石云舟,周思遠,黃辰,侯廷惠,李瑛

(成都中醫(yī)藥大學,成都 610075)

慢性蕁麻疹(chronic urticaria, CU)是指突發(fā)風團和(或)伴發(fā)血管性水腫,常伴隨不同程度的瘙癢,持續(xù)時間≥6 周,頻率每周至少≥2 次[1-2]。該病屬中醫(yī)學“風疹”“癮疹”“赤白游風”等范疇。流行病學調(diào)查顯示任何年齡段人群均可發(fā)生慢性蕁麻疹[3],而慢性自發(fā)性蕁麻疹在全世界人口中患病率為0.5～1%[4]。

然而,目前針對慢性蕁麻疹的治療,尚無根治的有效藥物,患者多數(shù)病因不明、病情頑固且反復(fù)發(fā)作,嚴重影響其工作、生活質(zhì)量和身心健康[5-7]。近年來,由于能夠較好緩解瘙癢癥狀,針灸治療慢性蕁麻疹的臨床報道逐年增多。本文利用文獻計量學方法對針灸治療慢性蕁麻疹的現(xiàn)狀、發(fā)展水平予以評析與展望,以期為臨床及科研的進一步研究提供信息和方向。

1 資料與方法

1.1 資料

采用計算機檢索,計算機檢索范圍為 Pubmed、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索時間為 2007 年 1 月 1 日至 2018 年 6 月30 日。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索策略

中文疾病檢索詞限定為“慢性蕁麻疹”“風疹”“癮疹”,英文醫(yī)學主題詞限定為“chronic urticaria”,按年份逐一篩查。檢索目標限定為符合針灸或針灸結(jié)合其他療法治療慢性蕁麻疹的臨床文獻,語種限制為中文和英文。

1.2.2 文獻納入標準

①文獻發(fā)表時間為2007 年1 月1 日至2018 年6月 30 日;②研究對象,依據(jù)西醫(yī)或中醫(yī)診斷標準明確診斷為慢性蕁麻疹的患者;③以針灸為主要干預(yù)措施,單獨或結(jié)合其他方法治療的臨床研究。

1.2.3 文獻排除標準

①研究對象樣本量少于 10 例;②文獻數(shù)據(jù)缺失,報告不完整;③重復(fù)發(fā)表的文獻,保留發(fā)表年限最早的1 篇。

1.2.4 數(shù)據(jù)庫的建立

將納入的文獻進行分類整理后,將相關(guān)資料輸入到Microsoft Excel 2010 電子表格進行保存,建立慢性蕁麻疹針灸處方數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

通過對上述數(shù)據(jù)庫進行檢索及梳理,嚴格按照納入及排除標準篩選后,最終納入相關(guān)臨床文獻 245 篇(見圖 1)。下面分別從文獻的年份分布、期刊來源、研究方法、常用腧穴、刺灸類型、常用治療方式六方面對其研究現(xiàn)狀、治療規(guī)律、存在問題進行總結(jié)。具體信息如下。

圖1 文獻篩選流程圖

2.1 年份分布

文獻量的多少從一定程度上能夠反映該學科的發(fā)展變化水平。由圖2 可以看出,針灸治療慢性蕁麻疹的文獻量各年雖有不同,但總體呈現(xiàn)波浪式逐年上升的趨勢。

圖2 文獻量年份分布

2.2 期刊分布

245 篇文獻分布在 94 種期刊上,其中博碩論文有33 篇,發(fā)表1 篇的期刊有49 家,發(fā)表2 篇的有21 家,發(fā)表3 篇的有11 家,發(fā)表4 篇的有5 家,發(fā)表5 篇的有1 家,發(fā)表 6 篇的有 3 家,發(fā)表 7 篇的有 1 家,發(fā)表 9 篇的有2 家,發(fā)表10 篇的有1 家,載文量超過5 篇的期刊(如圖3)。此外,有7 家期刊屬于《北京大學核心期刊目錄》(第七版)收錄期刊,載文量19 篇,占總文獻量的7.76%。

圖3 文獻期刊分布柱狀圖

2.3 研究方法

2.3.1 研究類型

納入文獻中隨機對照研究有194 篇,占比79.18%,觀察性研究51 篇,占比20.82%。在隨機對照研究中,明確說明了隨機方法的有80 篇,隨機數(shù)字法是最常用的方法。應(yīng)用頻數(shù)5 次以上的隨機方法見表1。

表1 隨機方法使用頻次統(tǒng)計表

2.3.2 樣本量

納入文獻的樣本量普遍偏小,最大樣本量為 700例。樣本量應(yīng)用情況見表2。

表2 樣本量頻次統(tǒng)計表

2.3.3 療程

245 篇文獻共涉及26 個不同的療程周期。其中療程為4 周或1 個月的文獻占比最多。應(yīng)用頻次超過10次的療程周期見表3。

2.3.4 結(jié)局指標

237 篇文獻提及結(jié)局指標。其中蕁麻疹活動性評分及癥狀積分下降指數(shù)是文獻中運用最多的結(jié)局指標,應(yīng)用頻數(shù)9 次以上結(jié)局指標見表4。

2.3.5 生化指標

48 篇文獻提及實驗室指標檢測。其中IgE 檢測是檢測最多的生化指標。應(yīng)用頻次4 次及其以上的生化指標見表5。

表3 療程頻次統(tǒng)計表

表4 結(jié)局指標頻次統(tǒng)計表

表5 生化指標頻次統(tǒng)計表

2.3.6 隨訪期限

76 篇文獻提及隨訪。其中12 周是文獻中運用最多的隨訪周期,應(yīng)用頻數(shù) 5 次及其以上的隨訪周期見表6。

表6 隨訪周期頻次統(tǒng)計表

2.3.7 其他

此外,在納入的245 篇文獻中,提及使用盲法的只有2 篇,占比0.82%。僅有14 篇文獻提示有病例脫落,占比 5.71%。89 篇文獻論述不良反應(yīng),占比 36.33%。66 篇文獻論述復(fù)發(fā)率,占比26.94%。

2.4 腧穴選擇

納入的245 篇文獻共涉及77 個腧穴,總頻次994次,曲池、足三里、血海、膈俞、三陰交等是常用腧穴,應(yīng)用頻次超過30 次的腧穴見表7。

表7 腧穴使用頻次統(tǒng)計表

2.5 刺灸類型

納入的245篇文獻共涉及20種刺灸法,其中,自血療法、常規(guī)針刺、罐法、穴位埋線、灸法在臨床上應(yīng)用較多,應(yīng)用頻次10 次及其以上的刺灸類型見表8。

表8 刺灸類型頻次統(tǒng)計表

2.6 治療方式

納入的245 篇文獻,治療方式多樣,多采用聯(lián)合治療,2 種療法聯(lián)合使用最多,最多涉及4 種方法聯(lián)合。治療方式應(yīng)用情況見表9。

2.6.1 單一療法

在納入文獻中有 66 篇文獻單獨使用一種方式進行治療,其中自血療法是單一療法中最為常見的治療方法。應(yīng)用頻次5 次及其以上的單一療法見表10。

2.6.2 兩種療法聯(lián)合

在納入文獻中有156 篇文獻使用了兩種方式聯(lián)合的治療方法,其中自血療法+西藥、針刺+中藥或罐法是臨床上較為常用的聯(lián)合療法。應(yīng)用頻次8 次及其以上的2 種療法聯(lián)合見表11。此外,3 種療法聯(lián)合頻數(shù)22,但涉及21 種組合,組合較為分散,故不進行列表說明。

表9 治療方式頻次統(tǒng)計表

表10 單一療法頻次統(tǒng)計表

表11 兩種療法聯(lián)合頻次統(tǒng)計表

3 討論

慢性蕁麻疹屬中醫(yī)學“癮疹”范疇。中醫(yī)學認為該病以體虛為本,以風為病使,為本虛標實之證,其久病不愈反復(fù)發(fā)作,為機體正氣不足,不能抗邪外出所致。從近10 年來針灸治療慢性蕁麻疹的臨床研究統(tǒng)計結(jié)果來看,文獻發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)波浪式上升趨勢,表明針灸作為一種有效的止癢手段,以其療效顯著,不良反應(yīng)少,復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢得到越來越多臨床和科研工作者的關(guān)注。相關(guān)研究表明,慢性蕁麻疹是針灸治療的 72種適宜病種之一[8]。而從文獻發(fā)表期刊分布來看,分布較為分散,集中度較低,發(fā)表于核心期刊的文獻較少,而國外未見相關(guān)臨床研究或報道,從另一個方面反映出文章的影響力較小,整體質(zhì)量有待進一步提高。這可能在一定程度上影響針灸治療慢性蕁麻疹的臨床推廣與應(yīng)用。

從研究方法來看,樣本量小于 100 例的文獻超過75%,樣本量普遍偏小。而文獻雖隨機對照研究較多,占比 79.18%,但真正做到隨機分配,隱藏分組的文獻卻很少,僅簡單描述為隨機分為多少組,明確闡述隨機方法的文獻僅占 32.65%。與此同時,不少報道缺乏嚴謹?shù)目蒲性O(shè)計,納入文獻中僅有2 篇提及盲法原則,14篇文獻提示有病例脫落,不到1/3 的文獻進行隨訪,且超過一半以上的文獻在治療后并未報告不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率的情況。上述研究中存在的缺陷均無疑影響了研究結(jié)果的真實性和可靠性,削弱了論證強度。從整個針灸臨床研究來看,相關(guān)研究提示針灸臨床研究在設(shè)計方法上水平總體偏低[9],因研究設(shè)計的不足,實施、報告不規(guī)范等原因而不能被系統(tǒng)評價所采用[10]。蔡玉穎等[11]基于系統(tǒng)評價結(jié)果探討針灸臨床研究存在的問題,發(fā)現(xiàn)基線資料描述不詳,治療方案不當,缺乏正確的樣本估算方法或很少提及樣本估算,未使用隨機方法或方法不恰當,對照組設(shè)立不合理,缺少明確的納入、排除標準,缺乏客觀的療效評價,盲法設(shè)計不當,隨訪時間太短,缺乏病例脫落、隨訪及依從性報告以及統(tǒng)計方法不恰當?shù)?導(dǎo)致了針灸干預(yù)的系統(tǒng)評價結(jié)論的有效性證據(jù)不足或得出無效的結(jié)論。由此可見,不局限于針灸治療慢性蕁麻疹的針灸臨床研究,應(yīng)遵循臨床科研方法,嚴密實施,規(guī)范報告,以提高論證強度。

從腧穴選擇來看,曲池、足三里、血海、膈俞、三陰交等是針灸治療慢性蕁麻疹的常用腧穴。從傳統(tǒng)中醫(yī)學理論來講,《諸病源候論》：“邪氣客于皮膚,復(fù)逢風寒相折,則起風瘙癮疹。”《素問遺篇·刺法論》：“正氣存內(nèi),邪不可干。”《素問·評熱病論》：“邪之所湊,其氣必虛?！惫手畏ǘ嘁浴笆栾L止癢,養(yǎng)血和營”為主。曲池乃大腸經(jīng)脈氣所入,為合土穴?！夺樉馁Y生經(jīng)》：“曲池,以刺風癮疹?！毖樽闾幤⒔?jīng)腧穴,乃脾經(jīng)脈氣所發(fā),為脾血歸聚之海,善治血分病證。膈俞是八會穴之血會,又為足太陽膀胱經(jīng)背俞穴,具有理氣降逆、活血通脈之功。血海、膈俞皆可收“治風先治血,血行風自滅”之效。足三里屬足陽明胃經(jīng)腧穴,陽明經(jīng)多氣多血,有益氣生血潤燥之效。三陰交屬足太陰脾經(jīng),為足三陰經(jīng)之交會穴,有養(yǎng)血活血、潤燥止癢的作用?，F(xiàn)代研究[12]發(fā)現(xiàn),通過觀察針刺曲池、血海對小鼠瘙癢模型的影響,發(fā)現(xiàn)曲池、血海有較好的止癢和抗過敏的作用。而國外進行的一項雙盲、隨機、多中心交叉的臨床研究[13],通過比較針刺組(血海、曲池)和假針刺組血流速度、體表溫度、疹團大小以及相關(guān)問卷得分,觀察針刺對反應(yīng)性瘙癢的預(yù)防和直接治療作用。結(jié)果顯示,在直接治療作用評價中,針刺組明顯優(yōu)于假針刺組。此外,王婧瑤[14]研究表明,電針足三里、三陰交穴能夠使血清中免疫球蛋白的IgG、IgM 含量增高,降低IL-4 水平,從而調(diào)節(jié)機體的免疫功能。由此可見,臨床上將以上腧穴作為常用腧穴進行運用是具有較為充分的理論和實驗依據(jù)。

從刺灸類型和治療方式來看,自血療法、常規(guī)針刺、拔罐法、穴位埋線是針灸治療慢性蕁麻疹較為常用的方法,且大多數(shù)采用兩種以上治療方式聯(lián)合的綜合治療。本病與機體免疫功能存在密切聯(lián)系,相關(guān)臨床研究[15-18]表明,自血療法對慢性蕁麻疹患者血清IL-2、IFN-γ和 IL-4 水平有明顯的調(diào)節(jié)作用;穴位埋線為主的治療能明顯升高蕁麻疹患者血清補體C3 的水平;背俞穴拔罐能有效降低慢性蕁麻疹患者血清總 IgE 水平。而相關(guān)治療方式的機制研究僅是對治療前后生化指標的變化加以描述,并未對變化機制進行深入研究。與此同時,綜合治療在本病的廣泛運用,可能與疾病的難治性、復(fù)雜性密切相關(guān)。通過多手段的聯(lián)合治療,能夠彌補各種療法之不足,優(yōu)勢互補,以達到協(xié)同增效的作用。還需注意到治療方式的多樣性,從另一個層面可能反映出該病在臨床治療上缺乏較為統(tǒng)一的診療規(guī)范。因此,對針灸治療慢性蕁麻疹臨床機制的深入探析,篩選針灸治療的優(yōu)勢方案,可能是接下來應(yīng)該加以解決的問題。

4 結(jié)語

相關(guān)系統(tǒng)評價顯示,針刺治療對慢性蕁麻疹患者的整體癥狀有明顯改善[19-22],且無嚴重的不良事件發(fā)生,是一種安全而有效的治療方法[23-26]。但從近 10 年發(fā)表的臨床文獻來看,研究普遍存在試驗質(zhì)量不高、病例數(shù)偏少,研究設(shè)計不嚴謹?shù)葐栴}[27]。相關(guān)問題導(dǎo)致針灸治療慢性蕁麻疹有效的證據(jù)強度得以削弱,結(jié)果真實性和可靠性易受到質(zhì)疑。因此,設(shè)計嚴謹規(guī)范的多中心、大樣本試驗,提供更高質(zhì)量的證據(jù)支持,優(yōu)化治療方案,深化機制研究,改變目前治療方法繁雜的現(xiàn)狀,是在今后的研究中應(yīng)予以注意和解決的重點。