汪龍，楊林飛

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230011）

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活及心室重構(gòu)作為心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）基本病理生理機(jī)制已得到廣泛認(rèn)可，亦是心衰患者“金三角”（β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑類(lèi)藥物）藥物治療的理論基礎(chǔ)。神經(jīng)-內(nèi)分泌失衡是關(guān)鍵途徑，心室重構(gòu)是分子基礎(chǔ)，然而心衰發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，不同病因所導(dǎo)致心衰及心衰不同階段其機(jī)制不完全相同，最終的結(jié)果均是導(dǎo)致心肌收縮或舒張功能障礙，以及心臟舒、縮不協(xié)調(diào)。心臟運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，表現(xiàn)在左右心之間、房室間、心室各區(qū)域間的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。由于心室間的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，可導(dǎo)致室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)、二尖瓣反流等，從而進(jìn)一步減少心輸出量。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT），在傳統(tǒng)的雙腔起搏基礎(chǔ)上增加左室電極，通過(guò)起搏心房及左、右心室，協(xié)調(diào)房室及心室間同步運(yùn)動(dòng)。Cazeau［1］，Abraham［2］、Bristow［3］、Cleland［4］、Moss［5］等大型臨床研究的結(jié)果顯示對(duì)于心衰伴心室運(yùn)動(dòng)失同步的患者，這種治療可以改善患者的心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，同時(shí)具有逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的作用，減少住院率及死亡率［6］。

2005 年 ACC/AHA/ESC［7］公布的成人慢性心衰診斷和治療指南中，首次將CRT作為經(jīng)最佳藥物治療后仍然左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%,心功能NYHA（紐約心臟病協(xié)會(huì)）分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)，竇性心律的心臟失同步（QRS波時(shí)限＞0.12 s）的慢性心衰患者治療中ⅠA類(lèi)推薦。CRT在其短短數(shù)十年的發(fā)展時(shí)間內(nèi)，在慢性心衰患者中逐漸得到廣泛認(rèn)可，成為慢性心衰患者非藥物治療的新途徑。盡管這種治療方式在一定程度上取得了成功，但即使嚴(yán)格按照指南挑選患者，仍有相當(dāng)一部分患者的手術(shù)效果不明顯［8］，也就是說(shuō)，這些患者的臨床癥狀并沒(méi)有因?yàn)榻邮蹸RT治療而得到改善?？紤]到植入對(duì)技術(shù)的要求以及醫(yī)療花費(fèi)，如何選擇合適的患者，使更多的患者真正從CRT中獲益成為研究的重點(diǎn)。心電圖作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便廉價(jià)的檢測(cè)手段，對(duì)患者的篩選起到至關(guān)重要的作用，本文旨在如何用心電圖篩選植入者這一問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1 QRS波時(shí)限

心電圖上QRS波主要反映心室肌除極時(shí)的電活動(dòng)情況，其正常時(shí)間為60～110 ms,當(dāng)QRS波寬度≥120 ms時(shí)可視為延長(zhǎng)，在CRT指南中十分強(qiáng)調(diào)QRS波時(shí)限，從2008年的QRS波時(shí)限≥120 ms［9］作為Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證到2016年ESC指南將QRS時(shí)限≥150 ms作為ⅠA類(lèi)適應(yīng)證。2016年ESC指南中也將QRS波時(shí)限＜130 ms者作為CRT手術(shù)禁忌證。QRS波時(shí)限的延長(zhǎng)往往提示心室內(nèi)收縮不同步，CRT作用主要機(jī)制即通過(guò)雙心室起搏從而改善心室內(nèi)及心室間收縮不同步，改善心衰患者預(yù)后。

大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為QRS波時(shí)限越寬，CRT反應(yīng)往往越好。然而有研究認(rèn)為窄QRS波患者依然可以獲益［10］。在2003年一項(xiàng)回顧性研究中，比較了38例寬QRS患者和14例窄QRS波患者（超聲心動(dòng)圖均顯示室內(nèi)不同步收縮），在實(shí)施CRT 6個(gè)月之后，NYHA心功能得到改善，2組患者在6 min步行距離、LVEF、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期直徑和二尖瓣反流現(xiàn)象等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在另一項(xiàng)研究中，102例心衰患者中（有癥狀的NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)），51例窄QRS波并且機(jī)械收縮不協(xié)調(diào)的患者（彩色多普勒提示各部分心肌收縮峰值時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差大于32.6 ms），在CRT植入3個(gè)月后，寬QRS波組與窄QRS波組內(nèi)均觀察到左心室的收縮末容積的縮小，NYHA心功能、最大的運(yùn)動(dòng)耐量、6 min步行距離、LVEF和二尖瓣反流均得到改善。同時(shí)，關(guān)閉CRT 4周后，2組患者左心室運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性有著相似程度的倒退［11］。在一個(gè)類(lèi)似的研究中，前瞻性地比較了33例連續(xù)的窄QRS波患者和33例連續(xù)的寬QRS波患者，所有患者NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)，LVEF＜35%，同時(shí)心臟彩超均提示心室內(nèi)不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6個(gè)月，臨床癥狀的改善（NYHA心功能、6 min步行距離、生活質(zhì)量）或左心室重構(gòu)（左心室收縮體積縮小，LVEF增加）在2組中有著相似程度的改善［12］。一項(xiàng)關(guān)于前3項(xiàng)研究的薈萃分析，證實(shí)CRT可以提高窄QRS波患者心功能分級(jí)和左室射血分?jǐn)?shù)［13］。這些早期小規(guī)模的研究證明了通過(guò)心臟彩超證實(shí)心臟不同步運(yùn)動(dòng)比單純通過(guò)QRS波時(shí)限篩選患者可能更有意義。值得一提的是，Gasparini等［14］的觀察性研究認(rèn)為雖然這些研究結(jié)果認(rèn)為可以改善心室功能，然而這些研究中并沒(méi)有一個(gè)關(guān)于心臟彩超方面心室不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。盡管這些研究得出的類(lèi)似的結(jié)果，但因樣本含量少、隨訪時(shí)間短、缺乏硬性指標(biāo)而缺乏可信度。

一般認(rèn)為QRS波增寬往往提示心室內(nèi)收縮不同步，繼而其可作為篩選CRT患者的一項(xiàng)重要指標(biāo)。但并非所有QRS波增寬患者均存在心室收縮不同步，同樣一些窄QRS波患者通過(guò)心臟彩超、心肌核素掃描等檢查也證實(shí)了心室不同步運(yùn)動(dòng)。一項(xiàng)RethinQ試驗(yàn)［15］收集了172例QRS波時(shí)限＜130 ms但心臟彩超提示心室不同步運(yùn)動(dòng)患者，隨機(jī)分為CRT組及對(duì)照組，通過(guò)比較CRT與藥物治療患者運(yùn)動(dòng)時(shí)峰值耗氧量，結(jié)果顯示CRT不能改善中度至重度心衰患者的峰值耗氧量，亞組分析QRS波時(shí)限120～130 ms者可從CRT中獲益。該試驗(yàn)同樣證實(shí)了對(duì)于QRS間期不寬者不能從CRT獲益。另一項(xiàng)ESTEEM-CRT試驗(yàn)［16］也證實(shí)了前者的結(jié)論。Shah等［17］通過(guò)薈萃分析4項(xiàng)大型多中心試驗(yàn)，結(jié)果示CRT對(duì)于QRS波時(shí)限＞150 ms患者可以改善死亡率及住院率，然而對(duì)于QRS波時(shí)限≤130 ms患者CRT并不能減少心衰患者全因死亡率及住院率甚至?xí)黾铀劳雎?。故QRS波時(shí)限可作為CRT預(yù)后預(yù)測(cè)因子可能不僅僅因?yàn)閷扱RS波者心肌運(yùn)動(dòng)不同步，以及心肌機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步是否為CRT治療作用機(jī)制或唯一機(jī)制仍值得思考。

2 束支傳導(dǎo)阻滯

各項(xiàng)關(guān)于CRT的大規(guī)模試驗(yàn)大多認(rèn)為左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）患者相較于右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（IVCD）患者更易于從CRT治療中獲益，Rickard等［18］觀察發(fā)現(xiàn)RBBB或IVCD心臟逆重構(gòu)與癥狀改善不及LBBB明顯?？赡苁怯捎贚BBB患者左室電傳導(dǎo)延遲最嚴(yán)重，因此電機(jī)械偶聯(lián)延遲亦最明顯，故而更易于從CRT中獲益。LBBB患者，右室首先激動(dòng)最后終止于二尖瓣環(huán)周?chē)鷤?cè)壁及后側(cè)壁周?chē)?，而RBBB患者心室除極時(shí)先激動(dòng)左室后激動(dòng)右室，相對(duì)而言對(duì)左室功能影響較小。Fantoni等［19］通過(guò)運(yùn)用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)對(duì)100例接受CRT的患者分析后得出：患有LBBB和RBBB的心衰患者左室活化延遲程度相似。此外，與LBBB患者相比，RBBB患者的右室傳導(dǎo)延遲較大。同時(shí)觀察到RBBB患者較LBBB患者有著更低的LVEF，更高的肺動(dòng)脈壓，以及更高的冠心病患病比例，提示RBBB患者CRT后效果不佳的原因可能與RBBB患者本身病情更重，心肌疤痕及肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。有學(xué)者研究觀察209例接受CRT患者，分為RBBB組及LBBB組，術(shù)后隨訪6個(gè)月，LBBB組預(yù)后優(yōu)于RBBB組［6］，然而將缺血性心肌病、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、QRS波時(shí)限＜150 ms者剔除后2組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近些年來(lái)關(guān)于CRT的指南中都十分強(qiáng)調(diào)LBBB的重要性。LBBB一直運(yùn)用經(jīng)典的定義即⑴QRS波群的時(shí)限≥0.12 s；⑵QRS波群的形態(tài)的改變：V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方無(wú)q波；⑶繼發(fā)ST-T波改變，凡QRS波群向上的導(dǎo)聯(lián)（如Ⅰ、aVL、V5等）ST段下降，T波倒置；⑷在QRS波群主波向下的導(dǎo)聯(lián)（如Ⅱ、aVR、V1等）ST段抬高、T波直立。近年來(lái)有人對(duì)傳統(tǒng)的CLBBB（完全性左束支傳導(dǎo)阻滯）定義提出了質(zhì)疑，Auricchio等［20］通過(guò)對(duì)心電圖診斷為CLBBB患者進(jìn)行三維接觸和非接觸心內(nèi)膜成像，其中1/3患者室間隔激動(dòng)時(shí)間為正常范圍，左室激動(dòng)時(shí)間正?；蛏杂醒娱L(zhǎng)。故而認(rèn)為傳統(tǒng)的CLBBB患者并非所有人左束支皆完全阻滯，仍有部分人左束支有部分功能，甚至有些左室肥厚伴左前分支阻滯者誤診為CLBBB。Strauss等［21］重新定義了 CLBBB 的概念稱(chēng)為真性左束支阻滯即在原有概念上再加上三點(diǎn)⑴QRS波時(shí)限：男性≥140 ms，女性≥130 ms；⑵QRS波形態(tài)：V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈QS形或r波振幅＜1 mm而呈rS型，aVL導(dǎo)聯(lián)的q波振幅＜1 mm；⑶QRS波伴有切跡或頓挫：在Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)中至少有兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)存在QRS波的切跡或頓挫。Tian等［22］研究認(rèn)為真性左束支阻滯是患者CRT超反應(yīng)的較好預(yù)測(cè)因子。

3 Q-T間期離散度（Q-Td）

Q-Td最先由 Day等［23］提出，為體表 12導(dǎo)聯(lián)心電圖上最大QT間期與最小QT間期之差值，最開(kāi)始主要用于觀察長(zhǎng)QT間期患者心律失常風(fēng)險(xiǎn)和缺血性心臟病嚴(yán)重程度，反映心室肌復(fù)極不均一性或電活動(dòng)不穩(wěn)定性，其主要與心室肌復(fù)極在時(shí)間上與空間上不均一而導(dǎo)致，后逐漸被認(rèn)為與局部心肌缺血有關(guān)。理論上講心室收縮不同步患者，心肌舒張也會(huì)不同步，故而可認(rèn)為Q-Td可反映患者心肌是否存在不同步運(yùn)動(dòng)。Timineri等［24］通過(guò)將 53例接受CRT的患者分為Q-Td＞60 ms及Q-Td≤60 ms組，術(shù)后12個(gè)月后隨訪分析2組心功能各項(xiàng)數(shù)據(jù)后認(rèn)為Q-Td＞60 ms組更易于從CRT中獲益。

4 碎裂QRS波（fQRS波）

QRS波形態(tài)的改變?cè)谏鲜兰o(jì)60年代開(kāi)始就已被關(guān)注，在動(dòng)物心肌梗死模型中已有發(fā)現(xiàn)，但關(guān)于fQRS波定義是由Das等［25］在2006年首次提出，排除典型的束支傳導(dǎo)阻滯（QRS波時(shí)限≤120 ms）心電圖QRS波形態(tài)表現(xiàn)為RS R′（或 r′）模式（2個(gè)或以上連續(xù)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)多余的R′波（或r′）或R波及S波上出現(xiàn)切跡）。Das等［25］分析了479例連續(xù)臨床診斷為冠心病患者，通過(guò)心臟SPECT檢查來(lái)比較病理性Q波與fQRS波在心肌疤痕診斷中的特異度及敏感度，結(jié)果顯示fQRS波在診斷心肌疤痕時(shí)其靈敏度遠(yuǎn)高于病理性Q波，并且二者均有相當(dāng)高的診斷特異性。此次試驗(yàn)排除了 QRS波時(shí)限≥120 ms者。Das等［26］于2008年再次提出寬碎裂QRS波定義：QRS波時(shí)限≥120 ms，如束支阻滯、室性早搏或心室起搏患者，寬QRS波型中兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)2個(gè)及以上切跡，且兩個(gè)切跡距離＞40 ms?，F(xiàn)大多數(shù)理論認(rèn)為fQRS波的形成主要是由于局部心肌缺血、壞死形成瘢痕組織、纖維化后導(dǎo)致局部激動(dòng)傳導(dǎo)異常。Rad等［27］研究認(rèn)為心電圖出現(xiàn)fQRS波者更易出現(xiàn)CRT無(wú)反應(yīng)，故而認(rèn)為fQRS波對(duì)CRT反應(yīng)也有預(yù)測(cè)價(jià)值。原因可能與疤痕組織電激動(dòng)傳導(dǎo)較差有關(guān)，尤其是左室電極周邊大的透壁疤痕［28］，影響起搏器電極工作。2項(xiàng)近期的研究證實(shí)fQRS波與術(shù)后CRT反應(yīng)性相關(guān)，在Yang等［29］的研究中入選75例患者，應(yīng)答者術(shù)后fQRS波導(dǎo)聯(lián)數(shù)減少，而無(wú)反應(yīng)組fQRS波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)數(shù)量增加。心電圖上減少一個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)的fQRS波，對(duì)CRT有反應(yīng)診斷方面特異度達(dá)95%，但靈敏度僅僅 19%。Celikyurt等［30］的研究中，在67例接受CRT手術(shù)患者中，在有反應(yīng)組fQRS波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量顯著降低（平均4.4到術(shù)后1.7），而無(wú)反應(yīng)組變化不明顯。在這項(xiàng)研究中，fQRS波是CRT反應(yīng)的唯一預(yù)測(cè)因子。雖然fQRS波與心肌重構(gòu)方面是有聯(lián)系的，但術(shù)后卻依然沒(méi)有常規(guī)去記錄其變化。故而，這些研究也提醒了我們術(shù)后不只是觀察QRS波的寬度等，還應(yīng)去關(guān)注下fQRS波的變化。

5 房顫

房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一，尤其是對(duì)于慢性心衰患者來(lái)說(shuō)。心衰患者房顫的患病率從紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）功能Ⅰ級(jí)心衰患者的＜10%增加到NYHAⅣ級(jí)心衰患者的約50%［31］。而接受CRT患者一般也為心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)者，其房顫發(fā)病率也顯著增加。心衰合并房顫的患者發(fā)生的病理生理變化很復(fù)雜，神經(jīng)激素活化、電生理參數(shù)的改變和機(jī)械因素共同導(dǎo)致。心衰患者易患房顫而房顫也會(huì)加重心衰，二者相互影響的機(jī)制包括心房重構(gòu)和心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的心肌病。在2005年以后的CRT指南中將竇性心律作為Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證的必備條件，房顫患者是否適合行CRT依然有爭(zhēng)議。Gasparini等［32］的一篇前瞻性研究，收集了673例CRT患者，隨訪4年。比較了162例永久性房顫與511例竇性心律患者，2組患者在改善心室功能及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)方面有著相似的結(jié)果。162例房顫患者再次分為房室結(jié)消融組及藥物控制組（雙心室起搏超過(guò)85%），其中行房顫房室結(jié)消融術(shù)的患者LVEF等指標(biāo)有顯著提高，其中非房室結(jié)消融組應(yīng)答率僅僅18%，房室結(jié)消融組應(yīng)答率68%。對(duì)于房顫患者由于心房不受控制、心室率不規(guī)則故而一直未被納入Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證。理論上來(lái)講，不論是房室結(jié)消融術(shù)或CRT后充分藥物治療，均有可能使患者心室率達(dá)到較為滿意狀態(tài)。在2016年ESC指南［33］中也將房顫，但其余指標(biāo)均符合Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證患者列為Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證。

綜上所述，心電圖對(duì)于篩選CRT患者有著重要意義。上述幾項(xiàng)指標(biāo)中，QRS波時(shí)限及LBBB在指南中已有明確要求，相關(guān)方面研究證據(jù)也較充分。即使按照最新指南嚴(yán)格篩選患者，也并非所有植入者均可獲益。真性左束支阻滯、Q-Td、fQRS波等指標(biāo)，可能亦有一定參考價(jià)值?？傊碾妶D中上述幾項(xiàng)指標(biāo)的意義有多大，更有賴(lài)于CRT作用機(jī)制、疤痕阻滯對(duì)CRT起作用有無(wú)影響等相關(guān)方面的進(jìn)一步研究。