邱 云

（北京同仁堂醫(yī)院山西太原中醫(yī)院，山西太原030032）

骨關(guān)節(jié)疾病是一種常見病、多發(fā)病，其病理特點是關(guān)節(jié)軟骨變性破壞，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，屬中醫(yī)“骨痹”范疇［1］。骨關(guān)節(jié)疾病60歲以上人群中發(fā)病率高達50%。隨著社會人口的老齡化，該病的發(fā)病率逐年升高，嚴重危害老年人的健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用非甾體抗炎藥、按摩、牽引、理療等措施治療，有些患者通過多種治療也未收到滿意的效果。骨關(guān)節(jié)疾病臨床常見頸腰椎病、膝關(guān)節(jié)炎等，筆者臨床運用身痛逐瘀湯加減治療上述疾病取得了滿意的療效，提高了患者的生活質(zhì)量，特介紹給讀者以供商榷。

1 病因病機

骨關(guān)節(jié)疾病屬中醫(yī)“骨痹”范疇，二者臨床癥狀相似，都有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限、關(guān)節(jié)畸行等。祖國醫(yī)學(xué)對骨痹的病因、病機早在《內(nèi)經(jīng)》中即有所認識，以后歷代又有所發(fā)展，如《素問·痹論》指出“風寒濕三氣雜至合而為痹也”。祖國醫(yī)學(xué)認為骨痹的成因，內(nèi)因是肝腎虛虧，氣滯血瘀，外因是寒濕入骨。腎精、腎氣是決定關(guān)節(jié)筋骨強壯的關(guān)鍵，外感風寒濕邪，寒性凝滯，傷于筋骨，導(dǎo)致氣滯血瘀，則骨性改變。

2 身痛逐瘀湯

身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》卷下，是清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)，用于治療瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的肢體痹痛或周身疼痛等。王清任是我國清代頗具創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)家，他的精心之作《醫(yī)林改錯》闡發(fā)氣血理論，問闕經(jīng)典，最大貢獻是開拓了活血化瘀治療的先河，通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、補陽還五湯、身痛逐瘀湯、少腹逐瘀湯等調(diào)理氣血的名方均為其所創(chuàng)，一直為后世醫(yī)家所推崇，至今應(yīng)用很廣。

身痛逐瘀湯原方組成為秦艽一錢，川芎二錢，桃仁三錢，紅花三錢，地龍二錢，羌活一錢，沒藥二錢，當歸三錢，牛夕二錢，靈脂二錢，香附一錢。方中秦艽、羌活祛風除濕，桃仁、紅花、當歸、川芎活血化瘀，沒藥、靈脂、香附行氣血止疼痛，牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。后世醫(yī)家以本方加減通治多種氣滯血瘀，氣血痹阻經(jīng)絡(luò)所致的肩痛、臂痛、腰痛或周身疼痛等。

筆者學(xué)習《醫(yī)林改錯》，在臨證實踐中遵照王清任治療之要訣，應(yīng)用身痛逐瘀湯加減治療骨痹，取得了較好的療效。

3 病例舉隅

病案1：翟某某，男，年齡72歲，原西山礦務(wù)局退休職工，家住城市花園。2015年12月在我部初診，癥見走路困難、蹣跚。主訴：腰骶部困重、疼痛劇烈，下肢大腿外側(cè)放射痛，小腿外側(cè)皮膚感覺遲鈍，有麻木感，有冠心病史。查體：直腿抬高試驗陽性，腰椎棘突間和椎旁有壓痛點，按椎旁壓痛點時疼痛向患肢放射，拇趾背伸力減弱。X光片示：L2壓縮性骨折，L4~L5，L5~S1椎間隙變窄。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出。診查舌象脈象，舌質(zhì)淡，苔白膩。肝腎脈弦緊，心脈細。中醫(yī)診斷：痹證。治法：補益肝腎、祛風除濕。方藥：身痛逐瘀湯加減。

處方：肉桂、炙甘草各6 g，桃仁、紅花、當歸、川芎、沒藥各 10 g，制附子（久煎）12 g，元胡、菟絲子、懷牛膝、白芍、獨活各15 g，桑寄生20 g，狗脊、香附各30 g。5劑。囑咐患者把煎藥后的藥渣裝入細長紗布袋，在蒸鍋中加溫至40℃左右，每晚敷于腰部1 h左右。

二診：患者訴服湯藥加外敷后腰骶部疼痛銳減。效不更方，原方加鹿角膠10 g，五靈脂12 g，忍冬藤30 g，繼服6劑。鹿角膠補腎益精，抑制骨質(zhì)增生；五靈脂活血化瘀，加強止痛作用；忍冬藤消炎，加快炎性介質(zhì)吸收。

三診：主訴下肢放射痛消失，腰骶部困痛大有好轉(zhuǎn)。小腿外側(cè)皮膚麻木感消失，行走蹣跚顯著好轉(zhuǎn)，已能自行來我部就診。原方加茯苓20 g，繼服7劑，促進滲出性水腫排出，緩解疼痛。

四診：患者腰椎病諸癥消失，活動自如，已恢復(fù)正常生活?；颊呱袂榧?、連連說：“以前不相信中醫(yī)，沒想到中草藥效果這么好?！被卦L三年余未見病患復(fù)發(fā)，生活如常人。

按：本案是由于腰椎間盤退行性改變導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)疼痛或放射性坐骨神經(jīng)痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，身痛逐瘀湯具有加快血液循環(huán)，強筋壯骨，整復(fù)錯位，糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，改善狹窄，解除腰椎失穩(wěn)對神經(jīng)根的壓迫等作用［2］。本案證型為心氣虛、肝腎虧虛，感受風寒濕邪。方中當歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，補益心氣；懷牛膝、菟絲子、狗脊補益肝腎；制附子、獨活、桑寄生祛風濕、止痛；白芍、甘草柔肝止痛。共奏補益肝腎、祛風除濕之效。

病案 2：何某某，男，58歲，汽車司機，2015年5月初來我部初診，主訴頸、肩部陣發(fā)性劇痛，燒灼感，或有觸電樣，上肢串麻感，食指、中指麻木，頸肩僵硬，活動受限。查體椎間孔擠壓試驗陽性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。X光片可見椎間隙狹窄，椎體后緣骨質(zhì)增生，項韌帶鈣化，斜位片見椎間孔縮小。西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病。診查舌象脈象，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，左脈弦緊。中醫(yī)診斷：痹證。治法：活血化瘀、舒筋活絡(luò)、消腫止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。

處方：當歸、川芎、桃仁、紅花、沒藥、炙甘草各10 g，白芍、地龍、威靈仙、伸筋草、路路通各15 g，雞血藤、木瓜各20 g，葛根、桑枝各30 g。7劑，水煎服。并囑患者把煎藥后的藥渣裝入紗布袋在蒸鍋中加熱至40℃左右，每晚敷于頸部1 h。

二診：患者訴服上方后，頸肩部劇痛緩解，上肢竄麻感顯著減輕。原方加蜈蚣二條，繼服7劑，并以上方煎湯泡手。蜈蚣性善走竄，與地龍配伍通行經(jīng)脈，改善肢體麻木。

三診：患者訴上肢活動自如，頸肩疼痛消失。原方加忍冬藤、生薏苡仁各30 g。繼服7劑，并以上方煎湯泡手。忍冬藤消炎、舒筋活絡(luò)，生薏苡仁健脾化濕。藥后諸癥消失，觀察三年未見復(fù)發(fā)。

按：神經(jīng)根性頸椎病是以頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變導(dǎo)致神經(jīng)根受壓引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)。身痛逐瘀湯加葛根、桑枝、羌活、葛根對于經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)所致的項背僵痛有獨特的療效；威靈仙通行十二經(jīng)脈，通經(jīng)絡(luò)而止痛，為治肢體麻木、屈伸不利之要藥；桑枝通利關(guān)節(jié)，專治四肢麻木；當歸、川芎、桃仁、紅花、沒藥活血化瘀，緩解頸脊神經(jīng)根受壓造成的氣血瘀滯；芍藥、甘草柔肝止痛；雞血藤、木瓜舒筋活絡(luò)，使屈伸不利得到改善；伸筋草、路路通消腫止痛。

病案3：秦某某，男，48歲，2015年7月初診。主訴左下肢膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利、行動不便、跛行。查體浮臏試驗陽性。X光片示骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)腔狹窄。西醫(yī)診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎。診查舌象脈象，舌苔白膩，脈沉弦細。中醫(yī)診斷：痹證。治法：活血化瘀、舒筋活絡(luò)、強筋壯骨。方藥：身痛逐瘀湯加味。

處方：當歸、川芎、桃仁、紅花、沒藥、制附子、秦艽、獨活、杜仲、桂枝各 10 g，茯苓 15 g，川斷、雞血藤各20 g，益母草、忍冬藤、生姜皮各30 g。7劑。囑咐患者把煎藥后的藥渣裝入細長紗布袋，在蒸鍋中加溫至40℃左右，每晚敷于膝關(guān)節(jié)1 h左右。秦某某前后3次門診治療后左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛消失，行走自如。

按：膝骨性關(guān)節(jié)炎是由多因素導(dǎo)致的以膝關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨關(guān)節(jié)面破壞、滑膜肥厚為主的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動障礙。由于長期骨內(nèi)靜脈瘀滯引起骨內(nèi)高壓，使骨內(nèi)動脈灌注減少，靜脈回流受阻，滑膜血流量減少，酸性滑液分泌增多，中性蛋白酶釋放使軟骨受到損害［3］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明身痛逐瘀湯可改善骨內(nèi)靜脈回流、降低骨內(nèi)壓，促進炎性介質(zhì)吸收。

本案證型為肝腎虧虛，寒濕痰瘀。中醫(yī)理論認為，寒濕痹阻必然會造成氣滯血瘀，當歸、川芎、桃仁、紅花、沒藥、雞血藤活血化瘀，加杜仲、川斷強筋壯骨，加茯苓健脾運化水濕，加益母草、生姜皮利水滲濕以利腫脹消散，加忍冬藤舒筋活絡(luò)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認為，膝關(guān)節(jié)的動力平衡至關(guān)重要，人體生物力學(xué)失衡是膝關(guān)節(jié)退變的主要原因，而維持平衡動力的因素包括筋膜、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及半月板等，這些均屬于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)的范疇，上方活血化瘀、舒筋活絡(luò)、強筋壯骨，故而療效甚佳［4］。

綜上，身痛逐瘀湯加減治療骨關(guān)節(jié)疾病療效確切，能顯著改善患者的臨床癥狀，且療效穩(wěn)定持久，具有很好的應(yīng)用前景。