鄧德萬,王彬,周震,陳少清,王詩忠

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬福鼎醫(yī)院,福鼎 355200;2.福建中醫(yī)藥大學,福州 350000)

“腰背委中求”理論出自于《四總穴歌》,最初載于明代醫(yī)家徐鳳所編寫的《針灸大全》,其后《類經(jīng)圖翼》《針灸大成》相繼載入。委中穴作為“四總穴”之一,乃臨床針灸治療腰背部病癥的經(jīng)典用穴,其臨床療效確切,然而其治療腰背部疾病的作用機制尚未明確。筆者從中醫(yī)學理論及現(xiàn)代醫(yī)學研究兩個方面對闡述“腰背委中求”機制的文獻進行總結分析,以理清委中穴與腰背部之間的聯(lián)系,現(xiàn)報告如下。

1 中醫(yī)學理論基礎

1.1 經(jīng)穴特性

委中穴最初見于《靈樞?本輸》中“膀胱入于委中,委中,腘中央為合,委而取之”。委中穴作為足太陽膀胱經(jīng)之合穴,為人體經(jīng)氣會聚之處所;《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈……其支者……循肩髆內(nèi),挾脊抵腰中,入循膂,絡腎屬膀胱;其支者,從腰中下挾脊貫臀,入腘中;其支者,從髆內(nèi)左右,別下貫胛,挾脊內(nèi),過髀樞,循髀外后廉下合腘中……”說明足太陽膀胱經(jīng)從頭走足,于背部形成兩條夾脊的經(jīng)脈,直達腰骶,下至腘窩,合于委中的循行路線,依據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”的經(jīng)穴特點,故委中穴能通調(diào)疏理腰背經(jīng)脈的氣機[1]。

委中穴所居之所血絡極為豐富,具有治療急性疼痛之功效,故有“血之郄穴”之稱?！端貑枴ご摊憽罚骸白闾栔?令人腰痛頭重……刺郄中出血。”《素問·刺腰痛》：“腰痛夾脊而痛至頭……刺足太陽郄中出血?！边@些文獻均闡明委中穴具有止急痛之功,目前臨床與基礎研究方面亦常以委中穴放血療法治療急性腰背部疼痛,其療效肯定[2-4]。

1.2 與臟腑的關系

委中穴為足太陽膀胱經(jīng)之下合穴,依據(jù)“合治內(nèi)腑”之理論,故委中穴可調(diào)治膀胱病變,《靈樞·邪氣臟腑病形》：“膀胱病者,小腹偏腫而痛,以手按之,即欲小便而不得,肩上熱若脈陷,及足小指外廉及脛踝后皆熱,若脈陷,取委中穴。”認為委中穴能夠治療因膀胱經(jīng)經(jīng)氣不利所導致的小腹腫痛、小便不利等病癥。同時,腎與膀胱互為表里,腎主水,主通調(diào)人體水液分布,故水液輸布不利多歸咎于腎,而腰為腎之府,腰病多為腎病之外候,所以委中穴治療腎臟疾病也是“腰背委中求”理論的重要內(nèi)容[5-7]。

2 委中穴區(qū)的解剖結構

解剖學相關的研究結果顯示,委中穴的解剖定位即“腘橫紋之中點,在股二頭肌腱與半腱、半膜肌腱中間”,這個解剖位置從淺層到深層為皮膚-淺筋膜-腘筋膜-深面疏松結締組織-脛神經(jīng)-腘動靜脈[8]。其解剖部位的皮膚菲薄且松軟,淺筋膜與腘筋膜內(nèi)部分布著諸多神經(jīng)和血管[9]。同時脛神經(jīng)作為坐骨神經(jīng)的兩條終止神經(jīng)的其中一條,是由 L4-S3神經(jīng)根的神經(jīng)纖維組構而成。崔懷瑞等[10]認為針刺委中穴于一個適當?shù)纳疃饶軤縿友ㄎ恢茉廨^多的結締組織,從而有效地刺激穴位周圍的小血管分支,引起其表面的交感神經(jīng)末梢興奮,同時引起結締組織中活性細胞激活,再經(jīng)由一系列復雜的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)作用,使得“經(jīng)脈所過”的病變部位的內(nèi)環(huán)境由不穩(wěn)向穩(wěn)態(tài)轉(zhuǎn)化。

3 委中穴與腰背部功能聯(lián)系

3.1 微循環(huán)效應

微循環(huán)的主要功能是承擔血液的運輸,保持循環(huán)系血壓,可以均衡血液分布,促進人體的組織器官不斷進行營養(yǎng)物質(zhì)與代謝產(chǎn)物交換,從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài),達到調(diào)節(jié)組織器官的功能。伴隨現(xiàn)代科技的發(fā)展,研究人員可通過激光多普勒血流成像技術測量人體局部的血流情況,并在計算機上采集成像,最后通過軟件分析比較不同區(qū)域不同時間血流的變化情況[11]。大量研究基于激光多普勒血流成像技術發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡現(xiàn)象與微循環(huán)存在微妙的聯(lián)系,并且以經(jīng)絡理論為指導的針灸治療對微循環(huán)改變?yōu)橥怀霾±肀憩F(xiàn)的疾病有較好的臨床療效[12-13]。王苓苓等[14]針刺腰痛患者委中穴后發(fā)現(xiàn)穴位同側的腰段膀胱經(jīng)第1、2 側線的皮膚血流變化率較另一側明顯增多。徐青燕等[15]通過刮痧的方法刺激委中穴同樣發(fā)現(xiàn)同側經(jīng)脈線上皮膚微循環(huán)血流灌注量較另一側增加。

通過以上研究可見,委中穴刺激可增加血流灌注量,改善經(jīng)脈線上皮膚的微循環(huán),從而促進沿經(jīng)組織的新陳代謝。依據(jù)生物流變學的原理,循經(jīng)血流增加和組織液增多,可以使通道流阻進一步降低,通道流阻降低則意味著組織液在通道中流動的阻力變小,流量加大。這種效應有可能使膀胱經(jīng)循經(jīng)低流阻通道阻力下降,從而促進膀胱經(jīng)經(jīng)氣疏通,使腰部氣血運行恢復正常,產(chǎn)生“通則不痛”的臨床療效。另一方面,因為微循環(huán)改善,循經(jīng)血流的增加,對于勞損的腰部組織亦可產(chǎn)生“榮則不痛”的效果。

3.2 電生理效應

電生理技術是通過多種形式的能量刺激生物體,測量、記錄和分析生物體發(fā)生的電現(xiàn)象及電特性的技術。電生理參數(shù)如神經(jīng)傳導速度、肌肉動作電位振幅、肌肉單收縮力等能一定程度反應神經(jīng)肌肉的損傷、再生及功能恢復情況[16]。臨床上已有學者從人體電生理線路的角度對經(jīng)絡實質(zhì)問題進行探討[17]。張文光等[18]以電生理參數(shù)變化定量來評估針刺委中穴對坐骨神經(jīng)損傷的修復作用,結果顯示委中穴干預后坐骨神經(jīng)各項傳導參數(shù)均有明顯改善。邱兆熊等[19]、白碩等[20]基于表面肌電在各自的研究中以不同方式刺激委中穴,探討委中穴對緩解腰部肌肉疲勞效果之間的量效關系,結果均提示刺激委中穴可有效緩解腰背部肌肉疲勞。

上述研究均運用電生理技術,從不同角度剖析委中穴治療腰痛的機制,前者研究發(fā)現(xiàn)針刺委中穴位能夠修復損傷的周圍神經(jīng),其機制可能是增加神經(jīng)耗氧量,促進氧代謝,使新生的軸質(zhì)不斷流向損傷的軸突末端,同時,委中穴干預又可以使軸突潰變的產(chǎn)物快速消除,完成華勒氏變性,為軸突再生提供通路,延緩脊髓神經(jīng)元損傷,減輕神經(jīng)元的變性壞死程度,減少神經(jīng)元的死亡,從而促進脊髓運動神經(jīng)元的康復。而后者的研究則從肌肉功能的角度出發(fā),發(fā)現(xiàn)委中穴干預可改善腰背部穩(wěn)定肌群的肌耐力、平均功率頻率,提高穩(wěn)定肌群肌肉功能,從而緩解腰痛。

4 委中穴與大腦中樞的聯(lián)系

4.1 基于PET/CT 腦功能技術探討委中穴針刺效應

PET/CT 是將功能代謝顯像與解剖結構顯像技術相結合的新型設備,通過特殊的體外探測儀(PET)探測注入人體的微量正電子核素示蹤劑在人體各個組織器官的分布情況,并由計算機斷層顯像(CT)精確定位核素分布情況并顯示人體主要臟器的代謝情況[21]。邵廣瑞等[22]研究人員應用 PET/CT 研究發(fā)現(xiàn)針刺委中穴是通過有功能聯(lián)系的幾個特異腦功能區(qū)的激活和抑制來發(fā)揮作用。其中前額區(qū)、島葉功能的激活與扣帶回、頂葉的功能抑制是委中穴的重要中樞調(diào)節(jié)機制之一。

人類大腦的前額區(qū)極為發(fā)達,它對軀體及內(nèi)臟活動有著極為復雜的影響,20 世紀40 年代醫(yī)學界曾盛行通過切斷額葉纖維聯(lián)系的方法來減輕患者的頑固性疼痛,故針刺委中穴治療坐骨神經(jīng)痛、腰背痛等痛癥與前額區(qū)的功能密切關聯(lián)。扣帶回為邊緣葉的外環(huán)結構,扣帶回功能激活可引起呼吸、脈搏及血壓的變化,而扣帶回切除可消解頑固性疼痛,故針刺委中穴可能是通過抑制扣帶回功能活動發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

4.2 基于功能性磁共振成像技術分析委中穴針刺效應

近年來,無創(chuàng)傷、高時空分辨率的腦功能成像技術,特別是腦功能性磁共振成像(fMRI)的發(fā)展,為疼痛性疾病的腦反應機制研究提供了新的方向[23]。隨著技術的發(fā)展與普及,開始有學者運用fMRI 探討中醫(yī)干預手段在鎮(zhèn)痛效應方面的機制研究[24]。Mouraux A 等[25]通過fMRI 研究發(fā)現(xiàn)疼痛刺激可導致第 1 和第2 感覺皮層、前扣帶回及島葉的信號升高,由此認為這4 個腦區(qū)構成疼痛矩陣。劉自平等[26]應用fMRI 觀察針刺治療腰痛患者時腦疼痛矩陣的變化發(fā)現(xiàn),針刺組島葉呈顯著正激活,而前扣帶回呈顯著負激活,認為在急性腰疼的治療中,針刺作為感覺刺激手段,與腦疼痛矩陣情感部分可能存在相關。李霽等[27]觀察慢性坐骨神經(jīng)痛患者針刺前后靜息狀態(tài)(resting network states, RNS)腦默認網(wǎng)絡(default mode network, DMN)的功能磁共振信息的變化,研究針刺鎮(zhèn)痛后的持續(xù)效應及與腦默認網(wǎng)絡的關系,結果顯示坐骨神經(jīng)痛患者較健康人的DMN 差異主要顯示于前額葉內(nèi)側皮層和前扣帶皮層,表現(xiàn)為這些區(qū)域活動的下降,經(jīng)針刺治療后這些 DMN活動下降的區(qū)域基本恢復正常,健康人的靜息fMRI 顯示的DMN,主要位于楔前回、BA7、BA10 和前扣帶皮層,認為RNS 腦DMN 的MRI 影像能夠反映慢性疼痛,適合針刺鎮(zhèn)痛后效應的研究。Peyron R[28]在關于疼痛網(wǎng)絡的研究中,明確了島葉作為主要的區(qū)域參與了熱覺的分辨,故針刺委中穴可能是通過調(diào)整熱刺激強度抑制島葉功能活動發(fā)揮陣痛效果。根據(jù)其細胞結構的特點,可以把扣帶回分為前扣帶回與后扣帶回兩個部分,前扣帶回主要參與痛情緒信息的編碼,所以針刺委中的陣痛效果可能與前扣帶回功能活動抑制相關。

5 委中穴的分子生物學研究

從生化指標和信號通路角度對委中穴針刺效應的探討一直以來都是研究人員的關注重點,它能夠從微觀的角度為委中穴治療腰背部疾病提供依據(jù),無論是臨床研究還是動物實驗,研究人員都在椎間盤、腰背肌、椎體或鄰近組織的相關指標的檢測中得到一定證據(jù),證實委中穴在治療腰背部疾病方面具有深層的分子生物學依據(jù)。劉鯤鵬等[29]檢測腰椎間盤突出癥患者的血液發(fā)現(xiàn)腰痛患者血漿內(nèi)皮素(ET-1)與降鈣素基因相關肽(CGRP)的含量與對照組呈反比,委中穴刺激后ET-1 與CGRP 發(fā)生明顯改變,認為刺激委中穴治療腰椎間盤突出癥與ET-1 和CGRP 的平衡有關。鄧德萬等[30]通過電針委中穴治療腰椎退變模型大鼠的實驗研究證實委中穴治療腰椎退變的機理可能與委中穴能一定程度抑制纖維環(huán)細胞凋亡有關。彭博等[31]研究認為電針委中穴能夠促進兔腰肌鈍挫傷后的組織再生與修復,其機制可能與上調(diào)bFGF/ERK 信號通路的表達有關;方憶生等[32]通過同樣的方法研究認為電針委中穴治療腰肌損傷可能是通過影響TNF-α及IGF-1的表達,從而調(diào)節(jié)兔腰肌鈍挫傷后的組織再生與修復。鄒德輝等[33]在通過觀察電針委中穴對腰多裂肌損傷大鼠的組織形態(tài)學及磷酸肌酸激酶(CK)、IL-17 表達水平的影響,結果顯示電針委中穴促進多裂肌修復,其機制可能與下調(diào)血清CK 和IL-17 的過度表達,抑制炎性反應相關。

由此可見,腰背部疾病的發(fā)生是多方位的,椎間盤、腰背肌、椎體、鄰近組織及腰部血液的變化都能導致腰痛的發(fā)生,而委中穴刺激對腰背部疾病的治療是通過多環(huán)節(jié)、多途徑、多通路的調(diào)動,促進損傷組織的修復,加速腰部功能的恢復。

6 討論

委中穴作為足太陽膀胱經(jīng)的下合穴,又為“血之郄穴”,在治療急慢性腰背部疾病方面具有特異性作用,擁有深厚的中醫(yī)學理論基礎,“腰背委中求”也一直是指導臨床實踐的準則之一。從現(xiàn)代神經(jīng)解剖學角度分析,委中局部的神經(jīng)血管與腰背部神經(jīng)血管具有一定聯(lián)系性。根據(jù)影像學相關研究,可從中樞神經(jīng)如前額區(qū)、扣帶回、島葉區(qū)尋找委中穴與大腦的聯(lián)系,但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構復雜,核團繁多,以及科學技術的限制,還不能直接觀察到委中與腰背部的關系。而通過血流成像技術、電生理等醫(yī)學技術則能較為直接客觀地表現(xiàn)出委中與腰背部的關聯(lián),但并不具有唯一性。分子生物學相關研究則證明委中穴治療腰背部疾病是通過多環(huán)節(jié)、多途徑調(diào)動機體,促進損傷組織的修復,加速腰背部功能恢復,然而是否存在最關鍵的因子或通路,在目前的研究中還尚未明確。因此關于“腰背委中求”的作用機理還需進一步研究。