昝永廣，徐淑妮，史 松，李風(fēng)蒼，周少波

［作者單位］276600山東臨沂，莒南縣人民醫(yī)院普外科（昝永廣，史松，李風(fēng)蒼，周少波）；莒南縣第二人民醫(yī)院（徐淑妮）

大隱靜脈曲張是外科常見疾病，傳統(tǒng)的高位結(jié)扎、分段剝脫手術(shù)存在創(chuàng)傷大、切口多、遺留瘢痕影響美觀等缺點，而靜脈腔內(nèi)激光術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）治療下肢靜脈曲張因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在國內(nèi)外迅速開展［1］。筆者所在醫(yī)院普外科于2016年11月—2017年12月共采用高位結(jié)扎聯(lián)合靜脈腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張72例（96條患肢），取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院普外科大隱靜脈曲張需行手術(shù)治療的患者72例（96條患肢），男51例，女 21例；年齡 34～65 歲，平均（51.7±15.3）歲。72 例中單側(cè)大隱靜脈曲張48例，雙側(cè)大隱靜脈曲張24例，3例合并小腿部皮膚潰瘍出血，4例合并小腿部皮膚濕疹。所有患者術(shù)前均行下肢血管彩超檢查排除無深靜脈瓣膜阻塞或血栓形成、不合并凝血障礙、高凝狀態(tài)等不宜行手術(shù)者。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 合并小腿部皮膚潰瘍出血與小腿部皮膚濕疹的患者給予相應(yīng)治療，癥狀好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。術(shù)前備皮，應(yīng)用龍膽紫標(biāo)記曲張的靜脈，并告知靜脈腔內(nèi)激光治療與傳統(tǒng)的高位結(jié)扎、分段剝脫術(shù)的優(yōu)缺點，患者知情同意選擇位結(jié)扎聯(lián)合靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2.2 手術(shù)器械 LFK-SLT30半導(dǎo)體激光治療儀（激光波長808 nm；最大輸出功率30 W），0.035英寸超滑導(dǎo)絲；5F單彎導(dǎo)管；600 μm口徑激光光纖；18G套管穿刺針。

1.2.3 麻醉及手術(shù)過程 所用患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌手術(shù)巾，于內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)套管針穿刺置入大隱靜脈，拔出針芯，插入激光光纖達(dá)結(jié)扎處，確認(rèn)光纖位于大隱靜脈腔內(nèi)，于腹股溝韌帶下方3～4 cm處、以卵圓窩為中心作一與腹股溝韌帶平行切口，切口長約2 cm，依次切開，分離顯露大隱靜脈，游離大隱靜脈至與股靜脈交界處，距股靜脈0.5～1.0 cm處結(jié)扎大隱靜脈。根據(jù)靜脈管腔的粗細(xì)將激光治療儀設(shè)定為不同的功率，啟動激光治療儀，術(shù)者以每一脈沖回退激光光纖2～3 mm的速度行靜脈腔內(nèi)激光燒灼，退至內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)穿刺處時快速抽出光纖?；赝斯饫w時助手以紗墊壓迫已行激光治療的靜脈約5 min。散在的曲張靜脈束支采用多點多方向穿刺直接置入光纖，同法行靜脈腔內(nèi)激光燒灼。皮內(nèi)縫合腹股溝區(qū)切口，墊紗墊后彈力繃帶加壓包扎患肢結(jié)束手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后處理 除術(shù)前合并小腿部潰瘍、濕疹患者術(shù)后應(yīng)用抗生素，其余患者均未使用抗生素，術(shù)后6 h后即鼓勵患者下床活動，紗墊、彈力繃帶加壓包扎3～4 d后撤除。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，單條患肢手術(shù)時間20～70 min，平均（41±13.5）min。術(shù)后 6 例仍有患肢少量束支曲張靜脈存留，給予繼續(xù)彈力繃帶包扎或穿彈力襪繼續(xù)治療。所有患者切口均一期愈合，未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、皮膚缺血性壞死、隱神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后8例出現(xiàn)患肢皮膚灼傷，未予特殊處理，后自愈。術(shù)后9例出現(xiàn)小腿部淺表靜脈炎，經(jīng)對癥、理療后炎癥消失?；颊呤中g(shù)后住院時間為3～10 d，平均（6.3±2.4） d。

3 討論

3.1 聯(lián)合術(shù)式的優(yōu)點 大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法主要是大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合曲張靜脈的分段剝脫術(shù)，往往在患者小腿處留下多處較大的手術(shù)瘢痕，且術(shù)后疼痛、麻木不適及外觀較差［2］。靜脈腔內(nèi)激光采用激光波長為808 nm，產(chǎn)生的溫度為150℃，原理是激光通過光纖末端向四周散射，通過光熱作用被周圍的組織吸收轉(zhuǎn)化為熱能，使血管壁的蛋白質(zhì)或酶變形和失活，破壞靜脈壁的結(jié)構(gòu)，造成損傷的顯微性修復(fù)使靜脈纖維化靜脈血管收縮閉合，曠置該段血管，取得與剝脫術(shù)相同的效果，是一種治療大隱靜脈曲張的最新微創(chuàng)手術(shù)方法［3，4］。

與傳統(tǒng)的高位結(jié)扎、分段剝脫術(shù)相比，高位結(jié)扎聯(lián)合靜脈腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張具有以下優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷小、出血少：腔內(nèi)激光治療術(shù)只破壞曲張靜脈的血管壁，保持了大隱靜脈的完整性，周圍組織損傷明顯減少，無皮下隧道形成，避免了分段剝脫時造成的交通支、側(cè)支的斷裂出血造成的術(shù)后皮下瘀血、血腫的發(fā)生［5，6］。 （2）外觀：手術(shù)只有腹股溝韌帶下一只有2 cm長切口，且采用皮內(nèi)縫合，位置隱蔽，瘢痕小，內(nèi)踝、其他部位采用套管針穿刺，無瘢痕遺留，不影響下肢外觀，具有良好的美容效果，還可以用較低的功率，處理一些手術(shù)剝脫困難的微細(xì)靜脈血管，達(dá)到較好的美容及治療效果［7］。（3）安全、高效：該手術(shù)方式操作簡單，具有傳統(tǒng)大隱靜脈手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師可在短時間內(nèi)掌握，手術(shù)時間明顯縮短，而且隨著手術(shù)例數(shù)的增多，熟練程度逐步增加，手術(shù)時間進(jìn)一步縮短，提高安全性；術(shù)后疼痛輕，一般患者術(shù)后6 h后即可下床活動，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，縮短住院時間［8，9］。

3.2 聯(lián)合手術(shù)注意事項 通過對已開展的72例患者進(jìn)行分析，高位結(jié)扎聯(lián)合靜脈腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張應(yīng)該注意：（1）對曲張靜脈的術(shù)前標(biāo)記要完全：患者平臥后，曲張的靜脈可變的不明顯甚至消失，因此術(shù)前患者站立時用甲紫對所有曲張的靜脈標(biāo)記，以防造成術(shù)中曲張靜脈遺漏。（2）手術(shù)過程中，助手應(yīng)在回退激光光纖時仔細(xì)壓迫激光已燒灼處曲張靜脈，使光纖與靜脈壁緊貼，實現(xiàn)接觸治療，以保證激光治療效果［10］。（3）對于較細(xì)的曲張束支不要求穿刺針一定在血管內(nèi)，可多點穿刺后進(jìn)行局部燒灼，但光纖速度適當(dāng)放快或?qū)⒐β收{(diào)低，以免灼傷皮膚。（4）手術(shù)結(jié)束后，血管走行區(qū)用紗墊壓迫，彈力繃帶加壓包扎，使一步使靜脈壁粘連、閉合，防止術(shù)后血管閉合不完全，影響治療效果，還可對血管穿透出血具有壓迫、止血作用。

總之，高位結(jié)扎聯(lián)合靜脈腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、具有良好的美容效果，手術(shù)操作簡單易學(xué)，是目前治療大隱靜脈曲張的理想方法。