薛亞丹

［作者單位］100191北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院（薛亞丹）

在世界范圍內(nèi)，宮頸癌是女性第四常見的惡性腫瘤［1］，發(fā)病率為每 10 萬人中 9.62%［2］，已成為婦女死亡的主要原因之一，病死率僅次于乳腺癌，2012年全球全年發(fā)生宮頸癌528，000例，年死亡數(shù)為266，000 例［1］，病死率高達(dá) 50.39%。宮頸癌根據(jù)分期進(jìn)行分級治療［1］，以手術(shù)、放療及化療為主要手段。婦科腫瘤患者醫(yī)院內(nèi)感染中，宮頸癌居首位，比例高達(dá)77.1%［3］。接受化療同時(shí)合并糖尿病，是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4］，手術(shù)的刺激加上輸尿管造瘺管、腸造瘺管、盆腔引流管等管路的使用，造成細(xì)菌入侵，從而造成相應(yīng)組織發(fā)生感染，尤其是增加了盆腔炎的發(fā)生［4］，同時(shí)也增加了臨床護(hù)理的復(fù)雜性和難度。2015-03-20在筆者所在婦科病房收入1例宮頸鱗狀細(xì)胞癌放化療后嚴(yán)重感染的患者，經(jīng)積極治療與護(hù)理，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，于2015-05-22出院，現(xiàn)將該次護(hù)理過程總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，女，49歲。因?qū)m頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱb期放化療后術(shù)后7+月，右下肢疼痛加重2個月收入筆者所在醫(yī)院。2014年7月因“宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱb期放化療后1+年，再次出現(xiàn)陰道排液8個月”入院后，完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，于2014-07-24在全麻下行開腹探查+盆腔黏連松解+全盆腔廓清術(shù)+乙狀結(jié)腸造瘺+雙側(cè)輸尿管造瘺+右側(cè)股薄肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移陰道填塞術(shù)+大網(wǎng)膜盆底覆蓋重建+雙側(cè)盆腔壁放射性粒子敷貼放置。2015-03-20血常規(guī)示白細(xì)胞17.33×109/L，中性粒細(xì)胞比例94.5%；血培養(yǎng)示：大腸埃希菌感染，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液（舒普深）3.0 g，1次/12 h，連續(xù)2 W；3月 20日尿培養(yǎng)提示白假絲酵母菌感染，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果予以氟康唑靜脈滴注0.2 g，1次/d，首次劑量加倍，用藥8 d復(fù)查尿培養(yǎng)真菌仍為陽性，后4月7日起予以0.4 g，1次/d靜脈滴注，4月15日尿真菌培養(yǎng)白假絲酵母菌8.2萬/ml，血G及GM試驗(yàn)陰性，考慮為白假絲酵母菌局部定植，4月24日停氟康唑治療，1 W后復(fù)查尿涂片及真菌培養(yǎng)結(jié)果示：白假絲酵母菌8萬/ml，考慮長期留置輸尿管支架和輸尿管造瘺致感染。

2 W前再次出現(xiàn)右下肢臀部疼痛進(jìn)行性加重，疼痛難以忍受，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)MRI（平掃+增強(qiáng)）提示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變，考慮骨髓炎，予以哌拉西林鈉舒巴坦鈉（一君）5 g，1次/12 h靜脈滴注；加巴噴丁膠囊（迭力）0.6 g，3次/d口服；神經(jīng)妥樂平（牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取片）2片，3次/d口服；必要時(shí)使用曲馬多，將其調(diào)整為0.1 g，3次/d口服。4月1日血培養(yǎng)結(jié)果陰性，患者訴右下肢不適感有所緩解。

2型糖尿病史3年，未行特殊治療，3月21日血糖24 mmol/L，早餐后兩小時(shí)血糖25 mmol/L，遂囑胰島素降糖治療，但患者及家屬不予配合，依從性差。

經(jīng)積極治療與護(hù)理，5月4日血常規(guī)示白細(xì)胞7.25×109/L，中性粒細(xì)胞比例70.8%；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT可見骶髂關(guān)節(jié)有骨質(zhì)硬化表現(xiàn)，故考慮目前抗感染治療有效；患者自訴疼痛有所緩解，NRS評分為3～4分；患者血糖控制尚可，空腹血糖4～6 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖 6～10 mmol/L。

2 護(hù)理

2.1 感染的護(hù)理

2.1.1 感染的觀察與記錄 每日定時(shí)監(jiān)測患者生命體征三次并記錄，據(jù)藥敏提示結(jié)果予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液（舒普深）、氟康唑與哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療。觀察造口及引流袋分泌物的顏色和性狀，記錄24 h出入量［5］，指導(dǎo)患者每天至少2 L的液體攝入，根據(jù)患者病情變化及時(shí)行相關(guān)檢驗(yàn)檢查。醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化無菌意識，嚴(yán)格按照無菌要求進(jìn)行操作。每日晨間護(hù)理時(shí)更換患者床單和被褥，保持清潔和干燥，如有污染隨時(shí)更換。體溫與血象趨正常，截止到出院前，5月19日血常規(guī)示白細(xì)胞6.67×109/L，中性粒細(xì)胞比例67.1%；尿真菌陰性；5月4日雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT可見骶髂關(guān)節(jié)有骨質(zhì)硬化表現(xiàn)，故考慮目前抗感染治療有效。

2.1.2 輸尿管皮膚造口的護(hù)理 尿路感染是泌尿系感染最易發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生率為90%［6］，需要及時(shí)觀察兩側(cè)導(dǎo)管引流液體的量、顏色及性狀。患者尿培養(yǎng)結(jié)果始終可見白假絲酵母菌，結(jié)合患者長期留置輸尿管造瘺管，考慮細(xì)菌定植可能性大，復(fù)查尿路輔助后示雙側(cè)引流管置入術(shù)后改變，5月12日行輸尿管支架導(dǎo)管更換術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后造口周圍皮膚完好，患者未再訴漏尿。

雙側(cè)輸尿管造口的護(hù)理較單側(cè)造口復(fù)雜，在處理造口皮膚過程中，尿液會不斷外流而刺激周圍皮膚，給操作增加了難度［7］，操作前準(zhǔn)備吸水性材料，如紙巾、紗布等，卷成圓柱狀，放置在造口上，有效吸收尿液。指導(dǎo)患者盡量在清晨更換造口袋，換袋前禁食禁水2 h，采用維康抗反流引流袋/尿袋（規(guī)格型號1020），更換后的造口袋7 d更換一次。換底盤時(shí)，用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面及創(chuàng)面周邊5 cm的皮膚，干紗布蘸干創(chuàng)面，再將皮膚保護(hù)膜均勻涂在造口周圍皮膚，2 s內(nèi)形成一層皮膚保護(hù)膜。剪裁造口袋底板口徑時(shí)比輸尿管皮膚造口的直徑大1～2 mm［8］?？紤]患者造口周圍皮膚不平整，在造口處適量涂防漏膏，使造口袋與皮膚貼合緊密，減少漏尿。在撕去造口底盤背面的紙后，囑患者鼓肚子，用棉花棒或示指由上至下、由造口遠(yuǎn)端至近端輕壓底盤膠片內(nèi)周，避免用力過度。

在進(jìn)行操作時(shí)對患者及家屬進(jìn)行宣講，邊操作邊解釋每個步驟的過程和注意事項(xiàng)。第1次換袋由護(hù)士示范，患者及家屬學(xué)習(xí)，指導(dǎo)患者更換造口袋時(shí)注意固定好輸尿管支架管，防止脫出；第2次家屬參與，護(hù)士指導(dǎo)；第3次患者參與，護(hù)士評估患者及家屬換袋技巧的掌握情況。截止到出院，患者及家屬均已掌握造口皮膚的護(hù)理。

2.1.3 盆腔引流管的護(hù)理 盆腔膿腫是因逆行感染而引起的盆腔疾病，病原菌以大腸埃希菌為主，性傳播疾病病原體可造成盆腔感染［9］，若處理不及時(shí)可形成菌血癥、毒血癥。盆腔膿腫病程長、療效不佳、久治不愈，可通過引流的方式減少患者的痛苦、提高治愈率并縮短病程［10］。盆腔引流管引流可減少淋巴囊腫的發(fā)生，提高治療效果［11］，利于患者早日恢復(fù)健康。用0.05%的碘伏肛周擦洗3次/d，每日更換引流袋，7 d更換引流管，整個過程嚴(yán)格無菌操作。每日定時(shí)記錄引流液的量、顏色與形狀，保持引流暢通，防止引流管發(fā)生曲折和受壓，并定時(shí)捏擠引流管，避免管腔被凝血塊阻塞。引流管固定于床旁，長度需不妨礙患者坐起，避免牽拉引發(fā)的疼痛或引流管的脫出。注意觀察引流管與收集袋連接處有無松動。3月20日患者盆腔引流膿性引流液150 ml，經(jīng)治療及護(hù)理后，4月26日患者引流膿性引流液60 ml，5月21日引流10 ml液體，效果明顯。2.2 疼痛的護(hù)理 3月20日患者訴右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重，采用數(shù)字評定量表（NRS）進(jìn)行評定，疼痛會影響患者休息、睡眠，甚至自身器官的生理功能，因此緩解患者的疼痛是非常重要的，需要通過及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛措施和護(hù)理，減少疼痛產(chǎn)生的不良影響，提高患者的舒適度［12］。

2.2.1 疼痛的評估及記錄 評估工具主要采用數(shù)字評定量表（NRS），利用簡易疼痛評估尺進(jìn)行疼痛評估，患者通過點(diǎn)出評估尺上相應(yīng)的數(shù)字（0～10），以代表身體目前疼痛程度：0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為難以忍受的疼痛［13］。建立疼痛評估記錄單，記錄評估日期、時(shí)間、部位、疼痛評分、處理措施、不良反應(yīng)及護(hù)理措施，最后護(hù)士簽名。疼痛評估時(shí)限要求：穩(wěn)定期內(nèi)1～3分每天1次、4～6分每4小時(shí)1次、7～10 分每小時(shí) 1 次［14］。

2.2.2 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物 患者曾使用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，在充分告知患者及家屬藥物作用強(qiáng)度、作用時(shí)間及不良反應(yīng)、并取得同意后進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛?？紤]右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)感染，不進(jìn)行局部注射封閉治療，予以加巴噴丁膠囊0.6 g、2次/d口服，神經(jīng)妥樂平2片、3次/d口服，必要時(shí)使用曲馬多，將其調(diào)整為0.1 g、3次/d口服。入院時(shí)NRS疼痛評分10分，隨著感染的控制患者自訴疼痛有所緩解，評分為5～6分，5月20日疼痛評分為1～2分。

2.2.3 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 患者所服用的加巴噴丁膠囊、神經(jīng)妥樂平片及曲馬多三種鎮(zhèn)痛藥物均有消化道相關(guān)的不良反應(yīng)，如便秘、惡心嘔吐、食欲缺乏等。每日記錄患者排糞情況，增加韭菜、芹菜等富含纖維素食物的攝入，如出現(xiàn)特殊情況立即通知醫(yī)師。治療過程中患者未出現(xiàn)便秘，有輕微的惡心或嘔吐發(fā)生，休息后可緩解。

2.2.4 患者及家屬宣教 （1）鼓勵患者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛程度；（2）患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整藥物劑量或停止用藥；（3）告知曲馬多及其他幾種鎮(zhèn)痛藥物是鎮(zhèn)痛常用藥物，在正規(guī)治療中藥物成癮的現(xiàn)象極為罕見；（4）患者及家屬密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及措施?；颊呒凹覍俦硎玖私怄?zhèn)痛治療方案，積極配合治療，按治療方案規(guī)律服藥，及時(shí)反饋藥物療效，使得醫(yī)師可以及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

2.3 合并糖尿病的護(hù)理 患者2型糖尿病史3年，未予特殊治療，入院后監(jiān)測血糖15～24 mmol/L，3月22日已囑胰島素降糖治療，但患者及家屬不配合，未遵醫(yī)囑注射胰島素。

2.3.1 血糖監(jiān)測與胰島素注射 每日用血糖儀監(jiān)測毛細(xì)血管血糖情況，共四次，分別為早晨空腹及三餐后兩小時(shí)血糖，并做好記錄，以便及時(shí)反饋血糖信息。生物合成人胰島素注射液（諾和靈N6U）3次/d，與門冬胰島素30注射液（諾和銳）聯(lián)用，根據(jù)血糖情況調(diào)整用量，每次±2 U。嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)進(jìn)行胰島素注射，注射部位選擇腹部、上臂外上1/4的皮下脂肪層，并進(jìn)行輪換注射。注射部位一周一換，同一注射部位內(nèi)的輪換是從上次的注射點(diǎn)移開1指寬的距離進(jìn)行注射，并避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。每次注射前要仔細(xì)檢查將要選擇的區(qū)域是否有疼痛、凹陷、硬結(jié)的出現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)異常則立即停止該部位的注射。

2.3.2 糖尿病知識宣教 （1）向患者及家屬交代患者病情，解釋高血糖會加重目前感染情況，有引起酮癥酸中毒、高滲性昏迷的危險(xiǎn)，患者及家屬隨后認(rèn)識到控制血糖的重要性并積極配合控制血糖。（2）向患者解釋飲食控制對于糖尿病的重要性，并協(xié)助患者在院內(nèi)訂制糖尿病專用餐。（3）注射胰島素的過程中，邊操作邊解釋操作，教會患者及家屬掌握正確方法及選擇注射部位。（4）指導(dǎo)患者正確處理疾病所致的生活壓力，患者表示已經(jīng)樹立起與糖尿病做長期斗爭及戰(zhàn)勝疾病的信心。（5）指導(dǎo)患者及家屬掌握糖尿病常見急性并發(fā)癥 （如低血糖）的主要臨床表現(xiàn)、觀察方法及處理措施。經(jīng)此宣教后患者血糖控制尚可，空腹血糖4～6 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6～10 mmol/L。

3 討論

患者的感染很大程度上是由各種管路的逆行感染引起的［11，12］，在治療和護(hù)理操作中要圍繞管路才能解決感染最根本的問題。每日記錄和觀察患者結(jié)腸造瘺袋、輸尿管造瘺袋和盆腔引流管分泌物的量、性質(zhì)和顏色，便于及時(shí)了解患者管路出現(xiàn)的問題。除了妥善固定管路、防止引流管發(fā)生曲折和受壓及管路長度適于患者坐起外，還在患者下床活動時(shí)協(xié)助患者將各引流袋用別針固定于患者下衣，低于穿刺點(diǎn)，防止返流造成逆行感染。指導(dǎo)患者每天至少2 L的液體攝入，這對尿道有自身沖洗作用，降低尿道感染的機(jī)會［15］；對盆腔引流管進(jìn)行適當(dāng)捏擠，防止管腔被凝血塊阻塞；保持結(jié)腸造口周圍皮膚清潔、干燥，保證造口通暢，這樣減少感染的發(fā)生。管路的更換及換藥切斷了病菌逆行感染的途徑。

疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動，常伴隨有強(qiáng)烈的情緒色彩，所以科學(xué)的評估疼痛有助于了解患者疼痛的真實(shí)情況，并加以有效干預(yù)。護(hù)士與患者接觸最為密切，護(hù)士的評估及病情觀察為鎮(zhèn)痛方案的合理制訂與效果評價(jià)提供了可靠的依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)若動作輕柔、準(zhǔn)確迅速，則能減輕患者的痛苦。護(hù)理過程中要準(zhǔn)確評估患者需求和心理狀態(tài)，針對存在的問題，針對性的采取相關(guān)措施，疏導(dǎo)患者情緒，給予患者心理支持與鼓勵，讓患者有被關(guān)心、被尊重及有所歸屬的感覺［12］?？茖W(xué)的評估促進(jìn)了護(hù)患雙方良好的溝通，增加了患者的安全感及舒適度，同時(shí)也增加了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感。

由于糖尿病患者代謝功能異常并且免疫系統(tǒng)功能已降低（因中性粒細(xì)胞功能下降、細(xì)胞因子分泌減少），糖尿病患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常人。而糖尿病本身就為病原菌的繁殖增生提供了良好的培養(yǎng)基。女性及尿糖陽性為糖尿病并發(fā)尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16］，糖尿病患者發(fā)生尿路感染的發(fā)病率為正常人的2～3倍。糖尿病最主要的治療目標(biāo)是保持血糖水平的穩(wěn)定并達(dá)標(biāo)，以防止和延緩各種并發(fā)癥的出現(xiàn)?；颊呒凹覍賹μ悄虿〉恼J(rèn)識不足，入院初期對胰島素降糖治療依從性差，對其進(jìn)行糖尿病基本知識宣教，著重強(qiáng)調(diào)血糖保持高水平極容易引發(fā)感染——感染常伴有應(yīng)激性高血糖——高血糖再引起感染的惡性循環(huán)。再結(jié)合患者本身就有嚴(yán)重的感染存在，在進(jìn)行血糖監(jiān)測及注射胰島素操作中進(jìn)行講解，解釋控制血糖的必要性，從而增加了患者的關(guān)注和重視，增加了依從性。