高 鶴

后循環(huán)缺血性卒中是指發(fā)生在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)的梗死，是較常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的 20%左右［1，2］，其發(fā)病原因、癥狀表現(xiàn)、臨床評(píng)價(jià)、診斷鑒別和治療措施與前循環(huán)缺血性卒中相比有很大的不同。

1 后循環(huán)缺血卒中的病因

1.1 動(dòng)脈血管發(fā)育不全及變異 后循環(huán)的解剖特點(diǎn)是血管走行及分支生理變異較大，通常這些變異不引起病理性癥狀，變異血管很少與顱內(nèi)血管病變有關(guān)，但這些血管變異會(huì)引發(fā)一些臨床癥狀，比如椎基底動(dòng)脈開(kāi)窗畸形可能形成動(dòng)脈瘤，其占位效應(yīng)可引起基底動(dòng)脈狹窄或閉塞，如破裂則出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血［3］；Percheron動(dòng)脈是丘腦供血血管變異中少見(jiàn)的一種，雙側(cè)丘腦由一根Percheron動(dòng)脈血管供血，此變異血管一旦出現(xiàn)狹窄或閉塞，會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)丘腦梗死，亦可累及中腦、延髓［4-6］；Willis 環(huán)不完整，如雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段發(fā)育不全，則大腦后動(dòng)脈完全由頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段供血，與存在完整Willis環(huán)的人群比較，若出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，這類(lèi)人群大腦后動(dòng)脈供血區(qū)更容易受到缺血的影響［7］；此外，椎動(dòng)脈發(fā)育不全已經(jīng)被證實(shí)與后循環(huán)缺血性卒中相關(guān)［8-10］，例如：椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥，本病是指椎基底動(dòng)脈的異常迂曲、擴(kuò)張和延長(zhǎng)，與單側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全有關(guān)，此時(shí)在對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈形成優(yōu)勢(shì)供血，引起雙側(cè)椎動(dòng)脈血流不對(duì)稱(chēng)，造成基底動(dòng)脈血管壁張力不對(duì)稱(chēng)，引起基底動(dòng)脈血管位移，延伸，紆曲等畸形，最終可能出現(xiàn)多種腦血管疾病，如后循環(huán)缺血性卒中，腦干受壓，TIA，出血性卒中，腦積水，蛛網(wǎng)膜下腔出血等［11］。

1.2 動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 除去少數(shù)后循環(huán)缺血性卒中與變異的血管有關(guān)，大多數(shù)患者病因都是常見(jiàn)的。首先是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。發(fā)生在后循環(huán)的大血管動(dòng)脈粥樣硬化性疾病可以導(dǎo)致血栓栓塞，或引起血流動(dòng)力學(xué)變化而導(dǎo)致缺血［12］，血管壁斑塊的形態(tài)及損傷情況與缺血程度相關(guān)［13］。血管成像技術(shù)如血管內(nèi)超聲和高分辨率MRI可以顯示出易損斑塊和纖維增生性病變［14］。

1.3 心源性栓子 腦血流中大約80%進(jìn)入前循環(huán)，20%進(jìn)入后循環(huán)，因此大約1/5的心源性栓子會(huì)流向后循環(huán)［15］，引起后循環(huán)栓塞的發(fā)生?？赡艹霈F(xiàn)心源性栓子的心臟病包括機(jī)械瓣膜，心房顫動(dòng)，左心房或心室血栓心肌梗死，擴(kuò)張型心肌病，感染性心內(nèi)膜炎，不伴心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄、生物人工心臟瓣膜，和充血性心力衰竭等。

1.4 椎動(dòng)脈夾層 椎動(dòng)脈夾層更多的引起缺血性改變，尤其是引起小腦下后動(dòng)脈供血區(qū)的延髓及小腦的梗死［16］。約10%的椎動(dòng)脈夾層向顱內(nèi)進(jìn)展形成動(dòng)脈瘤，這引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率的增高［17，18］。

1.5 其他原因 包括鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、法布里病等。另外，線粒體腦病、乳酸性酸中毒、卒中樣發(fā)作、偏頭痛和可逆性腦病綜合征等也與后循環(huán)缺血具有相關(guān)性［15］。

2 后循環(huán)缺血卒中的臨床表現(xiàn)

后循環(huán)缺血性卒中的臨床表現(xiàn)多種多樣。后循環(huán)中神經(jīng)傳導(dǎo)束密集，神經(jīng)核也在腦干中，因此與前循環(huán)相比，后循環(huán)系統(tǒng)中較小的病灶也會(huì)引起明顯的癥狀。

后循環(huán)缺血性卒中常見(jiàn)的癥狀［19］包括眩暈、平衡障礙、單側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清、復(fù)視、頭痛、惡心、嘔吐等。體征包括共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音困難、眼球震顫、單側(cè)肢體無(wú)力等?；颊咄ǔ３霈F(xiàn)一個(gè)以上的癥狀及體征，很少出現(xiàn)單一孤立的癥狀或體征［20］。

盡管現(xiàn)代影像技術(shù)已經(jīng)大大提高了后循環(huán)缺血性卒中的臨床診斷率，但不可否認(rèn)的是臨床醫(yī)師仍然需要結(jié)合臨床癥狀、體征、神經(jīng)系統(tǒng)查體、病史等綜合判斷患者的病情及缺血部位，減少現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)上假陰性及假陽(yáng)性的可能。

3 后循環(huán)缺血卒中的中西醫(yī)治療

3.1 西醫(yī)治療 后循環(huán)缺血性卒中的病因是多樣的，根據(jù)患者病因、病灶部位、發(fā)病時(shí)間等的不同，臨床治療方法也是多樣化的。當(dāng)前主要治療方法及患者管理方案包括：椎基底動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療、椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥的治療、心源性后循環(huán)梗死的治療、椎基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的處理、小腦梗死的治療、急性后循環(huán)梗死血管再通等。

3.1.1 椎基底動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療 椎基底動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療需要控制危險(xiǎn)因素，適度降低血壓及血脂，使用抗血小板聚集及他汀類(lèi)藥物。有報(bào)道顯示降低膽固醇及低密度脂蛋白，控制血壓，阿司匹林短期聯(lián)合氯吡格雷具有良好安全性及獲益［21］。另外，血管內(nèi)有創(chuàng)治療，如血管內(nèi)膜剝脫術(shù)仍具有不確定性，同時(shí)缺乏相應(yīng)證據(jù)證實(shí)其有效性及安全性。

3.1.2 椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥的治療 治療椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥目前還沒(méi)有指南，通常是使用抗血小板聚集或抗凝藥，手術(shù)解決腦積水，減輕腦神經(jīng)受壓等對(duì)癥處理［11］。

3.1.3 心源性后循環(huán)梗死的治療 需要使用抗凝藥物，如心房顫動(dòng)患者及金屬心臟瓣膜置換的患者需長(zhǎng)期使用本類(lèi)藥物，常用藥物包括維生素K拮抗劑治療，如華法林（目標(biāo) INR 2.5；范圍 2～3），直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群等，以及Xa因子抑制劑，如艾吡沙班，依度沙班，和利伐沙班［22］。

3.1.4 動(dòng)脈夾層形成引起的后循環(huán)梗死的治療動(dòng)脈夾層所導(dǎo)致的卒中主要機(jī)制是血栓形成，因此抗血栓形成是主要治療方法［16］，藥物的選擇包括抗凝劑和抗血小板聚集藥物。顱外動(dòng)脈夾層通常使用抗凝劑［16，23］，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層有蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議使用抗凝劑，而抗血小板聚集藥物的相關(guān)研究仍然不足［24］。另一種替代辦法是使用彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤［25］。

3.1.5 急性小腦梗死的治療 急性小腦梗死患者可因小腦迅速水腫而危及生命［26］，須監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，緊急保守措施包括過(guò)度換氣，頭部抬高30°角，滲透療法，控制顱內(nèi)壓，維持腦灌注，鎮(zhèn)靜等。手術(shù)治療［27］包括腦室造瘺引流及枕骨減壓術(shù)，接受手術(shù)治療可以降低死亡率，改善功能預(yù)后［28，29］。

3.1.6 急性后循環(huán)梗死的血管再通治療 缺血性卒中急性期的血管再通與預(yù)后十分相關(guān)，治療方法包括靜脈滴注重組組織型纖溶酶原激活劑 （rt-PA），動(dòng)脈內(nèi)纖溶和血管內(nèi)血栓清除術(shù)。以上三種方法均對(duì)治療時(shí)間窗有嚴(yán)格要求，并且適用于前循環(huán)卒中功能評(píng)價(jià)的NIHSS量表卻不適合評(píng)估后循環(huán)卒中的預(yù)后，NIHSS評(píng)分較低的后循環(huán)卒中患者，發(fā)病三個(gè)月內(nèi)預(yù)后可能卻較差［30］。而且急性后循環(huán)缺血性卒中血管再通技術(shù)的研究相對(duì)有限，主要有以下幾種。（1）靜脈溶栓技術(shù)。對(duì)后循環(huán)缺血卒中的治療尚缺乏足夠的可靠證據(jù)支持。美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病和卒中研究所（NINDS）的研究中只有5%的研究支持美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓技術(shù)用于后循環(huán)缺血性腦卒中的治療［31］，歐洲急性卒中聯(lián)合研究仍然缺少后循環(huán)缺血性腦卒中靜脈溶栓治療的相關(guān)研究。但近年來(lái)，后循環(huán)梗死的靜脈溶栓技術(shù)使用經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究也逐年增多，如日本的一項(xiàng)研究使用低劑量靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（0.6 mg/kg）治療急性基底動(dòng)脈閉塞，約78%的患者在住院期間血管再通，44%的患者3個(gè)月內(nèi)可以生活自理［32］。靜脈溶栓橋接Solitaire AB支架取栓治療急性后循環(huán)梗死，可提高顱內(nèi)大血管閉塞患者血管再通率，有效改善預(yù)后［33］。（2）動(dòng)脈內(nèi)纖溶術(shù)。動(dòng)脈內(nèi)纖溶技術(shù)治療后循環(huán)缺血性卒中存在不確定性。有研究表明應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)纖溶技術(shù)后，基底動(dòng)脈閉塞的患者生存率得到改善［34］，但是靜脈溶栓及動(dòng)脈纖溶在良好的生活功能恢復(fù)率方面卻無(wú)明顯差異?；讋?dòng)脈國(guó)際合作研究計(jì)劃（BASICS）觀察發(fā)現(xiàn)沒(méi)有證據(jù)表明動(dòng)脈內(nèi)纖溶更有效［35］。美國(guó)心臟病與中風(fēng)協(xié)會(huì)不建議動(dòng)脈內(nèi)纖溶應(yīng)用在后循環(huán)急性卒中的治療［36］。還有研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈溶栓治療后循環(huán)急性腦梗死的短期療效及預(yù)后均優(yōu)于靜脈溶栓治療［37］。（3）血管內(nèi)血栓清除?，F(xiàn)有臨床研究報(bào)道顯示機(jī)械取栓在針對(duì)各目標(biāo)血管治療中具有較高的血管再通率，但是目前針對(duì)后循環(huán)缺血卒中的相關(guān)研究十分有限。多個(gè)腦缺血臨床實(shí)驗(yàn)中，只有8.5%的患者是后循環(huán)卒中，其中86%的患者成功血管再通［38］。在另一項(xiàng)研究中，接受取栓治療的患者中只有9%的患者是后循環(huán)卒中，且沒(méi)有數(shù)據(jù)支持后循環(huán)機(jī)械取栓再通的可行性［39］。

3.2 中醫(yī)治療 后循環(huán)缺血出現(xiàn)頻率最多的兩個(gè)癥狀是眩暈和肢體功能障礙［40-42］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中后循環(huán)缺血臨床表現(xiàn)以頭昏，視物旋轉(zhuǎn)為主癥者，可歸為中醫(yī)“眩暈”辨證論治。眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺(jué)自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。輕者閉目即止，重者如坐舟車(chē)，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心，嘔吐，汗出，甚則昏倒等癥狀。眩暈最早見(jiàn)于《靈樞·海淪》，稱(chēng)為“眩冒”。對(duì)后循環(huán)缺血眩暈的治療主要體現(xiàn)在以風(fēng)痰上擾、肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛、瘀血阻竅等證型為主來(lái)辨證治療［43］。后循環(huán)缺血臨床表現(xiàn)除頭昏，視物旋轉(zhuǎn)外，出現(xiàn)肢體功能障礙，語(yǔ)言障礙，吞咽障礙，意識(shí)不清，惡心，嘔吐等諸癥者可按中醫(yī)“中風(fēng)”辨證論治。“中風(fēng)”是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言不利為主癥的病癥。《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》言“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也”。提示眩暈與中風(fēng)之間的相關(guān)聯(lián)系，中風(fēng)昏仆與嚴(yán)重眩暈相似，眩暈嚴(yán)重者可出現(xiàn)撲倒，也有部分中風(fēng)患者以眩暈為先兆表現(xiàn)。

“眩暈”與“中風(fēng)”病位病因病機(jī)也十分相似，皆多因情志不遂，飲食不節(jié)，肝腎虧虛，氣血不足等導(dǎo)致清竅空虛、被擾而發(fā)?。恢饕±硪蛩鼐鶠轱L(fēng)、火、痰、瘀，虛。病位在清竅腦絡(luò)。情志不遂，精神緊張等導(dǎo)致肝失疏泄，疏泄失司則肝氣郁結(jié)，氣郁日久或與陽(yáng)邪相搏而化火，火熱耗傷肝陰，陰虧而不能制陽(yáng)，肝陽(yáng)亢盛化為內(nèi)風(fēng)，風(fēng)動(dòng)氣血逆亂，上擾清竅而發(fā)為中風(fēng)或眩暈。房勞過(guò)度或年老腎虧或久病體虛，易出現(xiàn)腎精腎氣虧虛，腎為五行中的水臟，肝屬五行中的木臟，生理上腎水可滋養(yǎng)肝木，助其疏泄功能的正常，腎水虧虛會(huì)導(dǎo)致水不涵木，肝陽(yáng)上亢化風(fēng)，動(dòng)氣血擾清竅而發(fā)病。生理上腎主骨，生髓通腦，病理上腎精腎氣不足亦可導(dǎo)致髓海、清竅的空虛，進(jìn)而發(fā)病。生理上脾的運(yùn)化功能一是指運(yùn)化水濕，二是指運(yùn)化精微。久病體虛或飲食不節(jié)或憂思勞倦均會(huì)傷及脾陽(yáng)，而致中焦虛弱，運(yùn)化失司。一方面引起水濕內(nèi)停，日久積聚生痰，痰濕進(jìn)一步阻滯中焦，清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)而發(fā)病，或積痰日久化熱，痰火上蒙清竅而發(fā)病。另一方面，中土是氣血化生之源，脾土虛弱導(dǎo)致運(yùn)化水谷精微物質(zhì)功能下降，氣血化生乏源，導(dǎo)致氣血虧虛，氣虛導(dǎo)致清陽(yáng)不升，血虛導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，進(jìn)而發(fā)??；氣能行血，氣虛則血行緩慢停滯，日久成瘀，瘀血內(nèi)停于腦，阻滯氣血上行的通路即經(jīng)脈閉阻，導(dǎo)致氣血不能榮養(yǎng)腦絡(luò)，清竅失養(yǎng)而發(fā)病?？梢?jiàn)“眩暈”與“中風(fēng)”在病證，病因，病機(jī)等多方面是存在廣泛聯(lián)系的，后循環(huán)缺血性卒中可根據(jù)表現(xiàn)證候不同而分別按“眩暈”“中風(fēng)”辨證論治。

3.2.1 中藥湯劑治療 醫(yī)者多是對(duì)病例進(jìn)行分析，辨證分型，周艷紅等［44］根據(jù)癥狀不同將后循環(huán)缺血性眩暈分為肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛、腎精不足、和痰濁中阻，組方分別以天麻鉤藤飲、歸脾湯、左歸丸、半夏白術(shù)天麻湯加減；王爍等［45］對(duì)122例后循環(huán)缺血性卒中患者進(jìn)行辨證分析論治，其中116例患者為風(fēng)痰上擾，且多兼夾氣虛、血瘀，證屬本虛標(biāo)實(shí)，以祛風(fēng)定眩湯合燈盞花素治療此型患者，此后患者經(jīng)顱彩色多普勒所見(jiàn)較前明顯好轉(zhuǎn)，提示此方效果顯著；溫紅偉等將辨證為氣虛血瘀型后循環(huán)缺血性卒中患者運(yùn)用自擬加味升麻葛根湯進(jìn)行治療，2周后治療組總有效率達(dá)97.3%，顱內(nèi)動(dòng)脈平均血流速度明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 中成藥及中藥注射液治療 很多中成藥及中藥注射液具有改善血流，增加腦部供血的作用。周道友［46］使用三七通舒膠囊治療后循環(huán)缺血患者療效顯著，其對(duì)血壓及內(nèi)皮素具有良好正向調(diào)節(jié)作用。袁志俊等［47］觀察天舒片治療后循環(huán)缺血合并高血壓患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該藥可有效減輕患者眩暈程度，改善椎基底動(dòng)脈血流，調(diào)節(jié)EMPs的表達(dá)，且安全性較高。

3.2.3 針刺治療及其他物理治療 張海燕等［48］針刺三重穴加放血療法治療后循環(huán)缺血性卒中可有效改善眩暈癥狀。丁明俊等［49］采用百會(huì)實(shí)按灸結(jié)合針刺治療后循環(huán)缺血性眩暈具有較好的臨床療效。陳文生等［50］通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行食物攝入訓(xùn)練及舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善后循環(huán)腦梗死吞咽困難癥狀，減輕患者吸入性肺炎的癥狀。

綜上所述可見(jiàn)，后循環(huán)缺血性卒中的研究目前尚不充分，研究數(shù)量也不足，尋找理想的后循環(huán)缺血卒中的治療方式仍具有挑戰(zhàn)性，但近年來(lái)隨著血管再通技術(shù)應(yīng)用的逐漸增多，相關(guān)研究及治療經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，為進(jìn)一步完善后循環(huán)缺血性疾病的治療增加了依據(jù)及信心。中醫(yī)學(xué)對(duì)后循環(huán)缺血性卒中的多種臨床表現(xiàn)及證候的認(rèn)識(shí)有著悠久的歷史，這將會(huì)帶給我們其他探索方向，以主要證候及臨床表現(xiàn)為主要對(duì)照指標(biāo)，評(píng)價(jià)中醫(yī)藥綜合治療方案對(duì)后循環(huán)缺血性卒中的臨床療效，為進(jìn)一步尋找理想的后循環(huán)缺血性卒中的治療方法提供參考，挖掘中醫(yī)藥對(duì)后循環(huán)缺血性卒中的治療方法及研究中醫(yī)藥對(duì)本病的治療療效，如何顯現(xiàn)中醫(yī)藥在本病辨證論治，整體治療中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)將成為研究的新課題。