徐慧超，陳 浩，張冉冉，李若瑜，高 艷，郝健亨，劉 楊，劉晉芳，苗宇船

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619）

●西醫(yī)斷病，中醫(yī)辨證，兩者似乎截然不同。但如果戴上分子醫(yī)學(xué)的眼鏡，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)證原來(lái)是寓于病之中的。從病識(shí)證，揭示了一條分子診斷和分子治療的新途徑。

非酒精性脂肪肝是一種并非由飲酒過(guò)量引起的，而是由遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)因素導(dǎo)致的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征。在發(fā)達(dá)國(guó)家，本病是造成慢性肝病的首因。在我國(guó)，非酒精性脂肪肝已取代乙型肝炎成為第一大慢性肝病，患病率不斷上升［1]。

非酒精性脂肪肝患者通常無(wú)顯著癥狀，但常伴隨一些非特異性表現(xiàn)，包括全身乏力、腹部脹滿、肝區(qū)隱痛、右上腹不適或脹滿感、食欲減退以及其他消化系統(tǒng)癥狀［2]。在我國(guó)古代中醫(yī)學(xué)中，該病最早出現(xiàn)于《難經(jīng)》，“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯”。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的辨證，本病應(yīng)屬于痰濁、積聚、脅痛、脹滿、肥氣、痞滿、肝痹、肝濁等病證范疇［3]，其病理基礎(chǔ)均為脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻，與脾為生痰之源理論密切相關(guān)。本文從“脾為生痰之源”理論探討非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制，為臨床健脾化痰的治療方法提供依據(jù)。

1 脾虛生痰的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！逼⑻幹薪?，與胃相表里，主為胃行其津液，通調(diào)上下，運(yùn)行水液，其對(duì)水液的吸收和轉(zhuǎn)輸作用是人體水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脾氣散精，將津液上輸于肺，經(jīng)肺的宣發(fā)敷布周身體表，通過(guò)肺的肅降作用下輸于腎和膀胱，在腎的蒸騰氣化作用下化為尿液而排出體外。脾運(yùn)化水液的作用一方面化生津液，轉(zhuǎn)輸全身，滋潤(rùn)臟腑組織；另一方面，輸轉(zhuǎn)水液，升清降濁，促進(jìn)水液代謝，從而維持機(jī)體水液代謝的動(dòng)態(tài)平衡?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生。”若脾失健運(yùn)，則水液化生及轉(zhuǎn)輸功能異常，導(dǎo)致津液不足，機(jī)體失潤(rùn)，或水液停聚，而致水濕痰飲內(nèi)生，故《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼?fù)健運(yùn)，痰自化矣。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中云：“治痰不理脾胃，非其治也?！惫侍禎竦漠a(chǎn)生多責(zé)之于脾失健運(yùn)。

“水精四布，五經(jīng)并行”，水精不布，五行失調(diào)，津液輸布失常，則易生痰濕。痰濕為陰邪，其性重濁、黏滯，易阻氣機(jī)，甚則傷陽(yáng)氣，易襲陰位。痰濕為病，無(wú)處不到，或上蔽清竅，或痹阻胸陽(yáng)，或留踞脅肋少腹，或阻塞脈絡(luò)。在非酒精性脂肪肝中，痰濕可壅塞經(jīng)脈，阻滯氣機(jī)，致血行不暢，日久痰瘀互結(jié)，壅滯肝脈。

2 脾虛生痰是非酒精性脂肪肝的基本病機(jī)

非酒精性脂肪肝病變部位主要在肝，與脾關(guān)系密切。脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻為其基本病機(jī)。飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、素體虛弱等皆可導(dǎo)致脾失健運(yùn)。脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生，痰阻氣滯，氣不行血，氣滯血瘀，痰濁與氣血瘀滯互結(jié)，胞脈壅塞，致肝失疏泄，進(jìn)一步加重脾失運(yùn)化，最終導(dǎo)致非酒精性脂肪肝的形成［4-5]。

2.1 飲食不節(jié)，損傷脾胃，痰濕內(nèi)蘊(yùn)

飲食自倍，腸胃乃傷?！侗静萁?jīng)疏》：云“飲啖過(guò)度，好食油面豬脂，濃厚膠固，以至脾氣不利，壅滯為患，皆痰所為?！备嗔恢?，奉養(yǎng)過(guò)度、起居閑逸、饑飽失常、酒食所傷，皆易損傷脾胃，脾虛失運(yùn)，水津不行，濕聚成痰，進(jìn)而土壅木郁，肝失疏泄。尤在涇《金匱要略心典》云：“食積太陰，敦阜之氣，抑遏肝氣，故病在脅下?！备问栊?，脾失健運(yùn)，氣滯痰凝，釀脂為膏，痹阻肝脈，導(dǎo)致脂肪肝的產(chǎn)生。

2.2 勞逸失度，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻

《素問(wèn)·上古天真論》云“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年?！毙蝿谶m度，合乎養(yǎng)生之道；勞逸失度，違背自然法則?！八臅r(shí)陰陽(yáng)，生病起于過(guò)用”。過(guò)勞者，或形勞過(guò)重，或思慮太過(guò)，或房勞過(guò)度，皆易傷脾臟。形勞則損傷脾氣，癥見神疲體倦；心勞則思慮過(guò)度，耗傷心血，母子相依，使脾氣亦損；房勞則耗傷腎精，陰損及陽(yáng)，而脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，脾亦受損。若貪圖安逸，久不運(yùn)動(dòng)，則氣血運(yùn)行不暢，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，阻礙脾之運(yùn)化?？傊?，勞逸失度，脾土虛弱，氣血運(yùn)行失常，水濕運(yùn)化失能，痰濕留積于肝，遂致非酒精性脂肪肝。

2.3 情志失調(diào)，肝失疏泄，脾虛生痰

《素問(wèn)·上古天真論》曰：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”清心寡欲，順應(yīng)自然，則百病不生；七情阻亂，臟氣不行，則萬(wàn)病生焉。李梴《醫(yī)學(xué)入門》曰：“為痰為積本七情?！逼咔閮?nèi)傷，易生痰焉。木曰曲直，通暢調(diào)達(dá)；土性敦厚，化生萬(wàn)物。脾之運(yùn)化，賴于肝主疏泄之功，若氣血調(diào)暢，則脾氣健運(yùn)。若長(zhǎng)期情志不舒，肝氣郁滯，則脾氣壅滯，清陽(yáng)不升，濁陰不降，膏濁搏結(jié)，積聚于肝，則易導(dǎo)致非酒精性脂肪肝。

2.4 素體柔弱，稟賦不足，易感濕邪

《靈樞·天年》指出“人之始生”，“以母為基，以父為楯……血?dú)庖押停瑯s衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃為成人?！比酥忍旆A賦源于父母之精氣，與后天體質(zhì)的形成密切相關(guān)。正如《論衡》云：“夫稟氣渥則體強(qiáng)，體強(qiáng)則命長(zhǎng)；氣薄則體弱，體弱則命短?！毕忍旆A賦不足，脾胃虛弱乃非酒精性脂肪肝的重要病因。脾為生痰之源，主運(yùn)化水濕，先天脾胃虧虛，則素體濕盛，且易感濕邪，濕聚生痰，阻礙氣機(jī)。痰邪其性黏滯，易阻氣機(jī)，致脾失健運(yùn)。日久不愈，痰聚肝脈，著而不去，膠結(jié)難解，而致非酒精性脂肪肝的產(chǎn)生。

3 健脾化痰為非酒精性脂肪肝的治療大法

張仲景在《金匱要略》中指出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中主張：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理?！逼⑹Ы∵\(yùn)，痰濕內(nèi)阻為非酒精性脂肪肝的基本病機(jī)，故在治療時(shí)應(yīng)以健脾化痰為要，同時(shí)根據(jù)臨床辨證，配以疏肝理氣、燥濕行氣、清熱利濕、活血化瘀、滋陰補(bǔ)腎之法。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“若五臟元真通暢，人即安和?！比梭w經(jīng)絡(luò)乃全身氣血運(yùn)行之通道，有聯(lián)系臟腑、溝通內(nèi)外、運(yùn)行氣血、營(yíng)養(yǎng)全身、抗御病邪、保衛(wèi)機(jī)體之功。針灸可以刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)全身氣血運(yùn)行，從而調(diào)節(jié)臟腑，達(dá)到治療疾病的目的。以脾胃經(jīng)穴位為主穴，結(jié)合病癥配以其他腧穴，可有較好療效。治療該病常用藥物有丹參、黨參、山楂、澤瀉、萊菔子、白術(shù)、茯苓等［6-11]，若針?biāo)幗Y(jié)合，則可提升治療效果。

此外，治未病與情志療法皆為中醫(yī)重要治療手段?！秲?nèi)經(jīng)》云：“上工治未病，不治已病”。過(guò)于肥胖或有非酒精性脂肪肝家族遺傳史的人，在早期應(yīng)遵循古人二十字養(yǎng)生方針：法于陰陽(yáng)，和于數(shù)術(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞。法于自然之道，調(diào)理精神情志，保持陰平陽(yáng)秘。五志對(duì)五臟，在疾病治療過(guò)程中，病人應(yīng)保持心情平和，可通過(guò)與人交流或聽舒緩的音樂等方式來(lái)保持心情愉悅。

3.1 疏肝理氣，健脾化痰

非酒精性脂肪肝癥見身形肥胖，胸脅脹痛，抑郁不舒，心煩易怒，噯氣腹脹，神疲乏力，口黏納呆，大便不暢，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)，可辨為肝郁脾虛證，治宜疏肝理氣，健脾化痰，方選柴胡疏肝散合四君子湯加減。其中柴胡疏肝散郁重在疏肝解郁，理氣止痛，四君子湯旨在益氣補(bǔ)脾，兩方合用，達(dá)攻補(bǔ)兼施之效。方中柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣，解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡(luò)；人參、白術(shù)益氣健脾；茯苓滲濕健脾。針灸治療可選中脘、太沖、章門、足三里、豐隆、三陰交、合谷、行間為主穴。其中足三里健脾和胃，疏經(jīng)活絡(luò)，祛痰止痛，強(qiáng)壯保健，配合谷能宣能通，能升能降；太沖乃肝經(jīng)之原穴，配合谷開四關(guān)，可破巢斬關(guān)，通經(jīng)化瘀?！疤刀嘁讼蜇S隆尋”，針刺豐隆既可化有形之痰，又可化無(wú)形之痰，調(diào)理脾胃，促進(jìn)運(yùn)化，杜絕生痰之源。三陰交穴是足三陰經(jīng)中氣血交會(huì)之處，可健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎，具有除濕減脂之功［12-13]。章門、中脘分別為脾胃之募穴，有健脾和胃、疏肝利膽之效。

3.2 燥濕化痰，健脾行氣

非酒精性脂肪肝若癥見形體肥胖，飲食不馨，面色少華，神疲乏力，頭身困重，口黏納呆，大便溏薄，小便混濁，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，舌苔白膩，脈弦滑，可辨為痰濕內(nèi)阻證，治宜燥濕化痰，健脾行氣，選用平胃散合四苓散加減。其中平胃散燥濕運(yùn)脾、行氣和胃；四苓散清熱化濕、利水止瀉，二者相配共奏健脾除濕之效。方中厚樸、蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、砂仁、陳皮燥濕理氣；茯苓、黨參、白術(shù)健脾行氣；神曲、山楂消積除滯；白花蛇舌草利濕清熱。針灸治療除主穴外，配以陰陵泉健脾祛濕。

3.3 清熱利濕，健脾助運(yùn)

非酒精性脂肪肝癥見胸脅脹痛，口苦口干，嘔惡腹脹，納差，面紅目赤，或目黃身黃，小便短赤，大便秘結(jié)或溏垢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，可辨為濕熱痰濁證，治宜清熱利濕，健脾助運(yùn)，選用茵陳蒿湯合導(dǎo)痰湯加減。前方清熱通腑，利濕退黃；后方燥濕豁痰，行氣開郁。方中茵陳、炙大黃、荷葉、炒山梔清熱利濕；茯苓、半夏、膽星、陳皮祛痰行氣健脾；山楂、丹皮、赤芍、枳實(shí)理氣活血寬中；甘草調(diào)和諸藥。針灸治療除主穴外，配以陰陵泉清熱利濕。

3.4 活血化瘀，健脾祛痰

非酒精性脂肪肝癥見面色晦暗，脅下痞塊，固定不移，肝區(qū)隱痛或刺痛，胸悶，納差，舌質(zhì)暗紫有瘀斑，脈弦或澀，可辨為痰瘀交阻證，治宜活血化瘀，健脾祛痰，選用復(fù)元活血湯加味。本方活血祛瘀，疏肝通絡(luò)，配以半夏、貝母、茯苓、黃芪健脾益氣，共奏祛瘀化痰之功。方中當(dāng)歸、白芍、炙鱉甲、海藻活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；半枝蓮、丹參、山楂、香附、柴胡、八月札疏肝理氣，配以水蛭更有祛瘀生新之效，半夏、貝母、茯苓化痰通絡(luò)，黃芪健脾益氣，助生化之源。針灸治療除主穴外，配以膈俞、血?；钛ńj(luò)。

3.5 柔肝止痛，滋陰補(bǔ)腎

非酒精性脂肪肝癥見面目晦暗，脅肋隱痛，病勢(shì)纏綿，遇勞加重，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，五心煩熱，寐差，舌紅少苔，脈細(xì)弦，可辨為陽(yáng)虛濁陰證，治宜柔肝止痛，滋陰補(bǔ)腎，選用一貫煎加味。方中在滋陰柔肝止痛的基礎(chǔ)上，加獨(dú)活、柴胡，兩者配伍，外除濕毒，內(nèi)達(dá)柔肝護(hù)腎、升散透發(fā)之功。方中生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當(dāng)歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川楝子疏肝理氣止痛。針灸治療除主穴外配以肝俞、腎俞、復(fù)溜滋補(bǔ)肝腎。

綜上所述，脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻為非酒精性脂肪肝的關(guān)鍵病機(jī)，多種病因均可致脾虛痰阻，最終痰瘀互結(jié)而致病。痰濕是該病重要的病因及病理產(chǎn)物，貫穿于疾病的始終。在治療上應(yīng)以健脾化痰為根本大法，臨床在辨證的基礎(chǔ)上伍以疏肝理氣、燥濕行氣、清熱利濕、活血化瘀、滋陰補(bǔ)腎之法治療。