洪丹丹，張 焱，洪 偉

出口梗阻型便秘是盆底功能障礙引起的一組臨床綜合征，是一類疾病的統(tǒng)稱，包括直腸前突、盆底失弛緩綜合征、直腸黏膜松弛堆積等，該研究對(duì)出口梗阻型便秘患者行盆底超聲與動(dòng)態(tài)排糞造影檢查，通過測(cè)量靜息和力排時(shí)肛直角的角度值、直腸前突深度，觀察力排相直腸黏膜的流動(dòng)速度、恥骨直腸肌的運(yùn)動(dòng)方向等參數(shù)診斷直腸前突、直腸黏膜松弛堆積、盆底失弛緩綜合征，對(duì)兩種檢查方法相對(duì)應(yīng)的參數(shù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2017年10月—2018年2月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院或門診確診為出口梗阻型便秘的女性患者40例（年齡28～77歲，平均56歲），均有不同程度的排便困難，排便次數(shù)減少，排便時(shí)間延長（便秘史2～26年，平均10年）。

1.2 儀器 盆底超聲儀：（1）采用HITACHI的EUB．6500 超聲儀， 凸陣探頭， 頻率 4．7 MHz；（2）B．K Medical的 Pro Focus超聲儀，凸陣探頭，頻率 4．7MHz。動(dòng)態(tài)排糞造影：日本島津X線機(jī)，型號(hào)P322DK．80ST。

1.3 檢查方法

1.3.1 盆底超聲檢查方法 于檢查前1 h對(duì)患者做清潔灌腸處理，清除內(nèi)容物以防止氣體干擾。檢查時(shí)患者取截石位，雙腳踩床，下肢屈曲使大腿貼近腹部以使腹部放松，囑患者做提肛排便動(dòng)作以便檢查時(shí)能充分理解配合醫(yī)師，提高診斷的準(zhǔn)確度。將探頭放置于肛門前方的會(huì)陰體部，在矢狀面上獲取肛管結(jié)構(gòu)圖像［1］。于矢狀面顯示肛門直腸連接處的位置，即肛直角。然后囑患者做提肛、力排動(dòng)作，測(cè)量肛直角（提肛、靜息和力排時(shí)）大小。觀察患者做提肛動(dòng)作時(shí)會(huì)陰部的肌肉運(yùn)動(dòng)，增加腹壓力排時(shí)和黏膜相的直腸前突的深度，前壁直腸黏膜的流動(dòng)走向、恥骨直腸肌的運(yùn)動(dòng)方向。最后將腔內(nèi)超聲探頭放入女性陰道內(nèi)（男性經(jīng)肛門進(jìn)入），獲取肛周肌肉層次圖，于橫截面顯示黏膜層、黏膜下層、環(huán)形肌層、縱行肌層，以及恥骨直腸肌，測(cè)量內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌厚度，存儲(chǔ)圖像并記錄檢查結(jié)果。

1.3.2 動(dòng)態(tài)排糞造影檢查方法 檢查前囑患者側(cè)臥于床，于硫酸鋇干混懸劑300 g加溫水40 ml混勻后采用灌腸袋灌腸，后囑患者端坐于排糞桶上，從而使患者的兩側(cè)股骨重疊，并直觀地顯現(xiàn)出恥骨形態(tài)［3］，在X線透視之下，適當(dāng)調(diào)整高度，拍攝患者靜息、提肛、力排時(shí)的直腸側(cè)位像。檢查前將檢查方法對(duì)患者解釋清楚，以取得患者的充分理解配合，以獲取優(yōu)質(zhì)照片，如有重影時(shí)則需加攝正位片。最后通過閱片、測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)做進(jìn)一步診斷，記錄檢查結(jié)果。

1.4 檢查標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 盆底超聲對(duì)于直腸前突的檢查標(biāo)準(zhǔn) 在超聲三維成像后矢狀位縱切立體圖像，測(cè)量最初極力排時(shí)突出端與陰道后壁相平行的兩條切線的垂直距離，Murad－Regadas 等［2］通過此項(xiàng)檢查制定了 RC經(jīng)肛管直腸三維動(dòng)態(tài)超聲標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度＜0．6 cm；Ⅱ度：0．6～1．3 cm；Ⅲ度＞1．3 cm［2］。

1.4.2 動(dòng)態(tài)排糞造影對(duì)于直腸前突的檢查標(biāo)準(zhǔn)直腸前突指直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀凸向前方（陰道），深度＞6 mm者，即診斷RC。按直腸前壁向前突出的程度分為三度，輕度：5～15 mm，中度：≤30 mm，重度：＞30 mm［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成對(duì)計(jì)量資料比較采用配對(duì)F檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)盆底超聲與動(dòng)態(tài)排糞造影對(duì)直腸前突的診斷陽性為 24 vs 37（例），陰性為 16 vs 3（例）。 兩種方法對(duì)直腸前突的診斷比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

盆底超聲與動(dòng)態(tài)排糞造影診斷直腸前突均為陽性 23 例，對(duì)其前突深度進(jìn)行比較為（25．78±9．214）vs （15．24±10．163） mm，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討 論

動(dòng)態(tài)排糞造影被認(rèn)為是診斷出口梗阻型便秘病因的首選影像學(xué)檢查方法，在臨床上被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來，超聲技術(shù)發(fā)展迅速，盆底超聲對(duì)出口梗阻性便秘的檢查逐漸應(yīng)用于臨床，該研究對(duì)兩者診斷的一致性做如下對(duì)比。

3.1 直腸前突 由于直腸陰道間隔缺損導(dǎo)致直腸遠(yuǎn)端向陰道方向膨出，在50歲以上女性中發(fā)病率極高［4］，現(xiàn)動(dòng)態(tài)排糞造影作為診斷直腸前突的金標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)靜態(tài)結(jié)合觀察患者排便過程中直腸形態(tài)及功能變化，從而有效提高對(duì)直腸前突的診斷率。但是卻對(duì)人體有一定的輻射，尤其對(duì)于20～30歲處于生育期的女性，傷害性極大。近年來，盆底超聲逐漸應(yīng)用于臨床，因其檢查方法具有以下三個(gè)優(yōu)點(diǎn)：一無輻射，二無創(chuàng)，三價(jià)格低廉，且國內(nèi)外文獻(xiàn)普遍報(bào)道動(dòng)態(tài)排糞造影與盆底超聲診斷直腸前突具有高度的一致性［1，2，5，6］，均建議盆底超聲可取代動(dòng)態(tài)排糞造影。但筆者在本研究發(fā)現(xiàn)二者對(duì)于直腸前突的診斷有著明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盆底超聲對(duì)于診斷直腸前

突的診斷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)態(tài)排糞造影，考慮為體位原因，由于盆底超聲采用非正常排便姿勢(shì)，患者仰臥于床上，將隱私完全暴露于醫(yī)師面前，可能會(huì)因?yàn)榫o張、害羞等因素從而無法如生活中那樣自如做排便動(dòng)作，以至于影響診斷結(jié)果。而且，行盆底超聲檢查時(shí)，患者倘無內(nèi)容物可排，致使直腸前突的深度、肛直角的角度變化結(jié)果與排糞造影相比，產(chǎn)生一定的差異性。

3.2 肛直角 肛直角是由“U”形的恥骨直腸肌懸吊而成。在排便過程中，恥骨直腸肌放松，肛直角增大，肛管開放以利糞便排出。因此，肛直角的變化反映了恥骨直腸肌的活動(dòng)情況［7］。動(dòng)態(tài)排糞造影對(duì)于肛直角的變化診斷具有獨(dú)特的價(jià)值，它可動(dòng)態(tài)采集患者排便全過程的影像（觀察直乙角的變化、肛直角的變化、直腸排空時(shí)間、黏膜脫垂的起始點(diǎn)及程度的變化、肛管長度的變化、盆底高度的變化）；可動(dòng)態(tài)回放排便過程，反復(fù)分析直腸會(huì)陰曲部角度變化情況。正常人靜坐狀態(tài)下恥骨直腸肌呈收縮狀態(tài)，肛直角約 92°（72°～125°），而力排時(shí)該肌松弛，肛直角增大，約 137°（105°～160°）以利排便，當(dāng)力排時(shí)肛直角不增大反而減小則可診斷為恥骨直腸肌痙攣。盆底超聲圖像在矢狀面顯示膀胱、子宮和直腸，在靜坐相上，可見一明顯的恥骨直腸肌切跡，肛直角角度約 70°（70°～90°），在力排相時(shí)，恥骨直腸肌向上張開，肛直角約 120°（120°～130°）。 此外，在盆底超聲下偶可見到恥骨直腸肌無放松跡象，出現(xiàn)肛直角增大的現(xiàn)象，考慮為患者利用腹壓的力量強(qiáng)迫肛直角打開，此現(xiàn)象則在動(dòng)態(tài)排糞造影中無法體現(xiàn)。

3.3 直腸黏膜松弛堆積 由于年齡的增長，盆底功能的減退，尤其對(duì)于多產(chǎn)婦，分娩造成盆底橫紋肌及其支配神經(jīng)、韌帶的損傷以及雌激素的下降，終導(dǎo)致排便困難，進(jìn)而黏膜松弛堆積［8］。臨床指診時(shí)可有明顯的裹指感，尤其是排便時(shí)壓力增大在動(dòng)態(tài)排糞造影下可觀察到呈杯口狀的套疊征象，所以說動(dòng)態(tài)排糞造影有著其獨(dú)特的價(jià)值，可以觀察松弛黏膜是前壁還是環(huán)狀受累，以診斷松弛的程度。在盆底超聲顯示，直腸黏膜松弛堆積的患者用力排便時(shí)直腸黏膜順著直腸向下快速流動(dòng)，如同熔漿樣向直腸末端方向一直向下前進(jìn)涌動(dòng)，直到到達(dá)堆積在直腸前壁向前突出的囊袋內(nèi)。研究不足的是，因成像質(zhì)量差、非正常排便體位、無內(nèi)容物等原因，無法取得準(zhǔn)確的流速、阻力指數(shù)從而測(cè)量黏膜松弛點(diǎn)位。

3.4 盆底肌失弛緩 盆底是一個(gè)相互作用、相輔相成的有機(jī)整體而并非單個(gè)部分的簡(jiǎn)單疊加，不同腔室不同區(qū)域的支持系統(tǒng)共同構(gòu)成了復(fù)雜盆底功能性整體［9］。排便是整個(gè)盆底肌群的協(xié)同作用，因此了解盆底肌群的結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)，對(duì)于臨床診斷治療出口梗阻型便秘有其重要價(jià)值。盡管動(dòng)態(tài)排糞造影被認(rèn)為是診斷出口梗阻型便秘的“金標(biāo)準(zhǔn)”，從評(píng)價(jià)復(fù)雜盆底功能性疾病的完整性方面達(dá)到了診斷的要求，可對(duì)于全面地評(píng)價(jià)復(fù)雜盆底功能性疾病中盆底肌群的病變，動(dòng)態(tài)排糞造影仍存在一些限制。它不能看見恥骨直腸肌的運(yùn)動(dòng)方向，無法顯示肛周肌肉的層次和厚度，盆底超聲對(duì)盆底肌肉可以采用三維可視化成像技術(shù)，對(duì)觀察盆底功能障礙患者的肌肉運(yùn)動(dòng)情況更加直觀敏感，清晰顯示前、中、后三盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)觀察直腸黏膜、恥骨直腸肌的運(yùn)動(dòng)方向，肛直角變化，直腸前突深度，并精確測(cè)量其指標(biāo)，超聲腔內(nèi)探頭經(jīng)女性陰道進(jìn)入時(shí)，清楚顯示了直腸壁的層次、恥骨直腸肌的解剖形態(tài)，并可精確測(cè)量出內(nèi)括約肌、恥骨直腸肌的厚度，對(duì)于臨床診斷有著重大意義。

綜上所述，通過盆底超聲和動(dòng)態(tài)排糞造影對(duì)出口梗阻型便秘病因的觀察，其便秘病因與多種因素有關(guān)，通過某一項(xiàng)單純的檢查，不能全面地了解患者便秘病因，且考慮兩者體位的不同，內(nèi)容物的有無，動(dòng)態(tài)排糞造影對(duì)于便秘病因的判斷結(jié)果更準(zhǔn)確，而盆底超聲觀察肌肉的運(yùn)動(dòng)、厚度等具有獨(dú)特的價(jià)值。筆者建議在臨床上應(yīng)以動(dòng)態(tài)排糞造影為主，結(jié)合盆底超聲檢查，全面系統(tǒng)地總結(jié)在盆底超聲和排糞造影的觀察下，盆底肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性的臨床療效評(píng)估，將形態(tài)與功能相結(jié)合，達(dá)到復(fù)雜盆底功能性疾病對(duì)影像檢查技術(shù)的要求。