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[12～14]。Li等[8]對(duì)484例初次行TKA的患者進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為T(mén)KA術(shù)中使用止血帶可以有效減少術(shù)中失血，但不能減少術(shù)后血液損失和實(shí)際全血損失，也不會(huì)增加血栓栓塞發(fā)生率。馬駿等[15]研究發(fā)現(xiàn)，降低止血帶壓力和縮短應(yīng)用時(shí)間均會(huì)明顯降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而且兩者存在一定的相關(guān)性。Olivecrona等[16]認(rèn)為，使用止血帶會(huì)導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端靜脈血回流受阻，造成血液瘀滯及組織缺血缺氧，最終引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；而組織缺血再灌注損傷又進(jìn)一步加重了血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并打破體內(nèi)凝血與抗凝血系統(tǒng)之間的平衡，從而引起血栓形成。止血帶可阻斷患肢血運(yùn)，因此術(shù)中應(yīng)用抗生素不能通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入患肢，預(yù)防感染的效果大大降低[17]；同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶可引起局部組織缺血缺氧，導(dǎo)致感染發(fā)生率升高[18]。因此，TKA術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間及止血帶使用時(shí)間對(duì)于降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。本研究中兩組均未發(fā)生感染、患肢腫脹、感覺(jué)異常、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明本研究中兩種止血帶應(yīng)用時(shí)機(jī)的安全性均比較高。

綜上所述，TKA術(shù)中截骨完畢后使用止血帶、安裝假體完畢后放開(kāi)止血帶可顯著降低患者圍手術(shù)期總失血量，并有助于減輕患者疼痛、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。