曾益瑋，賈 穎

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619）

乳腺癌是乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞異常增生超過自我修復(fù)限度，進(jìn)而發(fā)生癌變的一種疾病。乳腺癌是女性中發(fā)病率最高、最常見的惡性腫瘤，全世界每年有超過167萬的女性乳腺癌新發(fā)病例，占女性全部惡性腫瘤發(fā)病構(gòu)成的首位［1］。在我國乳腺癌發(fā)病率位居城鄉(xiāng)女性首位，是危害居民生命健康的最主要的惡性腫瘤之一，近十幾年總體呈現(xiàn)上升趨勢［2］。乳腺癌在中醫(yī)屬“乳巖”“乳石癰”等范疇，中醫(yī)療法對乳腺癌的治療在提高患者生存質(zhì)量、減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、減輕放化療毒副作用等方面有著不可替代的作用。本文討論全國名老中醫(yī)藥專家趙尚華教授的經(jīng)驗方“逍遙蔞貝散”加減治療乳腺癌圍手術(shù)期術(shù)前患者的臨床意義。

1 中醫(yī)對乳腺癌的認(rèn)識

1.1 病因病機(jī)

女性乳腺癌的發(fā)病多與情志失調(diào)、正氣不足、飲食失節(jié)、沖任不調(diào)等有關(guān)。其中，正氣不足是其內(nèi)在發(fā)病因素，情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受外邪等多種因素長時間作用導(dǎo)致機(jī)體氣滯血瘀，久則產(chǎn)生痰凝、熱毒等病理產(chǎn)物，結(jié)聚于乳絡(luò)而發(fā)病。

中醫(yī)認(rèn)為女子以血為本，以肝為先天，常有余于氣；女子乳頭屬肝，乳房屬腎。情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)是乳腺癌發(fā)病的重要因素。明代陳實(shí)功所著《外科正宗》曾道出乳腺癌的病機(jī)為“又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”。清代醫(yī)家顧世澄曾在《瘍醫(yī)大全》中對乳腺癌的病機(jī)做了詳盡的論述，“乳巖乃性情每多疑忌……失于調(diào)理，忿怒所釀，憂郁所積，厚味釀成，以致厥陰之氣不行，陽明之血騰沸……”。二者皆指出乳腺癌發(fā)病與情志心理因素密切相關(guān)。情志失調(diào)、肝郁氣滯加之先天陰血虧虛，易導(dǎo)致氣滯血瘀，氣滯津停，久郁化火，煉液成痰，痰瘀互結(jié)而為病。

1.2 中醫(yī)辨證分型

國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.2-94）將乳腺癌分為4大證型：肝郁痰凝、沖任失調(diào)、正虛毒熾、脾虛血虧。2010年中華中醫(yī)藥學(xué)會乳腺病防治協(xié)作工作委員會頒布《乳腺癌分期辨證規(guī)范》，將乳腺癌分期命名為：圍手術(shù)期、圍化療期、圍放療期及鞏固期。其中圍手術(shù)期術(shù)前分為肝郁痰凝、沖任失調(diào)、正虛毒熾3型。本文針對肝郁痰凝型的治療進(jìn)行分析。

1.3 治 則

對于乳腺癌的治療，中醫(yī)以扶正祛邪為主。治療分為扶正法（補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎）和祛邪法（疏肝解郁、活血化瘀、清熱解毒），其中以疏肝解郁一法最為基本。元代朱丹溪所著《丹溪心法》中有對乳腺癌治療的記載，“若于始生之際，便能消釋病根，使心清神安，然后施之治法，亦有可安之理”。強(qiáng)調(diào)了疏肝解郁在乳腺癌早期治療中的重要性。

2 西醫(yī)對乳腺癌的認(rèn)識

西醫(yī)認(rèn)為乳腺癌的病因尚未完全清楚，主要與遺傳、飲食生活習(xí)慣、心理因素和環(huán)境因素等有關(guān)。例如：月經(jīng)初潮年齡過早（＜12歲），閉經(jīng)年齡過遲（＞55歲），未婚、未育、晚育、未哺乳、患乳腺良性疾病未及時診治，經(jīng)醫(yī)院活檢（活組織檢查）證實(shí)患有乳腺非典型增生，胸部接受過高劑量放射線的照射，長期服用外源性雌激素［3］，長期過量飲酒以及攜帶與乳腺癌相關(guān)的突變基因等。在治療方面，目前仍以外科手術(shù)治療和放化療為主。近些年來，內(nèi)分泌治療與生物靶向治療也被廣泛應(yīng)用。

Falagas ME等［4］認(rèn)為乳腺癌患者出現(xiàn)抑郁或情緒約束與乳腺癌的生存期縮短密切相關(guān)。另有研究表明，患有癌癥的病人中有明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)或心理障礙的占研究總數(shù)的47%［5］。

3 逍遙蔞貝散的組方與應(yīng)用

3.1 組方分析

逍遙蔞貝散是趙尚華教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗及古醫(yī)籍中“逍遙散”合“蔞貝散”兩方，創(chuàng)制而成。該方由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、瓜蔞、浙貝母、膽南星、制半夏、山慈姑、牡蠣等中藥組成，具有疏肝理氣、化痰散結(jié)之功效，臨床常用于治療乳腺增生、乳房結(jié)節(jié)、乳房腫塊等疾病。方中柴胡疏肝解郁，以消除升散過度耗傷正氣之弊；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，肝得條達(dá)，氣順則痰消；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有機(jī)則杜絕生痰之源；瓜蔞、貝母、半夏、南星散結(jié)化痰；牡蠣、山慈菇軟堅散結(jié)［6］。

其中，逍遙散肝脾并治，氣血兼顧。南宋陳自明《婦人大全良方》首提乳巖一名，并認(rèn)識到其發(fā)病與肝脾郁怒、氣血虧虛有關(guān)，即“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉、棋子，不赤不痛……此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖”。蔞貝散主化痰散結(jié)，又加山慈姑、牡蠣等以加強(qiáng)軟堅散結(jié)之效。研究表明，柴胡可抑制乳腺癌細(xì)胞株SK-BR-3的增殖；對于接種人乳腺癌MDA-MB-435細(xì)胞的裸小鼠，柴胡可增加抗癌效果，對肝臟起保護(hù)作用［7］。浙貝母可逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的多藥耐藥性［8］；山慈姑尤以復(fù)方形式用于抗腫瘤治療［9］。宋雨婷等［10］對復(fù)方逍遙散研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散能顯著改善乳腺癌荷瘤小鼠的生活質(zhì)量，對移植瘤株的生長有抑制作用，對小鼠的免疫器官（脾和胸腺）的臟器指數(shù)有一定的恢復(fù)作用?；诖罅康奈墨I(xiàn)支撐及課題研究組老師們的臨床積累，將逍遙蔞貝散的組方思路運(yùn)用于早期乳腺癌或乳腺癌圍手術(shù)期術(shù)前患者的治療，已具備了充分的理論研究依據(jù)。

3.2 案例舉隅

3.2.1 案例1 張某，女，50歲。初診：2017年9月26日。主訴：左側(cè)乳房疼痛1月余。患者肥胖，平素性情急躁，乳腺增生病史10年。2016年3月曾就診于某省腫瘤醫(yī)院，行鉬靶及穿刺示：乳腺癌?；颊呶葱惺中g(shù)及放化療，此次因吵架生氣而引起乳房疼痛，欲求中醫(yī)診治而收住我院腫瘤科。現(xiàn)癥見：左側(cè)乳房疼痛較劇，胸悶脅脹，納可，眠差，二便調(diào)，月經(jīng)周期紊亂。查體：左乳有約4 cm×4 cm左右結(jié)塊，質(zhì)堅，推之不移。舌淡邊紅，苔白有齒痕，脈弦細(xì)。結(jié)合患者癥狀體征與目前診斷，中醫(yī)辨證為：肝郁痰凝型。治以疏肝理氣、化痰散結(jié)。

處方：柴胡 10 g，赤芍 15 g，青皮 10 g，制香附6 g，茯苓 12 g，白術(shù) 12 g，瓜蔞 15 g，浙貝 15 g，膽南星 10 g，山慈菇 5 g，當(dāng)歸 12 g，清半夏 9 g，橘核15 g，枳殼 15 g，天葵子 10 g，生甘草 6 g。12 劑，每日1劑，水煎至200 mL，早晚分服。

2017年10月10日二診：服上藥后無明顯不適。自覺已無胸悶脅脹，乳房疼痛較前好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔白有齒痕，脈弦細(xì)。原方酌加化痰散結(jié)藥。

處方：柴胡 10 g，赤芍 15 g，青皮 10 g，制香附6 g，茯苓 12 g，白術(shù) 12 g，瓜蔞 15 g，浙貝 15 g，膽南星 10 g，山慈菇 5 g，當(dāng)歸 12 g，橘核 15 g，枳殼15 g，荔枝核 10 g，生薏苡仁 30 g，夏枯草 30 g，生甘草6 g。12劑，每日1劑，水煎至200 mL，早晚分服。

2017年10月24日三診：服上藥后，乳房疼痛明顯減輕，自覺近來心情舒暢，睡眠較好。舌淡紅，苔白有齒痕，脈弦細(xì)。原方酌加調(diào)理沖任藥。

處方：柴胡 10 g，赤芍 15 g，青皮 10 g，制香附6 g，茯苓 12 g，白術(shù) 12 g，瓜蔞 15 g，浙貝 15 g，膽南星 10 g，山慈菇 5 g，當(dāng)歸 12 g，橘核 15 g，枳殼15 g，荔枝核 10 g，仙茅 15 g，仙靈脾 15 g，知母 10 g，生甘草 6 g。12 劑，每日 1 劑，水煎至 200 mL，早晚分服。

沿用此法治療3個月，患者左乳疼痛基本消失，精神可，納可，眠可，二便調(diào)，復(fù)查彩超提示：腫塊未增大。

3.2.2 案例2 王某，女，36歲。初診：2016年11月5日。主訴：右乳腫塊一年?；颊呷橄僭錾∈?年。自訴于兩年前發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)塊，曾口服乳癖消進(jìn)行治療。2016年年初因生氣乳房疼痛，自覺腫塊增大而就診于某省腫瘤醫(yī)院，行鉬靶及穿刺示：乳腺癌?；颊呶葱惺中g(shù)及放化療。現(xiàn)癥見：情志抑郁，不欲飲食，眠差，二便調(diào)，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量多。查體：右乳有無痛性腫塊，邊界不清、質(zhì)堅，推之不移。舌淡紅，苔白有齒痕，脈細(xì)滑。結(jié)合患者癥狀體征與目前診斷，中醫(yī)辨證為：肝郁痰凝型。治以疏肝理氣、化痰散結(jié)。

處方：柴胡 10 g，赤芍 15 g，郁金 15 g，青皮10 g，制香附 6 g，茯苓 12 g，白術(shù) 12 g，瓜蔞 15 g，浙貝 15 g，山慈菇 5 g，當(dāng)歸 10 g，陳皮 10 g，木香10 g，生甘草6 g。12劑，每日1劑，水煎至200 mL，早晚分服。

2016年11月19日二診：服上藥后無明顯不適，自覺乳房疼痛較前好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔白有齒痕，脈細(xì)滑。原方酌加健脾化痰藥。

處方：柴胡 10 g，赤芍 15 g，郁金 15 g，制香附6 g，茯苓 12 g，白術(shù) 12 g，瓜蔞 15 g，浙貝 15 g，山慈菇 5 g，當(dāng)歸10 g，陳皮 10 g，木香 10 g，白術(shù) 10 g，炒山藥10 g，炙甘草6 g。12劑，每日1劑，水煎至200 mL，早晚分服。

2016年12月3日三診：服上藥后，乳房疼痛較前減輕，自覺心情舒暢，食欲尚可，睡眠較好。舌淡紅，苔白有齒痕，脈細(xì)滑。

按上方酌情加減治療3個月，患者復(fù)查彩超提示：右乳腫塊未增大，情志好轉(zhuǎn)，納可，眠可，二便調(diào)，重新回到原工作崗位繼續(xù)工作。

4 討論

在我國部分沿海城市乳腺癌已占據(jù)女性惡性腫瘤的首位，并以每年3%左右的速度在增長［11］。隨著乳腺癌發(fā)病率逐年增高，越來越多的關(guān)注也從手術(shù)對乳腺癌治療的作用轉(zhuǎn)移到情志心理因素對乳腺癌治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的作用上。據(jù)相關(guān)研究表明，情志與乳腺癌密切相關(guān)［12］。圍手術(shù)期是指從入院開始到手術(shù)后第一次化療之前的一段時間，從患者得知確診疾病的消息開始，焦慮、不安、消極的情緒即會影響患者。在接受手術(shù)與否的同時，患者亦承受著巨大的心理壓力，不良情緒對病情有不同程度的影響。

西醫(yī)對于乳腺癌圍手術(shù)期術(shù)前患者的治療基本以口服藥物（如他莫昔芬或雷洛昔芬等，但其臨床獲益與不良反應(yīng)難以平衡）加心理輔導(dǎo)為主，當(dāng)患者出現(xiàn)抑郁癥狀時會加用相應(yīng)的抗抑郁藥物，但不良反應(yīng)較大，所使用的抗抑郁藥物如舍曲林、氟哌噻噸美利曲辛與鹽酸帕羅西汀等。有研究表明，以逍遙散加味對照口服氟哌噻噸美利曲辛片治療乳腺癌合并抑郁癥患者，治療2個月后，逍遙散組療效優(yōu)于氟哌噻噸美利曲辛片組，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于氟哌噻噸美利曲辛片組［13］。逍遙蔞貝散對于乳腺癌圍手術(shù)期術(shù)前患者的治療，不僅能對情志起到疏導(dǎo)調(diào)理的作用，更能針對腫瘤本身化痰散結(jié)，對于改善術(shù)前患者的生活、生存狀態(tài)有著十分積極的作用。