曾梅艷 ，陳小娟 ，宋厚盼 ，陳新怡 ，彭彩云 ，陳雪蓮 ，劉周全

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南長沙410208； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南長沙410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南長沙410208； 4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，湖南長沙410208）

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是一種以慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛為典型癥狀的消化系統(tǒng)疾病，是胃潰瘍和十二指腸潰瘍的總稱?，F(xiàn)代研究表明，胃腸黏膜損傷因子作用加強或保護(hù)因子功能減弱均能誘導(dǎo)PU產(chǎn)生，其病因主要包括胃酸及胃蛋白酶過量分泌、幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染及某些藥物（如非甾體類抗炎藥）的不合理應(yīng)用等。臨床上多表現(xiàn)為病情反復(fù)發(fā)作，黏膜愈合質(zhì)量低，根治難度大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般通過抑制胃酸、根除Hp以及保護(hù)胃黏膜等措施來治療本病。根據(jù)其臨床癥狀，PU可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“心痛”“嘈雜”等范疇，病變部位主要在胃，與肝、脾密切相關(guān)，與心亦有一定的關(guān)系。為進(jìn)一步加強中醫(yī)對PU辨證論治的準(zhǔn)確性，提高中醫(yī)藥治療本病的臨床療效，本文就PU的中醫(yī)病因病機及辨證治療綜述如下。

1 病因病機

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“胃脘痛”病名以來，歷代醫(yī)家對胃痛的病因病機進(jìn)行了廣泛的論述，其病因主要有外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃素虛等，以上病因既可單獨致病，又可聯(lián)合致病。其主要病機為“不榮則痛”和“不通則痛”，本文主要從這兩方面展開論述。

1.1 不榮則痛

導(dǎo)致“不榮則痛”的原因有三，一為氣血生化無源，胃腑不榮；二為胃陰受損，胃失濡養(yǎng)；三為脾陽不足，胃失溫養(yǎng)?！端貑枴の迮K別論》曰：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣?！逼⑴c胃同屬中焦，有“后天之本”之稱，主受納、腐熟水谷，共同完成飲食的消化吸收，同時將水谷精微輸布全身，營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。若脾胃虛弱，失于運化，則氣血生化無源，臟腑失于濡養(yǎng)，胃腑“不榮則痛”［1］。辛軍［2］認(rèn)為人體外感六淫，脾胃受損，脾氣傷則清陽不升，胃陰傷則熱盛津虧。二者相互影響，陽郁不達(dá)，陰火乘中，灼燒胃陰；胃陰不足，影響脾臟升清，加重脾陽郁滯；脾陽不升，胃陰不足，以致胃腑“不榮則痛”，日久或發(fā)展為脾胃虛寒證和胃陰不足證。

1.2 不通則痛

“不通則痛”的病理因素以氣滯為主，并見食積、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀等，虛實夾雜，阻滯中焦而痛，其病理基礎(chǔ)為胃氣郁滯、胃失和降。本文主要結(jié)合以上病因?qū)U的病理機制進(jìn)行闡述。

1.2.1 食積、寒凝和情志不暢引起“氣滯”《景岳全書·心腹痛》記載“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆起于氣，蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當(dāng)以理氣為主”［3］。表明食停和寒凝均可引起氣滯，治療首當(dāng)從“氣”論治。《濟生方·心腹痛門·心痛論治》言：“而其所致皆因外感六淫，內(nèi)傷七情，或飲啖生冷果實之類，使邪氣搏于正氣，邪正交擊，氣道閉塞，郁于中焦，遂成心痛［3］?！碧岬揭蛲飧辛?，情志不舒，嗜食生冷，邪正二氣爭于中焦，阻滯氣機，不通則痛。張明艷［4］認(rèn)為飲食不節(jié)，可伐傷胃氣，另外情緒長期緊張、焦慮，易致肝氣郁結(jié)，橫犯脾胃，這些原因都可致氣機升降失調(diào)而胃脘疼痛?！夺t(yī)宗必讀》曰：“胃痛有食、痰、死血、氣、寒、火、中氣虛之別，方書所載甚明。獨有一種肝膽之火，移入于胃?！保?］提示引起胃痛的病因病機有多種，其中“肝膽之火入胃”是常見的病機。胡元坤［6］認(rèn)為憂怒傷肝，肝郁氣結(jié)犯胃，胃氣不通則痛；肝氣郁久化熱犯胃，則胃脘部灼痛。

1.2.2 血瘀、痰濕和熱阻滯中焦引起“氣滯” 清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中記載：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血。則知其治氣治血之當(dāng)然。凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹，而辛香理氣、辛柔和血之法，實為對待必然之理。”從氣血辨證的角度闡述了胃痛的機制，久病入絡(luò)入血，理應(yīng)氣血同治［3］。路廣晁認(rèn)為肝氣不舒則氣滯血瘀；肝郁化熱則陰血受損，瘀血內(nèi)停；脾氣虛弱，脾陽不足則生化乏源，運血無力，以致瘀血內(nèi)生。瘀滯由微而著，治療當(dāng)以調(diào)和氣血為主［7］?！杜R證指南醫(yī)案》提出“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”［3］。痰濁犯胃，痰瘀互結(jié)是胃痛屢次復(fù)發(fā)的原因。程運文［8］認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展與痰、瘀聯(lián)系緊密，人體因感外邪，或七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)等致病因素，引起臟腑功能不和，氣血失調(diào)，水濕內(nèi)停，聚而成痰；痰性黏滯，影響血液運行，久而成瘀。章虛古云：“故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃。故濕熱相搏，干擾胃腑，氣機阻滯而致胃痛，此濕熱外侵也”。蘇玲等［9］認(rèn)為平日因喜肥甘厚膩、嗜酒，致濕熱內(nèi)蘊；雖未發(fā)病，倘若外界濕熱較盛，則內(nèi)外相引而??；濕熱阻滯中焦，不通則痛。

1.3 其他病因病機

消化性潰瘍病程較長，遷延不愈，病因病機錯綜復(fù)雜，隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累，理論研究的進(jìn)一步深入，現(xiàn)代醫(yī)家對胃痛的病因病機有了更深層次的理解。劉國普［10］認(rèn)為潰瘍病發(fā)病的主要病機為脾胃虛弱，活動期與肝郁（化火）及胃熱有關(guān)，遷延難愈則與胃絡(luò)瘀阻有關(guān)。錢金丹等［11］提出潰瘍復(fù)發(fā)的根本原因是脾胃虛弱，中心環(huán)節(jié)是瘀血阻絡(luò)，本虛標(biāo)實是其總的病理特點。周學(xué)文從“毒熱”理論對消化性潰瘍的病因病機進(jìn)行了闡述，他認(rèn)為，本病因毒起，毒生熱，毒熱蘊結(jié)于胃而胃脘痛，毒熱不解，久致熱盛毒腐成癰，并據(jù)此提出“以癰論治”消化性潰瘍的治療理論［12］。宋興［13］提出本病發(fā)生的內(nèi)在病理基礎(chǔ)是氣虛陽郁，肝脾失調(diào)和胃熱陰傷只是誘發(fā)因素或某一中間病理環(huán)節(jié)，疾病復(fù)發(fā)的根本原因是邪毒凝聚，難以清除。王輝［14］總結(jié)胃潰瘍病機為熱毒血瘀，屬毒熱致瘀；十二指腸潰瘍病機為脾虛血瘀、寒郁生火，屬虛寒致瘀。

PU的病因繁雜，病機演變多異，易出現(xiàn)寒熱兼夾、虛實夾雜、氣滯血瘀的復(fù)雜病理變化，這些都為臨床診治帶來了難度。但通過仔細(xì)觀察病情，分析病因病機，可為臨床提供明確且詳細(xì)的治療方案。

2 辨證治療

2.1 根據(jù)中醫(yī)病因病機辨證治療

歷代醫(yī)家根據(jù)消化性潰瘍發(fā)病的病因病機，患者的臨床癥狀、體征，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，對消化性潰瘍的辨證及治療展開了多角度的闡述。

2.1.1 依據(jù)醫(yī)家個人臨證經(jīng)驗進(jìn)行辨證論治 徐學(xué)義認(rèn)為治胃病，應(yīng)當(dāng)分虛實、調(diào)氣機和論臟腑。寒邪襲胃證，治以疏風(fēng)散寒暖胃，方選良附丸加減；肝胃不和（郁熱）者，予柴胡、陳皮、青皮和厚樸等調(diào)暢氣機，黃連、連翹和郁金清肝火，浙貝母、臺烏、白芨和龍骨等制酸止痛；瘀血阻絡(luò)者，治以理氣活血通絡(luò)，方選丹參飲合失笑散加減，酌加川芎和陳皮等理氣藥；脾氣虛弱者，治宜益氣健脾，方選香砂六君子湯加減。若夾濕，加蒼術(shù)、厚樸等燥濕。若郁而化熱，則用瀉心湯平調(diào)寒熱。若中焦虛寒，加大黃芪和干姜等溫里；胃陰虛損者，方選益胃湯，以滋養(yǎng)胃陰，應(yīng)加行氣之藥，使其補而不滯［15］。

王文正提出治胃痛以“健運”為主，總結(jié)了健運十法。因寒邪犯胃致胃痛者，治以健運散寒止痛法，蘇葉為常用藥，取其表里雙顧之用；因飲食不節(jié)所致胃痛，宜用健運消食導(dǎo)滯法，在消導(dǎo)藥中可加黨參，攻補兼施；因瘀血阻滯所致胃痛者，予以健運和血溫通法，不可貿(mào)然使用峻攻之法；因濕熱交阻中焦者，予以健運清熱利濕法，多用芳香化濁、清化透解之品，如藿香、佩蘭等；因肝氣犯胃或肝胃不和者，予以健運疏肝和胃法，可選香蘇飲加減；因病久胃虛者，宜用健運益氣和胃法，可加少量柴胡、合歡花等疏肝醒脾；胃陰虧損者，宜用健運養(yǎng)陰和胃法，若化燥生熱，可加赤芍清熱養(yǎng)陰；胃陰損及氣者，宜用健運益氣養(yǎng)陰法；若因脾胃陽虛致胃痛者，宜用健運暖脾溫胃法，常用肉桂，溫中止痛。若兼見腰酸痛如折和頭暈耳鳴等腎氣不充的癥狀，治以健運雙補脾腎法，方中加雞內(nèi)金，既消積又可補腎［16］。

2.1.2 從中醫(yī)外科瘡瘍角度辨證論治 姜樹民認(rèn)為此病可在辨證治療的基礎(chǔ)上，配合“消、托、補”之法，以解毒消瘀，祛腐生新，扶正固本為旨，在主方黃芪、地榆、苦參、三七的基礎(chǔ)上加減。將本病分為兩型，癥見胃脘隱痛，喜溫喜按，泛吐酸水，大便溏泄，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)者為虛寒型，治以托補為主，可合暖肝煎；癥見胃脘灼痛，吞酸嘈雜，干渴喜冷飲，大便干燥，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或弦滑者為郁熱型，治以消為主，可合化肝煎［17］。

宋興［18］將臟腑辨證和“托里消毒”法結(jié)合起來，將此法運用于PU的治療當(dāng)中，他認(rèn)為病位在胃，為里中之表，屬肺所主，理當(dāng)肺脾同治；脾陽得溫，升清降濁，則內(nèi)無生濕毒之源；肺氣宣暢，則內(nèi)布清陽，外轉(zhuǎn)邪氣，腐濁易去，新肉易生。

2.1.3 從“瘀熱”“痰濕”角度辨證論治 劉全讓提出“熱病觀”，以指導(dǎo)本病的辨證論治。將本病分為3期，初期熱、郁、瘀并存，中期以瘀熱互結(jié)為主，后期瘀熱退而未盡，正氣已傷。治療上當(dāng)清熱調(diào)氣化瘀共存，邪熱盛時，予以黃連、黃芩等苦寒之藥直折其熱；熱勢減退時，用知母、石斛、玉竹等藥清熱氣，配以佛手、蘇梗等辛香之品條達(dá)氣機，失笑散、延胡索、三七粉等活血化瘀。在此基礎(chǔ)上佐以食療，初中期飲食應(yīng)稀軟、清淡，恢復(fù)期可進(jìn)食苡仁糯米粥以清余熱［19］。

徐剛［20］通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，患者胃脘疼痛多因痰濕阻滯中焦，可從痰論治，在溫膽湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，以化痰除濕。痰熱交阻者，方選溫膽湯；寒痰阻滯者，可合吳茱萸湯，以健脾除濕化痰；痰瘀互結(jié)者，合失笑散，以化痰活血通絡(luò)。

2.1.4 從臟腑辨證角度辨證論治 周世興［21］認(rèn)為潰瘍初發(fā)階段以肝氣郁滯為主，潰瘍愈合后，也易因情志因素復(fù)發(fā)，所以潰瘍病應(yīng)從肝論治。治以疏肝理氣、和胃止痛為主，方選柴胡疏肝湯佐以大黃助胃氣通降。氣滯痛盛者，合金鈴子散；泛酸者，合左金丸；食滯者，加炒麥芽、神曲；若有瘀象，可加郁金、玄胡。

許波等［22］認(rèn)為本病與肝脾密切關(guān)系，肝多實，多見肝胃不和證和肝胃郁熱證，前者治以疏肝理氣，宜用柴胡疏肝散加減，后者治以疏肝瀉火，方選左金丸合連樸飲。脾多虛，多見中氣虛滯證，治以溫中健脾，方選黃芪建中湯和香砂六君子湯。胃多氣滯血瘀，胃陰不足者，方選沙參麥冬湯合益胃湯，以養(yǎng)陰益胃；胃絡(luò)血瘀者，用丹參飲合失笑散行氣活血化瘀。

周福生認(rèn)為脾胃運化不足致使心神失養(yǎng)，心神不安影響脾胃氣機升降，二者相互影響。在治療上，以安神和胃為主，安神藥可選用酸棗仁、夜交藤和合歡皮等［23］。

2.2 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行辨證治療

2.2.1 結(jié)合胃黏膜征象辨證論治 高軍等［24］采用胃鏡檢查，結(jié)合胃黏膜的形象特點進(jìn)行辨證治療。若鏡下潰瘍面較小且淺，覆蓋少量白苔，周圍黏膜色淡、濕潤或水腫，屬脾胃虛寒證，宜溫脾通絡(luò)，方選黃芪桂枝五物湯；若潰瘍面較大，覆蓋白苔甚至黃苔，周圍黏膜充血、水腫，或見黃色、黃綠色的黏液，此屬肝氣犯胃證，治宜疏肝和胃理氣，可選柴胡疏肝散加減；若潰瘍面大且深，覆有黃厚苔，周邊黏膜現(xiàn)明顯充血水腫，或見新鮮出血，此為濕熱內(nèi)結(jié)證，宜選清中湯加減，清熱化濕；若潰瘍面有血痂、出血，覆蓋污苔，周圍瘀暗腫脹，胃黏膜廣泛存在糜爛出血點，此為瘀血日久，肉腐成瘍，當(dāng)活血通絡(luò)、生肌斂瘡，方選失笑散合丹參飲加減；若潰瘍面變淺，僅覆少量白苔，潰瘍部位微充血水腫，可見新生組織，周圍向中心收緊，此為邪氣未盡，正氣未復(fù)，治療上應(yīng)同時采用補氣藥和制酸藥，從而恢復(fù)正氣、制酸止痛。

周俊亮等［25］通過胃鏡檢查認(rèn)為，胃及十二指腸黏膜色蒼白、水腫和出血多屬脾胃虛寒證，若十二指腸球部和幽門部形態(tài)發(fā)生變化多屬瘀阻胃絡(luò)證和胃陰虧虛證；胃及十二指腸黏膜水腫、糜爛、充血甚至出血多屬胃熱熾盛證和肝胃氣滯證。

2.2.2 結(jié)合潰瘍分期進(jìn)行辨證論治 勞紹賢認(rèn)為PU活動期多見肝胃不和（肝郁胃熱）證或肝郁脾虛證，應(yīng)采用疏肝化瘀清熱法為主，方選和胃方（黃芩、蒲公英、瓦楞子、丹參、川芎、郁金、赤芍、甘草）和四味逍遙散；穩(wěn)定期或瘢痕期多見胃陰不足證或脾胃虛弱證，以虛證或虛中夾實為主，應(yīng)在健脾益氣的基礎(chǔ)上，施以化瘀清熱法，方選養(yǎng)胃湯和健脾Ⅱ方（白術(shù)、北芪、黨參、川芎、蒲公英、茯苓、砂仁、甘草）［26］。張旭東［27］結(jié)合 PU 分期認(rèn)為，十二指腸潰瘍以脾胃濕熱證和脾胃虛寒證為主；PU活動期以肝胃濕熱證為主，愈合期主要證型為肝郁氣滯型和胃陰虧虛型。

2.2.3 結(jié)合其他相關(guān)因素辨證論治 史振國等［28］對脾胃虛寒型PU患者的胃液、血清和胃黏膜組織進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)PU與胃液、血清表皮生長因子和胃黏膜表皮生長因子受體含量具有高度相關(guān)性。陳國忠等［29］研究認(rèn)為胃運動節(jié)律過速明顯多見于脾胃濕熱證患者。潘奔前等［30］通過觀察臨床病例，將Hp檢出率與中醫(yī)證型相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)Hp感染率高多屬胃熱熾盛證。王海燕［31］通過檢測肝郁氣滯型、肝胃郁熱型和脾胃虛寒型患者血清中的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）含量，發(fā)現(xiàn)ACTH含量在以上證型間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

除了以上所述的客觀指標(biāo)外，內(nèi)皮素、一氧化氮、代謝物等相關(guān)客觀指標(biāo)也逐漸被視作辨證分型的依據(jù)。治療方法除了中草藥治療和食療外，針灸治療也收效顯著，劉家瑛等依據(jù)患者不同的臨床癥狀，給予相應(yīng)的穴位配伍，進(jìn)行針灸治療，另外拔罐、神燈照射也有助于緩解胃脘部疼痛［32］。

3 展望

中醫(yī)臨床診治是結(jié)合患者臨床癥狀和體征，分析疾病病因病機，確定證型，實施對證治療的過程。針對西藥治療本病毒副作用大、復(fù)發(fā)率高、成本高、依從性差的特點，中藥治療本病的愈合率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢越發(fā)明顯。但是在臨床診治、理論研究和科研實驗的過程中，中醫(yī)藥治療PU亦存在許多不足之處，主要有以下幾個方面。

3.1 PU的病因病機及辨證分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

綜合歷代文獻(xiàn)，本團隊發(fā)現(xiàn)各醫(yī)家對PU病因病機觀點的闡述比較零散，缺乏統(tǒng)一的梳理整合以供參考和學(xué)習(xí)。本病的辨證分型目前亦沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要原因在于：一方面，由于歷代醫(yī)家?guī)煆拈T派、臨床經(jīng)驗以及對古籍的理解不同，從而導(dǎo)致辨證分型的依據(jù)也有所區(qū)別；另一方面，許多臨床研究者通過病例收集分析尋找與辨證分型相關(guān)因素時，由于對樣本的數(shù)量、患者年齡、性別、病程以及潰瘍病種類等未作統(tǒng)一要求，因而往往不能得出一致的辨證分型結(jié)論。

3.2 PU的客觀指標(biāo)與相關(guān)證型之間的關(guān)系未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)代儀器應(yīng)用于PU的診斷與治療，人們已經(jīng)可以獲得一些客觀化指標(biāo)（如胃酸、胃蛋白酶、潰瘍大小及顏色），為本病的辨證分型提供了客觀化依據(jù)，但這些指標(biāo)與相關(guān)證型之間的關(guān)系尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 單味中藥或復(fù)方治療PU的機制尚未明確

通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，本課題組發(fā)現(xiàn)許多經(jīng)驗方、有效方或者在基礎(chǔ)方上所進(jìn)行的藥物加減都是醫(yī)家在臨床實踐中摸索出來的，針對同樣的臨床癥狀，各醫(yī)家采取不同的方藥，都會收到良好的治療效果，但是藥物的有效成分及治療機制并未明確，相關(guān)的研究也較少。

3.4 患者對PU的中藥治療依從性有待加強

現(xiàn)代年輕人的工作壓力大，生活節(jié)奏快，在各個方面都追求速度，而熬制中藥卻需要較多時間和精力；另外PU的病因病機復(fù)雜，病程長，治療周期也較長。由于以上原因，往往在治療初見成效時，患者就不及時服藥甚至不再服藥，使得臨床治療效果不理想。

綜上，中醫(yī)藥在治療PU方面取得了良好的臨床療效，被人們廣泛接受，為了使其理論研究、臨床研究和實驗研究更加規(guī)范化、具體化，需要臨床工作者和科研工作者進(jìn)行更深入的探索。診治者在臨床工作中不僅需從古籍和前輩醫(yī)家中吸取臨證經(jīng)驗，還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，從各方面進(jìn)行證型分析，最后實施辨證論治，以確保臨床療效；飲食失宜和情緒不佳是PU復(fù)發(fā)的重要原因，應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上，配合食療和心理疏導(dǎo)，提高患者的預(yù)防意識，做到防治結(jié)合；在對臨床病例進(jìn)行相關(guān)分析時，應(yīng)對所取樣本采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計，遵循循證醫(yī)學(xué)檢驗，進(jìn)行大樣本、多中心的調(diào)查研究，方能得到更有價值的結(jié)論；在實驗研究的過程中，科研工作者應(yīng)在現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上潛心探索，尋找與PU各中醫(yī)證型相關(guān)聯(lián)的客觀指標(biāo)，進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)分析，為指標(biāo)與證型的相關(guān)性建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)；加強單味中藥和復(fù)方的有效成分和治療機制的研究，開發(fā)出攜帶方便、療效佳的中藥成藥?？偠灾?，中醫(yī)治療PU所存在的問題需要多方面共同努力解決，旨在加深人們對PU中醫(yī)辨證治療規(guī)律的進(jìn)一步認(rèn)識，促進(jìn)PU科學(xué)化、精確化、規(guī)范化研究與治療。