范文婷，廖 偉

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科，重慶 400038)

新生兒肺出血(Neonatal pulmonary hemorrhage，NPH)指新生兒肺泡和(或)肺間質(zhì)大量出血，是新生兒許多疾病的晚期表現(xiàn)。NPH臨床診斷困難，早期臨床癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時患兒多已出現(xiàn)循環(huán)不佳、休克等癥狀，無特效治療方法，病情兇險，進展迅速，死亡風(fēng)險也急劇上升，嚴(yán)重影響患兒結(jié)局[1]。NPH發(fā)病機制目前未完全明確，主要與肺血管通透性增強及肺血管跨膜壓的劇變有關(guān)，引起大量的血液滲出，導(dǎo)致肺出血發(fā)生?；純悍尾堪l(fā)育結(jié)構(gòu)不完整、肺功能發(fā)育不完全，凝血機制失衡，在多種高危因素共同作用下，易使患兒出現(xiàn)肺出血的癥狀。國內(nèi)外研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)、出生體重過低、窒息缺氧、感染等因素與NPH風(fēng)險增加有關(guān)。了解NPH發(fā)生的主要相關(guān)危險因素，并對其危險因素進行早期預(yù)防干預(yù)，對于預(yù)防NPH的發(fā)生、改善患兒結(jié)局具有重要的臨床意義。本研究采用回顧性研究方法，對引起新生兒MPH的相關(guān)危險因素進行分析，并探討其預(yù)防控制策略，為降低其發(fā)生率、改善患兒結(jié)局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月至2019年6月收治的49例NPH患兒作為研究組，均符合NPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中，男性27例，女性22例；日齡1～7 d，平均(2.75±2.04)d；產(chǎn)婦年齡22～36歲，平均(26.38±4.31)歲。按照研究期間患兒的出生比例，隨機選擇同期出生的100例新生兒作為對照組，均是非NPH新生兒，其中男性54例，女性46例；日齡1～21 d，平均(7.81±2.25)d；產(chǎn)婦年齡22～39歲，平均(26.57±4.80)歲。兩組新生兒、產(chǎn)婦臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除臨床資料不完整產(chǎn)婦及患兒。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法和指標(biāo) 采用回顧性調(diào)查研究方法，查閱相關(guān)病例，包括產(chǎn)婦及分娩基本臨床資料：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)；胎兒及新生兒因素：胎盤早剝、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、胎糞吸入、胎齡、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、新生兒體質(zhì)量、感染性肺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、5 min Apgar評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦主要因素結(jié)果比較 研究組產(chǎn)婦妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)發(fā)生率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦主要因素結(jié)果比較[n(%)]

2.2 兩組胎兒、新生兒結(jié)果比較 研究組胎盤早剝、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、胎糞吸入、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、感染性肺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組患兒胎齡、新生兒體質(zhì)量、5 min Apgar評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 NPH相關(guān)影響因素Logistic分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析中，將胎齡、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、胎糞吸入、胎齡、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、感染性肺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征等作為自變量，并分別賦值，NPH發(fā)生率為因變量，進行Logistic分析，結(jié)果顯示，NPH發(fā)生與上述因素相關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組胎兒、新生兒結(jié)果比較

表3 NPH相關(guān)影響因素Logistic分析結(jié)果

3 討論

NPH是新生兒危急重癥之一，常見于新生兒早期，發(fā)病機制目前未完全明確。NPH病因復(fù)雜，其發(fā)生和發(fā)展受多種因素影響。本研究結(jié)合Logistic多因素回歸分析，探討分析NPH發(fā)病關(guān)系密切的高危因素。

妊娠高血壓孕產(chǎn)婦病理表現(xiàn)為全身小動脈痙攣，易累及重要器官缺氧缺血，影響胎盤的發(fā)育，胎兒肺組織內(nèi)皮素異常升高和一氧化氮生成減少，導(dǎo)致胎兒肺血管內(nèi)皮細胞受損，增加新生兒肺出血風(fēng)險[5]。彌漫性血管內(nèi)凝血主要病理特征為彌散性微血栓形成，凝血因子和血小板等物質(zhì)在血栓程度加重過程中被大量消耗，凝血功能出現(xiàn)障礙，易導(dǎo)致NPH的發(fā)生。胎盤早剝母親胎盤功能不全，病理性高凝狀態(tài)導(dǎo)致胎盤血栓形成，進展為彌散性血管內(nèi)凝血，引起凝血功能障礙，是NPH的高危因素[6]。楊介梅等[7]分別將有、無胎盤早剝母親的新生兒作為觀察組和對照組，結(jié)果顯示，觀察組新生兒肺出血發(fā)生率明顯高于對照組，且觀察組活化部分凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)明顯升高，纖維蛋白原(FIB)明顯降低，認為胎盤早剝是新生兒肺出血的獨立危險因素。

早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，肝臟合成的凝血因子少，出血發(fā)生風(fēng)險高；胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致早產(chǎn)率升高，增加宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染[8]。孕齡<37孕周的胎膜早破又稱為早產(chǎn)胎膜早破。早產(chǎn)兒胎齡小，毛細血管通透性高、脆性大；早產(chǎn)兒肺發(fā)育不完善，肺表面活性物質(zhì)不足，易發(fā)生肺泡萎陷，引起缺氧，加重血管滲透[9]。周錦龍等[10]將90例NPH患兒按照出生時胎齡<34周、34～36+6周及近足月兒分為早產(chǎn)兒1組、2組和足月新生兒組，結(jié)果顯示，各組PT、APTT、D-D水平呈現(xiàn)增高趨勢， FIB水平依次降低(P<0.05)，認為胎齡越小的新生兒極易出現(xiàn)凝血功能紊亂。

窒息、缺氧等導(dǎo)致機體釋放大量的內(nèi)皮素-1，刺激肺血管強烈收縮，引起呼吸膜多層結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致血液更容易滲出；同時消耗患兒體內(nèi)大量凝血因子，血管變脆，極易發(fā)生出血。胎兒宮內(nèi)窘迫可引起胎兒在宮內(nèi)缺氧和酸中毒，呼吸窘迫綜合征可造成新生兒缺氧，缺氧會造成心搏出量減少，使肺血管淤血，靜脈壓增高，導(dǎo)致血管滲透增強[11]。此外，感染也是NPH發(fā)生的重要影響因素，早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量兒免疫功能不完善，增加了感染性肺炎等風(fēng)險，炎性因子過度釋放，損傷毛細血管結(jié)構(gòu)完整性，產(chǎn)生肺出血癥狀。妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等也能夠引起胎兒窘迫，致胎糞排入羊水中導(dǎo)致羊水污染；受多種因素影響，病原菌等也可進入羊水，造成羊水污染。胎兒在宮內(nèi)或娩出過程中吸入被胎糞污染的羊水，增加了氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥等疾病的發(fā)生[12-13]。葉梅玲等[14]將NPH患兒按照是否合并宮內(nèi)感染分為未感染組和感染組，結(jié)果顯示，兩組新生兒胎膜早破、肺透明膜病、新生兒窒息及早產(chǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，認為宮內(nèi)感染是引起NPH的重要原因之一。感染與NPH的發(fā)生有密切關(guān)系，其所致的血管功能障礙可引發(fā)組織灌注不足，造成休克、局部缺血缺氧、代謝性酸中毒及毛細血管通透性變化，是引起NPH的獨立危險因素。

NPH的防控策略：臨床中加強對孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期保健和監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)危險因素，預(yù)防NPH的發(fā)生[15-16]：①加強孕前、孕中婦科檢查，積極治療妊娠高血壓等原發(fā)疾??；②加強孕期監(jiān)測、產(chǎn)前檢查及孕產(chǎn)期保健，了解胎兒的生長發(fā)育，減少宮內(nèi)窘迫，預(yù)防新生兒宮內(nèi)感染；③ 做好新生兒保暖，糾正水電解質(zhì)與酸堿性平衡等方面預(yù)防保健。NPH早期起病比較隱匿，診斷甚為困難，因此，應(yīng)加強早期診斷，積極治療，控制NPH患兒病情進展，以降低其病死率。

綜上所述，NPH發(fā)生與孕婦、胎兒、新生兒等多種因素有關(guān)，孕婦合并妊娠期高血壓，孕產(chǎn)期及生產(chǎn)過程胎盤早剝、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、胎糞吸入、剖宮產(chǎn)等因素與NPH的發(fā)生密切相關(guān)。感染性肺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征等因素增加了NPH發(fā)生的可能。因此，臨床應(yīng)加強孕產(chǎn)婦保健，采取有措施降低NPH發(fā)生率，改善患兒預(yù)后。