吳 強 ，劉彥紅 ，朱小藍(lán) ，侯艷霞 ，王 雷 ，何 飛

（1.珠海市婦幼保健院，廣東 珠海519000； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是婦科急腹癥之一，約有10%的卵巢腫瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)［1]，其發(fā)病急、病情重，一旦發(fā)生可引起動靜脈血供受阻，從而導(dǎo)致卵巢腫瘤廣泛水腫，甚至出血壞死，常常需緊急手術(shù)切除。若不及時診斷和處理，則后果嚴(yán)重，甚至危及患者生命。目前大多數(shù)患者主要依據(jù)臨床和超聲檢查明確診斷，但因B超聲像圖容易受到腸氣及操作者手法的影響，當(dāng)病變不典型或腸氣較多時，確診往往比較困難。同時，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀及實驗室檢查缺乏特異性，為防止被誤診為外科疾病而行超聲或MRI檢查者日漸增多。筆者收集2015年7月-2018年7月在本院經(jīng)手術(shù)與病理證實的卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者21例，并對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)超聲及MRI影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討其影像學(xué)診斷特點，旨在提高對本病的認(rèn)識及減少誤診，為臨床及時選擇手術(shù)時機提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者21例，年齡19～51歲，平均35歲；患者均以下腹疼痛就診，婦科檢查：大部分下腹部或盆腔內(nèi)可觸及包塊，腹痛就診時間約2 h至5 d不等；疼痛性質(zhì)多為突發(fā)劇烈疼痛及間歇性隱痛，其中9例伴惡心嘔吐。所有病例均于檢查結(jié)束后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，并收集病理結(jié)果，手術(shù)與組織病理學(xué)證實均為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

1.2 方 法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson730型彩色多普勒超聲顯像儀，檢查方法：患者檢查前需排空膀胱，取平臥位或截石位，陰道探頭經(jīng)消毒液消毒并涂少許耦合劑后套避孕套，再外涂耦合劑，隨后進(jìn)行經(jīng)陰道對盆腔器官的檢查，掃查角度150°～180°。有少數(shù)病例另需加做充盈膀胱的腹部超聲。全方位觀察病灶，并對腫塊位置、包膜厚度、大小、形態(tài)、邊界、回聲強度、結(jié)構(gòu)特征、有無腹水等進(jìn)行記錄；進(jìn)行能量多普勒，調(diào)節(jié)儀器，觀察腫塊內(nèi)血管的結(jié)構(gòu)并進(jìn)行彩色血流檢查，開啟彩色多普勒程序，對腫塊內(nèi)血流進(jìn)行多點式采樣，獲取脈沖多普勒血流頻譜，測量RI血流動力學(xué)指標(biāo)，取樣容積為2 mm，θ＜60°。 回顧21例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者臨床資料，從其年齡、孕次、產(chǎn)次、病程、臨床表現(xiàn)、體征、手術(shù)病理結(jié)果、檢查方法、彩色多普勒超聲成像、動脈血流指標(biāo)等方面進(jìn)行患者信息的收集、整理、綜合，并進(jìn)行細(xì)致的比較分析。

1.2.2 MRI檢查 其中7例行MRI檢查，采用SIEMENS MAGNETOM Avanto1.5 T 及 GE Signa Profile/Gode型的0.2 T永磁型MRI掃描儀，其中2 例完成靜脈注射 GD－DTPA（0.2 mL/kg）的增強掃描，采用手背靜脈注射法給藥。掃描范圍從恥骨聯(lián)合下緣向上包括全部病灶，取常規(guī)SE序列，軸位、冠狀位、矢狀位，體線圈 T1WI、T2WITR/TE（440/4000ms）TE（12/99ms），層厚 4～6mm，2～4次采集信號，層間隔4～7mm，強化掃描參數(shù)與平掃T1WI相同，STIR技術(shù)參數(shù)為TR／TE=3800ms/55ms，取常規(guī)掃描的相同層面與層厚，F(xiàn)OV 380×380。影像學(xué)觀察采用小組集體閱片方式，閱片小組由3位高年資腹部影像醫(yī)師組成，重點觀察病灶形態(tài)、位置、囊壁及囊內(nèi)信號特征、增強掃描強化特點以及病灶與鄰近組織器官關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn)

子宮大小形態(tài)多正?；蛘呱源?，21例患者子宮旁均可探及囊性或?qū)嵭邪鼔K（位置可有不同），大小3.5～10 cm不等；包塊多有包膜，邊界清晰，部分因蒂過長、與周圍組織粘連界限可變模糊；其中13例腫塊內(nèi)部回聲不均，多為無回聲區(qū)；8例腫塊內(nèi)部回聲尚均勻，為有包膜無回聲區(qū)。大部分病例腹腔及盆腔內(nèi)出現(xiàn)大量的積液。

2.2 MRI表現(xiàn)

7例患者行MRI平掃檢查顯示為盆腔囊實性腫塊。囊性部分最大約 9.8 cm，最小約 2.0 cm，囊壁厚度約 0.3～0.89 cm，平均 0.59 cm。囊性部分信號較均勻，呈明顯長T1WI長T2WI異常信號影右方5例，位于子宮左方2例；6例病灶邊界清楚，3例病灶可見分隔影，7例患者；實性部分信號混雜，在T2WI上呈混雜等高信號，并與一側(cè)子宮角相連。病灶位于子宮者均可見少許道格拉斯腔積液。

2.3 手術(shù)病理表現(xiàn)

21例卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)為囊性或為囊性為主的囊實混合性腫塊，經(jīng)手術(shù)及病理證實。其中漿液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤3例，囊性畸胎瘤2例，單純性囊腫8例，子宮內(nèi)膜異位囊腫2例；腫塊直徑范圍從3.2～14 cm。右側(cè)蒂扭轉(zhuǎn)7例，左側(cè)14例，囊壁及輸卵管間質(zhì)均不同程度充血水腫。

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是婦科常見的急腹癥之一，70.6%發(fā)生于 20～39 歲的育齡期婦女［2]，扭轉(zhuǎn)的蒂一般由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及其系膜組成。韌帶中有卵巢動靜脈及由此分出的子宮血管走行，以營養(yǎng)卵巢及子宮底部，故早期診斷、早期治療對于保留年輕患者的輸卵管、卵巢功能，減少術(shù)后并發(fā)癥意義重大［3]。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的聲像圖特征：蒂扭轉(zhuǎn)的腫瘤可較前次檢查增大，多位于子宮左前上方、右前上方或正前上方，壁多較光滑，包膜完整，張力大，與周圍組織境界清。腫塊內(nèi)回聲可為囊性、實性和混合性，如有出血壞死的現(xiàn)象，囊性腫塊內(nèi)可有不規(guī)則光團(tuán)或細(xì)點狀回聲。實性腫塊回聲偏低，可夾雜液性暗區(qū)，腫塊包膜如扭轉(zhuǎn)時間長，發(fā)生水腫，包膜往往增厚，囊性包塊出現(xiàn)“雙邊征”。腫塊周邊有時可見相連的中低回聲，就是扭轉(zhuǎn)的蒂，系輸卵管、卵巢固有韌帶和骨盆漏斗韌帶等結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)而成，其形態(tài)不規(guī)則，子宮直腸陷凹或腫瘤周邊，髂窩處往往有積液。CDFI顯示在蒂部可見血流信號延伸至包塊，扭轉(zhuǎn)蒂的回聲因其內(nèi)結(jié)構(gòu)的不同組成可有所區(qū)別，雖然檢出率不高，有時候用高分辨率超聲可以辨別蒂內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)，部分血管走行異常，較典型者呈“螺旋”狀。且阻力指數(shù)（RI）增高>0.5［4]；扭轉(zhuǎn)后首先壓迫瘤蒂中靜脈，這時靜脈血不能返流而動脈繼續(xù)供血，故大部分蒂扭轉(zhuǎn)腫塊內(nèi)仍可見血流信號，但以動脈頻譜為主。除非不全扭轉(zhuǎn)，否則很難測得靜脈頻譜，后腫瘤因充血，表面呈深紫色，瘤蒂進(jìn)一步扭轉(zhuǎn)可壓迫動脈血流，從而導(dǎo)致瘤體缺血壞死和破裂，但這種情況較少見［1]。有文獻(xiàn)將血管蒂扭轉(zhuǎn)的CDFl分為3型：Ⅰ型扭轉(zhuǎn)早期，程度輕，動靜脈均未發(fā)生閉塞；Ⅱ型扭轉(zhuǎn)中期，由于靜脈管壁薄弱，較動脈更早發(fā)生閉塞；Ⅲ型扭轉(zhuǎn)晚期，動靜脈均閉塞，可作為急診手術(shù)的一個指標(biāo)［5]。

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)與病理結(jié)構(gòu)的相關(guān)性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是常見的婦科急腹癥，可發(fā)生于任何年齡的女性，以年輕婦女多見［6]。近年來孕期合并卵巢腫瘤的發(fā)生率有所上升，占10%～15%，產(chǎn)后扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率為1.4%［7]。典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，多由腸系膜受牽拉和壞死組織對腹膜的刺激而引起。婦科檢查捫及腫物張力較大，壓痛明顯，以瘤蒂部最明顯，腹肌緊。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤體蒂較長、活動度好，且重心偏向一側(cè)的中等大小的腫瘤［8]?；颊唧w位的突然改變，腹壓的急劇變化，在妊娠期或產(chǎn)褥期腫瘤的位置隨子宮位置的升降而改變等均易引起腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)可為半周或數(shù)周，扭轉(zhuǎn)后該處血流受阻，筆者搜集病例中有1例病人為妊娠期患者。

目前，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷一般以多普勒超聲為首選，但超聲易受腸氣影響，同時受操作者的技術(shù)水平影響較大，其特征性圖像顯示率較低，其診斷準(zhǔn)確率僅為24%［9]。因卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀及實驗室檢查缺乏特異性，被誤診為外科疾病行MRI檢查者日趨增多，MRI檢查可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面的體層圖像，同時因其具有較好的軟組織對比度，能準(zhǔn)確顯示卵巢囊腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)、成分及囊壁情況，可識別囊壁厚度及周圍結(jié)構(gòu)特點以及是否合并出血、感染等征象，故對卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)亦具有較高的診斷價值。本組7例患者均顯示為盆腔囊實性腫塊，實性部分為團(tuán)塊狀或不規(guī)則條片狀影。4例患者實性部分信號都欠均勻，其中2例患者行增強掃描見實性部分輕度強化而囊性部分無強化征象。卵巢囊腫囊壁一般較薄或顯示不清，囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)后，因靜脈回流障礙，囊壁淤血、水腫而增厚，以近瘤蒂側(cè)較明顯。囊腫往往呈局限性、偏心性增厚，典型的出現(xiàn)新月形、弧形增厚改變。Rha SE等［10]認(rèn)為均勻性囊壁增厚＞3 mm或局限性增厚＞10 mm是囊腫扭轉(zhuǎn)的常見征象。本組卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者，17例顯示為囊壁增厚，其中囊壁不均勻增厚15例（71%），囊壁均勻增厚2例（9%），厚度0.3～0.9 cm，與文獻(xiàn)報道相符。

盡管MRI不是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)影像診斷的首選方法，但對該病的診斷有不可低估的臨床應(yīng)用價值［11]。通過本組病例資料的分析表明：MRI發(fā)現(xiàn)盆腔囊實性腫塊，增強掃描實性部分輕度強化或強化不明顯；囊壁均勻或不均勻增厚；囊腫邊界光滑、清楚；盆腔積血等征象時，結(jié)合臨床癥狀，應(yīng)考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可能。

總之，卵巢囊腫是婦科常見的急腹癥，多普勒超聲是首選檢查方法。在超聲檢查因各種因素不能做出正確診斷時采用MRI檢查，根據(jù)其影像學(xué)特征性表現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可提高其診斷率。因此MRI是多普勒超聲診斷卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)之外的重要輔助檢查方法。