朱玉玲，高東艷，孫 潔

(1.山西醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)系，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，山西 太原 030000)

膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[1]。術(shù)后要求患者積極進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉，確保關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。而早期功能鍛煉需要在鎮(zhèn)痛良好的條件下進(jìn)行。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛有多種方式，包括口服阿片類或非甾體類抗炎藥(Nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯?？诜⑵愃幬镫m然簡(jiǎn)單易行，但鎮(zhèn)痛效果不完善；靜脈鎮(zhèn)痛主要采用阿片類藥物、NSAIDs類持續(xù)靜脈微量泵輸注，但其鎮(zhèn)痛效果欠佳，有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留等不良反應(yīng)，如使用阿片類藥物劑量過大，可能發(fā)生過度鎮(zhèn)靜，甚至呼吸抑制的危險(xiǎn)；持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可使運(yùn)動(dòng)受限，影響康復(fù)鍛練的實(shí)施，并有頭痛、尿潴留、硬膜外感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。與這些鎮(zhèn)痛方式比較，神經(jīng)阻滯只作用于局部，對(duì)患者的全身影響較小，操作禁忌癥及并發(fā)癥發(fā)生率較低，老年患者及心血管疾病患者均適用，可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，為患者早期進(jìn)行功能鍛煉提供了極大幫助[4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)收肌管阻滯在膝關(guān)節(jié)手術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果且對(duì)股四頭肌肌力影響小，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉[5-7]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制唾液腺分泌、抗寒戰(zhàn)和利尿等作用，常作為全麻或局麻的輔助用藥[8]。有研究指出，右美托咪定1μg/kg聯(lián)合局麻藥用于區(qū)域阻滯具有延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低局麻藥的最低有效鎮(zhèn)痛劑量等作用[9]。另有研究顯示右美托咪定在區(qū)域阻滯中可以增強(qiáng)患者的鎮(zhèn)靜程度[10]。但右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在收肌管阻滯中的應(yīng)用報(bào)道較少，本研究旨在討論右美托咪定混合羅哌卡因收肌管阻滯在半月板修復(fù)術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1～10月?lián)衿跀M在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)的患者60例，其中男性33例，女性27例；年齡18～58歲，平均(35±12)歲，體重45～90kg，平均(68±11)kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：羅哌卡因組(R組)和右美托咪定混合羅哌卡因組(DR組)，每組30例。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)羅哌卡因和右美托咪定過敏者；長(zhǎng)期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物或有酗酒史；精神、認(rèn)知障礙不能完成NRS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分者；心律不齊如嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯者；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、凝血障礙或正接受抗凝治療的病人；術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥者及穿刺部位存在感染者。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通路并輸入乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、低流量吸氧，在超聲(美國(guó)GE公司 Vivid I型 超聲頻率 5～14 Hz)引導(dǎo)下行收肌管阻滯，阻滯方法[11]：患者取仰臥位，暴露大腿皮膚，將超聲探頭放置在大腿中段前內(nèi)側(cè)或更遠(yuǎn)端，在屏幕中顯示股動(dòng)脈，針尖朝向股動(dòng)脈的方向進(jìn)針，回抽無血后，先注射1～2 mL的局麻藥以確認(rèn)注射的位置是否正確，若位置正確，R組注入0.5%羅哌卡因(AstraZeneca AB,瑞典,規(guī)格:10 mL/100 mg)15 mL，DR組注入0.5%的羅哌卡因15 mL及1μg/kg的右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248,規(guī)格:2 mL/200 μg ,配制時(shí)按患者體重公斤數(shù)計(jì)算好所需劑量，以1 mL注射器抽取右美托咪定原液加入到15 mL 0.5%的羅哌卡因中，如病人體重為50 kg，則抽取0.5 mL右美托咪定原液加入到已配好的羅哌卡因中)。所有操作均由同一位技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師完成。阻滯完成后，患者側(cè)臥取L3～4間隙穿刺，予以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯維持術(shù)中麻醉，麻醉用藥為0.67%羅哌卡因重比重溶液2～3 mL，控制麻醉平面在T10水平。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分 記錄兩組患者術(shù)前及神經(jīng)阻滯后4、8、12、24 h的靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的NRS評(píng)分，該評(píng)定量表將疼痛程度用0～10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛(0～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)。

1.3.2 鎮(zhèn)靜和肌力 記錄兩組患者術(shù)前及神經(jīng)阻滯后4、8、12、24 h的鎮(zhèn)靜評(píng)分和股四頭肌肌力。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，1分：安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡， 能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài),但可喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。采用徒手肌力法進(jìn)行肌力分級(jí)，0級(jí)完全癱瘓，不能做任何自由運(yùn)動(dòng)；1級(jí)可見肌肉輕微收縮；2級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)；3級(jí)肢體克服地心引力，能抬離床面；4級(jí)肢體能對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)；5級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。

1.3.3 其它 觀察患者術(shù)后惡心嘔吐、頭痛、低血壓、心律失常以及神經(jīng)阻滯并發(fā)癥等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；DR組和R組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛滿意度和鎮(zhèn)靜滿意度的比較。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前NRS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、股四頭肌肌力分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組不同狀態(tài)和不同時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分 術(shù)后4、8、12、24 h靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)DR組NRS評(píng)分低于R組，其中8、12、24 h兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者不同狀態(tài)和不同時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分[中位數(shù)(四分位間距) ,n=30]

*：與R組比較，P<0.05。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和肌力分級(jí) 兩組患者術(shù)后4、8、12、24h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分DR組高于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者均無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

2.5 兩組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛滿意度和鎮(zhèn)靜滿意度比較 DR組鎮(zhèn)痛滿意度為83.3%，高于R組的66.7%(P>0.05)；DR組鎮(zhèn)靜滿意度為86.7%，高于R組的50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表3 兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和股四頭肌肌力分級(jí)[中位數(shù)(四分位間距) ,n=30]

*：與R組比較，P<0.05。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[例(%),n=30]

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜滿意度比較[例(%),n=30]

*：與R組比較，P<0.05。

3 討論

收肌管阻滯是一種新型的可應(yīng)用于半月板手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及慢性疼痛治療的技術(shù)。收肌管內(nèi)走行的神經(jīng)為隱神經(jīng)、股神經(jīng)的股內(nèi)側(cè)肌支、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、內(nèi)側(cè)韌帶神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支。隱神經(jīng)是股神經(jīng)最長(zhǎng)的皮神經(jīng)，是純感覺神經(jīng)。 收肌管阻滯可以阻滯以上這些神經(jīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[12]。與臨床常用的股神經(jīng)阻滯相比，收肌管阻滯操作難度較大，收肌管內(nèi)走行的神經(jīng)多為感覺神經(jīng)，運(yùn)用神經(jīng)刺激儀定位困難。但隨著現(xiàn)代化可視技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下可以明確神經(jīng)和血管的位置及走行，從而提高了收肌管阻滯的成功率。有相當(dāng)多的研究[13]證實(shí)了超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性。本研究中，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行收肌管阻滯可清楚看到解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針的方向和深度，并且將藥物明確注入收肌管內(nèi)，確保藥物發(fā)揮作用。

右美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體，用于全身麻醉時(shí)有鎮(zhèn)靜催眠的作用且不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制[14]。近年來，有研究表明右美托咪定也可以用于外周神經(jīng)阻滯而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用[15]。本研究中，我們通過右美托咪定混合羅哌卡因進(jìn)行收肌管阻滯以期達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間的目的。關(guān)于右美托咪定作用于外周神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制目前并不是十分清楚，其機(jī)制可能為局部注射右美托咪定通過抑制超極化陽離子電流(ZD 7288)的激活，增強(qiáng)超極化，抑制后續(xù)動(dòng)作電位，發(fā)揮非受體依賴性的鎮(zhèn)痛作用[16]；同時(shí)可能抑制神經(jīng)C纖維的動(dòng)作電位而增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛作用[17]；也可能通過抗炎、減輕炎癥反應(yīng)而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用[15]。Brummett等[15]在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因中添加右美托咪啶能增加大鼠感覺阻滯的持續(xù)時(shí)間。Jing等[9]的研究指出羅哌卡因加1μg/kg右美托咪啶用于股神經(jīng)阻滯對(duì)局部炎癥反應(yīng)有明顯抑制作用，術(shù)后疼痛控制優(yōu)于單純羅哌卡因。Medha等研究表明，右美托咪定混合羅哌卡因區(qū)域阻滯可降低羅哌卡因的EC50，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間且不增加神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)[18-19]。本研究中兩組患者術(shù)前NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，神經(jīng)阻滯后4、8、12、24h的靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下NRS評(píng)分DR組低于R組，其中8、12、24h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DR組鎮(zhèn)痛滿意度為83.3%，高于R組的66.7%。本研究結(jié)果顯示右美托咪定混合羅哌卡因收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純用羅哌卡因的患者，與上述研究結(jié)果相似，證實(shí)右美托咪定混合羅哌卡因用于收肌管阻滯時(shí)可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

DR組患者術(shù)后4、8、12、24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于R組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DR組患者鎮(zhèn)靜滿意度為86.7%，高于R組的50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明右美托咪定局部用藥可以發(fā)揮其鎮(zhèn)靜作用，增加術(shù)后病人的舒適度。其發(fā)生機(jī)制可能為右美托咪定局部吸收入血，通過血腦屏障，作用于第四腦室旁的藍(lán)斑核α2腎上腺素受體及激動(dòng)內(nèi)源性促睡眠通路而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用[8]；右美托咪定抑制交感神經(jīng)、減少兒茶酚胺的釋放、降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)來發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[20]；右美托咪定作用于脊髓神經(jīng)元α2受體，抑制炎性因子TNF、IL-1等的釋放，通過減輕炎癥反應(yīng)、降低炎性疼痛而改善睡眠質(zhì)量[21]。本研究結(jié)果與孫可等[22]的研究結(jié)果相似。

本研究中，兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的股四頭肌肌力均大于3級(jí)且兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明1μg/kg右美托咪啶不增強(qiáng)羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，能夠保證患者及早進(jìn)行功能鍛煉，達(dá)到早期康復(fù)的目的。

兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，考慮原因可能為本研究中的右美托咪定用量??；右美托咪定混合羅哌卡因同時(shí)注射在收肌管內(nèi)，相比直接靜脈注射，吸收緩慢，血藥濃度保持在相對(duì)較低水平，用藥更安全。本研究的不足之處在于未比較兩組患者的醫(yī)療費(fèi)用，沒有全面分析兩組麻醉方式的利弊。

總之，半月板修復(fù)術(shù)后，兩種方法均能提供有效的鎮(zhèn)痛，但右美托咪啶混合組鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，鎮(zhèn)靜滿意度高，不增加對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用且無明顯不良反應(yīng)而更具有優(yōu)勢(shì)。