王春曉,鄭明岳,吳耀持

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233)

坐骨神經(jīng)痛是由于多種原因引起的坐骨神經(jīng)原發(fā) 性或繼發(fā)性的損害,坐骨神經(jīng)的炎癥、水腫所產(chǎn)生的沿坐骨神經(jīng)通路及分布區(qū)的疼痛綜合征[1]。其發(fā)病機制與神經(jīng)根受到的機械性壓迫損害、化學炎癥刺激和突出的椎間盤誘發(fā)的自身免疫反應等因素有關(guān)[2]。腰椎間盤突出癥是導致坐骨神經(jīng)痛的主要原因之一[3]。本研究采用杵針配合電針治療腰椎間盤突出癥患者 30例,并與單純電針治療30 例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60 例腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛患者均為2018 年2 月至8 月上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院針推傷科門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組30 例。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

根據(jù)1994 年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[4]中相關(guān)標準。①疼痛主要限于坐骨神經(jīng)分布區(qū),大腿后部、小腿后外側(cè)和足部,如病變位于神經(jīng)根時,椎管內(nèi)壓力增加(咳嗽、用力)時疼痛加重;②沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)有壓痛點,如腰旁、髂點、臀部、腘窩等;③有坐骨神經(jīng)牽拉征,Lasegue 征及其等位征陽性;④坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的各種感覺的減退或消失,運動功能和反射功能障礙。

1.3 納入標準

①符合坐骨神經(jīng)痛的診斷標準,并由腰椎間盤突出癥所引起的一側(cè)疼痛;②年齡為 18～60 歲,性別不限;③具有明確的臨床癥狀或體征;④意識清醒,無精神障礙,無嚴重的肝腎、心臟及血液系統(tǒng)疾病。

1.4 排除標準

①巨大型、中央型、游離型、嵌頓型腰椎間盤突出,出現(xiàn)馬尾綜合征或足下垂等,或合并椎管狹窄椎體滑脫等需要絕對手術(shù)治療者;②合并嚴重的心腦血管肝腎疾病或嚴重器質(zhì)疾病患者;③嚴重骨質(zhì)疏松者;④合并腰椎腫瘤、結(jié)核、骨折者;⑤妊娠或者哺乳期婦女;⑥對本操作過敏或者不耐受者。

2 治療方法

2.1 對照組

取患側(cè)環(huán)跳、陽陵泉及 L4-5、L5-S1夾脊穴。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40～75 mm 一次性不銹鋼毫針進行針刺,環(huán)跳穴直刺2～3 寸時行提插捻轉(zhuǎn)手法使之得氣,觀察針感是否傳遞至足;陽陵泉、腰夾脊穴直刺0.8～1 寸,進針后行捻轉(zhuǎn)提插手法使之得氣。得氣后連接華佗牌低頻電子脈沖治療儀(G6805-1A 型),采用疏密波,頻率為 2 Hz,電流強度以患者耐受為度,刺激20 min 后出針。

2.2 治療組

采用杵針配合電針治療。電針取穴及操作方法同治療組。杵針治療取穴為河車命強段即從命門至長強段,命門到長強的中線和從命門到長強的脊柱兩旁的三條線,脊柱旁開5 分的第1 條線,脊柱旁開1 寸5 分的第 2 條線,該線與足太陽膀胱經(jīng)在背部的第一側(cè)線相同,脊柱旁開3 寸的第3 條線,該線與足太陽膀胱經(jīng)的第2 側(cè)線相同,共7 條線,河車路上每條線上的穴位與督脈和膀胱經(jīng)的同名穴位相對應,以患側(cè)環(huán)跳、委中、昆侖為主穴[5]。采用銅質(zhì)“太極牌”杵針(由成都中醫(yī)藥大學針灸推拿培訓中心生產(chǎn),共有4 件,即七曜混元杵、五星三臺杵、奎星筆、金剛杵),治療手法分為點叩、升降、開闔、運轉(zhuǎn)、分理 5 種[6]。在河車命門至長強段用七曜混元杵的杵尖循7 條線由上向下行升降手法,每條線各7 次,約5 min;環(huán)跳穴處用金剛杵的杵尖行點叩手法,點叩49 次,約3 min;再用奎星筆的杵柄行逆時針左右運轉(zhuǎn)手法7 次,約1 min。委中,昆侖穴杵針治療同環(huán)跳穴。治療時點叩以皮膚潮紅為度。

兩組均每日治療1 次,7 d 為1 個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 下腰痛JOA 評分[7]

采用國際權(quán)威骨科雜志 “下腰痛評分標準”(JOA)進行評定,主要包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅取？偡?9 分,最低為0 分,分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)＝治療后評分-治療前評分,通過改善指數(shù)可以反映患者治療前后腰椎功能的改善情況。治療后評分改善率＝[(改善指數(shù)/29-治療前評分)]×100%,改善率可以了解臨床治療效果,改善率通常可以對應于通常采用的療效判定標準。

3.1.2 疼痛視覺模擬量表(VAS)評分[8]

使用橫向移動的標尺測定疼痛值,標尺上刻有反應疼痛程度的面部表情圖案,并告知患者從標尺做最左端到最右端表示疼痛強度從最輕度到最劇烈的疼痛,依據(jù)患者的疼痛程度對應相應的表情圖案,移動標尺。記錄標尺背面對應的0～10 的疼痛數(shù)值。治療前后分別檢查1 次。

3.2 療效標準

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[9]評定。

治愈：癥狀和體征全部消失,活動自如,直腿抬高試驗陰性。

好轉(zhuǎn)：癥狀和體征改善較大,但勞累和天氣變化時可有加重。

無效：治療后疼痛無減輕,體征無改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表 2 可見,治療組治愈率和總有效率分別為60.0%和 96.7%,對照組分別為 36.7%和 83.4%,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后下腰痛JOA 評分比較

由表3可見,兩組患者治療前下腰痛JOA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后下腰痛JOA評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組治療后下腰痛JOA 評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3 兩組治療前后下腰痛JOA 評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后下腰痛JOA 評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 14.8±2.5 23.2±1.61)2)對照組 30 14.9±1.8 21.2±2.01)

3.4.3 兩組治療前后VAS 評分比較

由表4 可見,兩組患者治療前VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后VAS 評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組治療后 VAS 評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后VAS 評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后VAS 評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 5.7±1.3 1.5±0.51)2)對照組 30 5.5±1.1 2.6±0.81)

4 討論

腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛是目前常見病、多發(fā)病,而且發(fā)病趨勢越來越年輕化,有時疼痛嚴重影響人們的日常生活和工作。西醫(yī)一般采用手術(shù)、藥物等治療方法[10-12]。中醫(yī)學將坐骨神經(jīng)痛辨證歸屬于“腰腿痛”“腎痹”范疇,認為本病多因風寒濕邪侵襲,或經(jīng)絡扭挫,筋骨移位,導致氣血凝滯,經(jīng)脈受阻,不通則痛。臨床治療多以舒經(jīng)通絡、通痹止痛為治療原則[13-14]。針灸用于治療各種疼痛性疾病在臨床上已得到廣泛的應用和充分肯定。針灸可顯著提高坐骨神經(jīng)痛患者的痛閾值,降低由炎癥或機械壓迫導致的疼痛感,具有良好的鎮(zhèn)痛作用[15]。電針是在針刺基礎上加以脈沖電刺激治療,有研究表明,電針可以激發(fā)內(nèi)源性阿片物質(zhì)的釋放,可使神經(jīng)遞質(zhì)成分發(fā)生改變,對痛覺神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用,從而產(chǎn)生更穩(wěn)定、更長效的鎮(zhèn)痛效應[16]。針刺坐骨神經(jīng)痛取穴多選取痛點,采用循經(jīng)取穴和交經(jīng)取穴相結(jié)合的原則。坐骨神經(jīng)痛壓痛點多在臀部坐骨神經(jīng)大孔即環(huán)跳穴深處。從經(jīng)絡上看,坐骨神經(jīng)痛病變范圍涉及足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng),循兩經(jīng)取穴,可疏導兩經(jīng)閉阻不通之氣血。環(huán)跳穴為足太陽和足少陽兩經(jīng)交會穴,一穴通兩經(jīng);陽陵泉位于足少陽膽經(jīng)上,是筋之會穴,是治療筋會的要穴,特別是下肢筋病。腰夾脊,據(jù)現(xiàn)代解剖學定位,正是坐骨神經(jīng)的根部。

本研究與單一電針療法的不同之處在于結(jié)合杵針療法。杵針是成都中醫(yī)藥大學李仲愚老先生經(jīng)50 年臨床應用的一種特殊療法,兼有針刺和按摩之長[17-18]。杵針療法作為中醫(yī)的外治方法,無需刺入皮下,無破皮傷肌之苦及感染風險,患者易于接受。選取對腰腿部有針對性治療作用的河車命強段[19-20],在施術(shù)腧穴皮膚上,采用不同針具以點叩、分理、升降、開闔、運轉(zhuǎn)交替操作,引導經(jīng)氣運行,促進經(jīng)絡氣血流通。環(huán)跳穴為治療坐骨神經(jīng)痛的要穴,委中、昆侖皆可治療腰腿痛,同屬于足太陽膀胱經(jīng),更有溫陽散寒的作用。杵針點叩、分理手法可使卡壓神經(jīng)處的肌肉松解,從而緩解腰腿痛。杵針的開闔手法與毫針刺法的“提插手法”有異曲同工之妙,運轉(zhuǎn)手法可使勞損的肌肉得到恢復休息,有調(diào)節(jié)陰陽氣機運行之意。

本研究結(jié)果表明,不論是單純電針治療或杵針配合電針的治療方法。兩者都能明顯緩解腰突癥所致的坐骨神經(jīng)痛患者的癥狀,電針結(jié)合杵針的治療相對于單一的電針治療方法效果更佳。杵針是一種新興發(fā)展的治療方法,其治療手法簡便,易于操作,且效果顯著,針具可反復使用,降低器械使用成本,患者治療費用相對低廉,治療上不刺破皮膚,無疼痛感,可適用于一些害怕針灸或者暈針的患者,適用范圍更廣,值得進一步的學習和推廣。需要指出的是,因個體差異,受試者所能承受的程度不一,杵針療法中手法的力道強度,并不能很好地量化,實際操作時間,順序存在些許偏差,同時由于隨訪不足,缺乏遠期療效的追蹤,這些問題也有待探討與研究。