胡 松 綜述，鐘 萍，2△ 審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

研究表明，高血壓病是人類致死和殘疾的第一大病因[1]。來(lái)自50多年隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)清楚地表明，降低高血壓患者的肱動(dòng)脈壓可以大大減少心血管事件。我國(guó)高血壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示，18歲及以上居民高血壓患病率為 27.9%[2]。高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官發(fā)生病變，血壓水平與靶器官損害和患者心血管風(fēng)險(xiǎn)之間存在聯(lián)系。繼續(xù)使用肱動(dòng)脈血壓的主要驅(qū)動(dòng)力是其易于測(cè)量，以及可供臨床使用的各種裝置。然而，我們已經(jīng)知道半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，肱動(dòng)脈壓并非是主動(dòng)脈壓的良好替代指標(biāo)，其總是低于相應(yīng)的肱動(dòng)脈壓值。最近的證據(jù)表明，中心動(dòng)脈壓(central aortic pressure，CAP)較外周血壓在預(yù)測(cè)心血管預(yù)后方面具有優(yōu)越性。

1 CAP的概念及檢測(cè)方法

1.1CAP定義及相關(guān)指標(biāo)CAP是升主動(dòng)脈根部血管所承受的側(cè)向壓力[3]。包括中心動(dòng)脈收縮壓(CSBP)，中心動(dòng)脈舒張壓(CDBP)及中心動(dòng)脈脈壓(CPP)[4]。動(dòng)脈壓在心動(dòng)周期內(nèi)持續(xù)變化，但在臨床實(shí)踐中，僅常規(guī)報(bào)告收縮壓和舒張壓。這些都是使用袖帶血壓計(jì)在肱動(dòng)脈中測(cè)量的。然而，壓力波形的形狀在整個(gè)動(dòng)脈樹(shù)中是連續(xù)變化。雖然舒張壓和平均動(dòng)脈壓相對(duì)恒定，但肱動(dòng)脈的收縮壓可能比主動(dòng)脈高40 mmHg(圖1)，這種收縮壓放大現(xiàn)象主要是因?yàn)檫h(yuǎn)離心臟的動(dòng)脈僵硬度增加。當(dāng)壓力波從高彈性中央動(dòng)脈傳播到較硬的肱動(dòng)脈時(shí)，波的上部變窄，收縮峰變得更加突出，收縮壓增加。動(dòng)脈壓力波形是由心室收縮產(chǎn)生的前向壓力波和反射波合成的[5]。反射波壓力又稱增強(qiáng)壓(AP)，增強(qiáng)壓數(shù)值用增壓指數(shù)(AIx)表示：AIx=AP/CPP，脈波傳播速度(PWV)用于評(píng)估動(dòng)脈僵硬度，目前臨床測(cè)量方法包括頸-股脈脈波傳播速度、肱-踝脈波傳播速度兩種檢查方法，計(jì)算式：PWV=D/t，D代表脈搏波在體表的傳導(dǎo)距離[6]。

1.2CAP檢測(cè)方法現(xiàn)在有許多方法可用于評(píng)估中心壓力，包括有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)技術(shù)。有創(chuàng)檢測(cè)方法也是最直接的方法主要指心導(dǎo)管插入和使用壓力傳感器在升主動(dòng)脈根部記錄壓力，但此種方法屬于有創(chuàng)，具有高度侵入性，風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用貴，對(duì)操作者技術(shù)上要求苛刻，不適合用于大量人群的常規(guī)篩查[7]。無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)指通過(guò)使用平面壓力感受器檢測(cè)橈動(dòng)脈壓力波形，然后通過(guò)相關(guān)轉(zhuǎn)換公式模擬CAP力波形，并且測(cè)量肱動(dòng)脈血壓估算校正中心動(dòng)脈血壓數(shù)值。在部分患者中，難以獲得足夠質(zhì)量的動(dòng)脈波形，特別是在肥胖患者中，高度依賴于操作者。每種方法都有其自身的優(yōu)勢(shì)和局限性。左麗君等以有創(chuàng)的導(dǎo)管法直接在主動(dòng)脈根部檢測(cè)CAP為"金標(biāo)準(zhǔn)"，評(píng)估無(wú)創(chuàng)CAP檢測(cè)儀的一致性[8]，其研究結(jié)果顯示無(wú)創(chuàng)性CSBP 檢測(cè)儀與通過(guò)有創(chuàng)介入導(dǎo)管法測(cè)量數(shù)值一致性良好。趙天明等以18歲以上可捫及橈動(dòng)脈脈搏者作為研究對(duì)象，分別使用無(wú)創(chuàng)A-PULSE和roA-PULSE分析系統(tǒng)測(cè)量CAP并評(píng)估兩個(gè)無(wú)創(chuàng)分析系統(tǒng)的相關(guān)性和一致性，結(jié)果顯示兩分析系統(tǒng)的相關(guān)性和一致性良好，臨床可用無(wú)創(chuàng)技術(shù)代替有創(chuàng)技術(shù)檢測(cè)CAP[9]。

2 CAP對(duì)靶器官的影響

供應(yīng)心臟、大腦、腎臟和外周動(dòng)脈暴露于主動(dòng)脈壓而不是肱動(dòng)脈壓。因此，有一個(gè)強(qiáng)有力的理由認(rèn)為，心血管事件最終可能與CAP而不是肱動(dòng)脈壓力更密切相關(guān)。過(guò)去12年中發(fā)表的關(guān)于中心壓力與風(fēng)險(xiǎn)替代指標(biāo)和硬終點(diǎn)之間關(guān)系的證據(jù)強(qiáng)烈支持這一概念[10]。

2.1CAP對(duì)心臟的影響左心室后負(fù)荷取決于CSBP，冠狀動(dòng)脈的血供取決于CDBP，CAP與心臟結(jié)構(gòu)和功能有密切聯(lián)系。葉嵐等對(duì)59例高血壓且心電圖診斷左心室肥厚的患者進(jìn)行1年隨訪，隨訪期間正規(guī)服用降壓藥，研究發(fā)現(xiàn)患者CSBP 的降低較肱動(dòng)脈收縮壓降低更明顯[11]，結(jié)果顯示高血壓左心室肥厚的逆轉(zhuǎn)與CSBP 的降低有關(guān)，此說(shuō)明高血壓左心室肥厚逆轉(zhuǎn)的機(jī)制。在REASON研究中，與肱動(dòng)脈壓相比，左心室質(zhì)量的回歸與CAP的變化更為密切相關(guān)，并且在調(diào)整后，只有CAP仍然具有預(yù)測(cè)性[12]。在ASCOT的亞研究中也進(jìn)行了類似的觀察[13]。Olafiranye等研究顯示左心室肥厚與CAP和增強(qiáng)指數(shù)有關(guān)，CAP增高可以導(dǎo)致左心室肥厚[14]。一項(xiàng)共有1337名未接受降壓治療的高血壓患者參與的研究顯示，中心脈壓與冠心病的血管病變嚴(yán)重程度具有顯著相關(guān)性，結(jié)果顯示PP越大，血管狹窄程度越重，病變血管數(shù)量增加[15]。Weber等進(jìn)行的前瞻性研究，AIx與冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)仍然顯著，AIx仍與冠心病血管粥樣硬化病變程度顯著相關(guān)，是早期冠狀動(dòng)脈疾病的強(qiáng)有力的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物[16]。

2.2CAP對(duì)腦的影響收縮壓保證腦血管的灌注，當(dāng)CSBP升高時(shí)，臨床表現(xiàn)為肱動(dòng)脈收縮壓的升高，肱動(dòng)脈收縮壓升高的患者發(fā)生腦卒中概率增加。Ceravob等研究發(fā)現(xiàn)CSBP升高更容易動(dòng)脈粥樣硬化和血栓栓塞事件，降低CAP能夠減少腦卒中事件發(fā)生[17]。Benshlomo等在17635名受試者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CAP可能是動(dòng)脈僵硬度更直接的觀察指標(biāo)和更好的血管老化的標(biāo)志，其可獨(dú)立地預(yù)測(cè)卒中事件，在調(diào)整常規(guī)危險(xiǎn)因素后，脈波傳播速度仍然是冠心病、卒中和心血管病事件的預(yù)測(cè)因子[18]。

2.3CAP對(duì)腎臟的影響腎臟是高血壓靶器官損害中重要臟器之一，高血壓病3級(jí)患者出現(xiàn)高血壓腎臟損害并發(fā)癥的發(fā)生率是正常血壓人群的12倍[19]，當(dāng)CAP升高時(shí)，腎血管阻力即升高，腎灌注下降，CAP升高在一定范圍內(nèi)，腎小球?yàn)V過(guò)率可維持在正常范圍，但持續(xù)CAP升高，導(dǎo)致腎小球囊內(nèi)壓升高[20]，最終損害腎臟。目前臨床主要通過(guò)尿素氮、血清肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率等指標(biāo)判斷腎功能，但其敏感性相對(duì)差。大量研究顯示微量白蛋白尿是亞臨床腎損害的早期指標(biāo)[21]。血清胱抑素C是反映早期腎臟損害的指標(biāo)[22]。Horio等研究證實(shí)血清胱抑素C是反映腎小球?yàn)V過(guò)率的良好內(nèi)源性標(biāo)志物，其比肌酐的敏感性及特異性更高[23]。腎臟損害病理生理包括血管重塑及動(dòng)脈硬化，出現(xiàn)微量蛋白尿[24]。Alx升高，血管彈性變差，血管彈力纖維出現(xiàn)退行性改變，血管內(nèi)皮功能受損，順應(yīng)性下降，最終導(dǎo)致腎臟損害加重[25]。梁國(guó)欽等對(duì)100例行冠脈造影者作為研究對(duì)象，Logistic多因素回歸分析尿微量白蛋白(mALB)等指標(biāo)與CAP的相關(guān)性[26]，研究顯示mALB與CAP正相關(guān)。Fujiwara等研究表明通過(guò)聯(lián)合纈沙坦以及氨氯地平降低中心動(dòng)脈與微量蛋白尿降低相關(guān)，CAP可能是保護(hù)腎臟的治療靶點(diǎn)[27]。Smith等研究表明主動(dòng)脈脈波傳播速度及Alx與尿白蛋白排泄率有相關(guān)性[28]。最近的一項(xiàng)研究證明，較高的主動(dòng)脈脈壓與高血壓患者白蛋白尿獨(dú)立相關(guān)[29]。

2.4CAP對(duì)周圍動(dòng)脈的影響當(dāng)CSBP 升高時(shí)，動(dòng)脈壁承受較高的壓力，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，低密度脂蛋白進(jìn)入動(dòng)脈壁，刺激平滑肌細(xì)胞增生，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。Simon等研究表明頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)是評(píng)價(jià)早期動(dòng)脈硬化最重要指標(biāo)，是心血管事件強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)[30]。尹秋生等研究發(fā)現(xiàn)CAP是影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成高危因素[31]。Strong Heart研究顯示頸動(dòng)脈硬化指標(biāo)包括IMT、頸動(dòng)脈橫截面積、斑塊積分，與對(duì)肱動(dòng)脈脈壓相比言，各種指標(biāo)與中心脈壓間的關(guān)系更為密切，CAP與IMT及斑塊積分間的相關(guān)性較CSBP 更明顯[32]。研究顯示，通過(guò)抗高血壓治療，IMT的降低更好地與CAP的下降相關(guān)[33]。

3 結(jié)語(yǔ)

越來(lái)越多研究表明CAP對(duì)心血管疾病的重要性，目前無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法可容易獲取CAP相關(guān)數(shù)據(jù)，但臨床醫(yī)生不可能丟棄肱動(dòng)脈袖套血壓計(jì)，目前沒(méi)有CAP相關(guān)指南、專家共識(shí)明確給出CAP的各指標(biāo)正常值，中心壓力評(píng)估和準(zhǔn)確性也未標(biāo)準(zhǔn)化。由于壓力放大的現(xiàn)象，人們不能簡(jiǎn)單地應(yīng)用當(dāng)前的肱動(dòng)脈閾值來(lái)診斷和治療CAP。由于缺乏大型臨床研究，CAP在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面是否真正地優(yōu)于肱動(dòng)脈血壓，還需要更深入研究。