劉 耀,吳佳琳,李曉波

(1.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 揚州,225001;2.大連醫(yī)科大學(xué),遼寧 大連,116044;3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇 揚州,225001)

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指不同原因?qū)е履X部血液供應(yīng)不足，促使腦組織壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。治療腦梗死有時間窗限制，故早期發(fā)現(xiàn)腦梗死尤為重要，但是部分腦梗死患者發(fā)病早期無明顯癥狀，而且影像學(xué)檢查未見異常，導(dǎo)致病情判斷困難，錯失最佳治療時機。腦梗死發(fā)生前、急性期及恢復(fù)期血小板參數(shù)均有明顯變化。另外，腦梗死發(fā)病后24 h內(nèi)血小板超微結(jié)構(gòu)顯著改變，發(fā)病后2周血小板超微結(jié)構(gòu)明顯恢復(fù)，由此可見，腦梗死的急性期血小板形態(tài)呈現(xiàn)明顯動態(tài)變化。同時，血小板變化程度與腦梗死病變大小呈正相關(guān)。故血小板參數(shù)可作為診斷腦梗死及評估病重程度、預(yù)后的重要客觀指標(biāo)。本研究就血小板參數(shù)與頸動脈粥樣硬化性腦梗死關(guān)系的研究進展總結(jié)如下。

1 血小板參數(shù)

血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿脫落下來的胞質(zhì)，細(xì)胞膜完整，無細(xì)胞核，體積較小，直徑為2～4 um,呈雙凸圓盤狀。巨核細(xì)胞雖然僅占骨髓有核細(xì)胞總數(shù)的0.05%,但其產(chǎn)生的血小板在出血凝血過程中起到非常關(guān)鍵的作用。血小板參數(shù)包括平均血小板體積(MPV)、血小板數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)、大型血小板比率(P-LCR)等。MPV反映血小板代謝、活化程度、凝聚情況，代表機體中血小板功能狀態(tài)和壽命。VAROLE等[1-2]發(fā)現(xiàn)，隨著MPV升高，血小板活性隨之增強，相比于正常大小和小體積的血小板，其與膠原聚合更加迅速，促使血栓素A2產(chǎn)生增多，更多的糖蛋白Ⅰb及Ⅱb/Ⅲa受體得以表達。另外大體積血小板含有糖原等顆粒，能迅速聚合更多的二磷酸腺苷，并且對前列腺素的聚集作用較為敏感，可引起血小板聚集性增強，易形成血栓[3-4]。體積大的血小板最先開始聚集，聚集的速度也較體積小的血小板快[5]。當(dāng)巨核細(xì)胞生成血小板旺盛、血小板年齡較小或是破壞增加、血小板功能亢進以及有出血傾向疾病者時,MPV可以增大，反之MPV可以縮小[6]。MPV、PDW等血小板參數(shù)與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分呈正相關(guān)，隨著神經(jīng)功能缺損程度的加重，血小板參數(shù)變化愈發(fā)明顯[7]。

2 血小板與頸動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化包含血液黏度增加、血管內(nèi)中膜增厚、粥樣斑塊形成、血管重塑、斑塊破裂等過程，導(dǎo)致血管栓塞，從而產(chǎn)生嚴(yán)重狹窄[8]。內(nèi)膜中層厚度(IMT)是指管腔內(nèi)膜交界面到中膜和外膜交界之間的垂直距離。IMT<1 mm表示正常,1～1.2 mm為內(nèi)膜增厚,>1.2 mm表示斑塊形成。依據(jù)斑塊回聲特點分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。IMT除了與年齡、男性、吸煙、收縮壓、血尿酸呈正相關(guān)[9],還與PLT呈負(fù)相關(guān)，與MPV呈正相關(guān)[10]。AUKRUST P等[11]通過對斑塊組與內(nèi)膜增厚組的比較研究發(fā)現(xiàn)，兩者的MCV差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但內(nèi)膜增厚組的MPV、RDW、PLT均顯著低于斑塊組，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。穩(wěn)定板塊組MPV、PLT均顯著低于不穩(wěn)定斑塊組。血小板參數(shù)在一定程度上能夠體現(xiàn)血液黏度，而血液黏度的明顯增加往往是粥樣硬化的重要表征，故可通過監(jiān)測血小板參數(shù)的變化來評估動脈粥樣硬化[12]。活化血小板產(chǎn)生的5-羥色胺可加速血小板聚集，促使血管平滑肌細(xì)胞收縮和增生，并可以通過與白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、異型細(xì)胞間的作用，誘發(fā)動脈粥樣硬化[13-14]。故有可能將血小板相關(guān)參數(shù)納入疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷頸動脈病變程度。血液流變異常改變亦與動脈粥樣硬化的產(chǎn)生與發(fā)展密切相關(guān)[15]。有研究[16]證明,MPV可在一定程度上替代頸動脈粥樣硬化程度而作為評估頸動脈狹窄情況的指標(biāo),MPV是頸動脈粥樣硬化的重要危險因素，頸動脈粥樣硬化的產(chǎn)生風(fēng)險與MPV呈正相關(guān)[17]。除此之外,PDW與頸動脈狹窄程度關(guān)系密切,PDW在頸動脈狹窄人群中增高，表明PDW是導(dǎo)致頸動脈狹窄的獨立危險因素[18]。另外，國內(nèi)外研究[19-20]表明,MPV數(shù)值的大小可作為推測有無頸動脈粥樣硬化的依據(jù)，但其敏感性和特異性尚待進一步研究。血栓形成是導(dǎo)致腦梗死的原因之一，其形成伴隨著大量血小板的消耗，通過反饋性調(diào)節(jié)機制，使骨髓產(chǎn)生更多的血小板并釋放進入血液，由于血小板含有較多致密顆粒、酶及活性蛋白，可促使膠原和凝血酶加快誘導(dǎo)血小板聚集，從而導(dǎo)致血栓形成。血小板通過釋放適量的細(xì)胞因子使血管內(nèi)皮保持完整，但釋放過量將增強血栓活動及心腦血管患病風(fēng)險。血小板活化是血栓形成的病理變化之一。MPV與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其作用機制為:① MPV越高的血小板，與腎上腺素、ADP等激活血小板的物質(zhì)結(jié)合越快，從而產(chǎn)生更多的血管活性因子及促進凝血的物質(zhì)，同時表達更多的黏附分子，縮短止血時間，增大栓塞事件的發(fā)生率。② MPV越大，血小板產(chǎn)生的血栓素A2及表達的Ⅲa、Ⅱb受體等糖蛋白受體就越多，趨化、黏附和聚集功能越強。并且，血小板體積越大，血小板因子-4、P選擇素等活性因子釋放越多，從而加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎性反應(yīng)，進而促進動脈粥樣硬化進展和血栓形成。③ MPV大的患者?；加懈哐獕翰?、糖尿病、血脂異常等疾病，將增強血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，導(dǎo)致白細(xì)胞介素分泌過多，刺激骨髓造血細(xì)胞產(chǎn)生更多大體積的血小板，進而加重血栓形成，提高缺血事件的發(fā)生風(fēng)險。另外，缺血組織也可產(chǎn)生上述細(xì)胞因子，進一步促使更多的大體積血小板生成，導(dǎo)致惡性循環(huán)。④ 大體積血小板多以網(wǎng)狀形式存在，將減弱抗血小板藥物的療效，進一步增加血栓形成風(fēng)險[21]。

3 血小板與腦梗死

腦梗死發(fā)病前，動脈粥樣硬化斑帶受損處的病理改變已激活了血小板變化，導(dǎo)致血小板遭受損害，進而產(chǎn)生并釋放更多的大體積血小板。血小板數(shù)量的變化也可能在梗塞前就已經(jīng)存在。研究[22]表明在腦梗死發(fā)生前,MPV增加，卒中風(fēng)險也相應(yīng)增加，因此MPV、P-LCR也可預(yù)測血栓前狀態(tài)和易栓癥。腦梗死發(fā)生時，血小板高度活化，梗死范圍越大，血小板活化水平越高[23-25],且急性期活化程度高于恢復(fù)期，急性期和恢復(fù)期病理基礎(chǔ)一直存在，血小板數(shù)月已達到快速轉(zhuǎn)換平衡，而體積增大一直存在[26]。隨著腦卒中進行性加重,PLT會被消耗，血小板計數(shù)降低從而導(dǎo)致MPV、PDW持續(xù)升高。故而PDW/MPV能說明血小板活化程度。腦梗死發(fā)病6 h就可見血小板膜糖蛋白-140(GMP140)增高，第3天達到最高水平，以后逐漸降低[27]。腦梗塞急性期的MPV增加將促使全血黏度升高，減弱血紅細(xì)胞攜氧及變形能力，降低細(xì)胞膜的流動性，減少表面負(fù)電荷，從而增加血紅細(xì)胞聚集能力，組織灌流量進一步減少，甚至導(dǎo)致微循環(huán)障礙，顯著增加腦梗死形成風(fēng)險。在腦梗死發(fā)病前，大體積血小板已經(jīng)釋放至周圍血液循環(huán)中，并且炎性因子的增加將使血小板活化因子進一步釋放，從而導(dǎo)致腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)血液內(nèi)PDW、MPV等血小板參數(shù)升高，血栓形成速度加快，頸動脈內(nèi)膜厚度顯著增加[28]。起病后48 h MPV明顯增大,6個月時仍然大于正常對照組，急性期和恢復(fù)期比較無顯著差異[29]。MPV增大可能是由于腦梗死患者消耗大量的血小板,MPV反應(yīng)性增大所致。另有研究[30]認(rèn)為，MPV的增大可能有助于卒中的發(fā)生，而不僅僅是急性卒中本身的一種后果。

4 展 望

通過分析研究不難得出，MPV既可以預(yù)測腦梗死的發(fā)生，判定病情的嚴(yán)重程度，也可評估心腦血管疾病的預(yù)后。另外,MPV成本低廉，檢測方便，各級醫(yī)院均可展開，故MPV在腦梗死診斷及預(yù)后中具有廣闊的應(yīng)用前景。動態(tài)監(jiān)測腦梗死患者的MPV,可以掌握腦梗死患者的血小板的活化情況，及時有效調(diào)整用藥方案，從而改善腦梗死預(yù)后。急性腦梗死患者血液循環(huán)中的MPV水平與頸動脈硬化狹窄程度呈正相關(guān)，但目前關(guān)于血小板參數(shù)與大腦中動脈及其他顱內(nèi)血管狹窄的關(guān)系研究成果鮮有報道，尚有待進一步研究。