黎高林 張君亮 秦夢陽

[摘要]目的 探討運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)聯(lián)合針刺療法在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用。方法 選取2017年4月～2019年4月我院康復(fù)科收治的58例缺血性腦卒中患者作為研究對象，按照簡單隨機(jī)化法將其分為對照組（29例）和觀察組（29例）。對照組接受常規(guī)缺血腦卒中治療（普通針刺），觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法。連續(xù)治療2個(gè)月后，比較兩組的血清學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)功能缺損情況、上肢及手運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果 治療后，兩組患者的血清同型半胱氨酸（Hcy）及脂蛋白（Lp）水平均低于治療前，且觀察組患者的Hcy及Lp水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的改良愛丁堡-斯堪的那維亞量表（MESSS）評分均低于治療前，且觀察組患者的MESSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）上肢功能評分高于治療前，且觀察組患者的FMA上肢功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組患者的手、手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分均高于治療前，且觀察組的手及手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對缺血性腦卒中患者采用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)聯(lián)合針刺療法可改善其血清學(xué)水平、神經(jīng)功能，提高上肢功能及手部功能水平。

[關(guān)鍵詞]缺血性腦卒中;運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法;針刺療法;上肢運(yùn)動(dòng)功能

[中圖分類號(hào)] R246.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（c）-0089-04

Application of motor relearning programme combined with acupuncture therapy in patients with ischemic stroke

LI Gao-lin ? ZHANG Jun-liang ? QIN Meng-yang ? XIE Qiang ? WANG Xing-yao

Department of Rehabilitation， Pingkuang General Hospital of Pingxiang City， Jiangxi Province， Pingxiang ? 337000， China

[Abstract] Objective To explore the application of motor relearning programme combined with acupuncture therapy in patients with ischemic stroke. Methods A total of 58 patients with ischemic stroke who were admitted to the rehabilitation department of our hospital from April 2017 to April 2019 were selected as the study objects， they were divided into the control group （29 cases） and the observation group （29 cases） according to the simple randomized method. The control group received conventional ischemic stroke treatment （common acupuncture）， and the observation group received combined with motor relearning programme therapy on the basis of the control group. After two months of continuous treatment， serological indicators， neurological deficits， upper limb and hand motor function of the two groups were compared. Results After treatment， the serum levels of homocysteine （Hcy） and lipoprotein （Lp） in the two groups were lower than those before treatment， and the Hcy and Lp levels in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the modified Edinburgs-Scandinavian scale （MESSS） scores of both groups were lower than those before treatment， and the MESSS score of the observation group was lower than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the Fugl-meyer motor function scale （FMA） upper limb function score of the two groups was higher than that of the control group， and the FMA upper limb function score of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， both groups had higher hand and hand fine motor scores than those before treatment， and the hand and hand fine motor scores in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Motor relearning programme combined with acupuncture therapy for patients with ischemic stroke can improve their serological level， nerve function， upper limb function and hand function.

[Key words] Ischemic stroke; Motor relearning programme; Acupuncture; Upper limb motor function

缺血性腦卒中發(fā)生后，因局部血流供應(yīng)障礙致一過性或永久性腦功能障礙，從而影響患者的肢體功能[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，大約60%的缺血性腦卒中患者會(huì)存在不同程度的上肢及手部功能障礙[3]。在目前臨床康復(fù)治療過程中，針刺療法是中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)治療缺血性腦卒中的核心技術(shù)，但對患者上肢綜合運(yùn)動(dòng)功能的效果欠佳[4]。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法是將運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練過程的治療方法，可引導(dǎo)患者對肢體的精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以解決協(xié)調(diào)障礙[5]，現(xiàn)已應(yīng)用于國外康復(fù)醫(yī)學(xué)科，但其在我國康復(fù)醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用還處于初步階段。為進(jìn)一步探討運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法聯(lián)合針刺療法治療缺血性腦卒中的臨床效果，本研究將其應(yīng)用于缺血性腦卒中患者的治療中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年4月～2019年4月我院康復(fù)科收治的58例缺血性腦卒中患者為研究對象，按照簡單隨機(jī)化法將其分為對照組和觀察組，每組各29例。觀察組患者，男15例，女14例;年齡52～86歲，平均（64.25±6.53）歲;病程1～1.5月，平均（1.21±0.31）月;偏癱部位：左側(cè)13例，右側(cè)16例。對照組患者，男16例，女13例;年齡54～88歲，平均（62.75±7.21）歲;偏癱部位：左側(cè)14例，右側(cè)15例;病程1～1.5月，平均（1.33±0.19）月。兩組患者的性別、年齡、病程、偏癱部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)CT診斷為缺血性腦卒中;②患者均為單側(cè)癱瘓;③患者均為首次發(fā)病;④患者生命體征平穩(wěn)且溝通正常;⑤患者存在肢體功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎疾病者;②意識(shí)障礙者;③合并血液系統(tǒng)疾病者;④入組前接受過相關(guān)康復(fù)治療者;⑤大面積腦梗死者;⑥進(jìn)展性腦卒中患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者均于入院后同時(shí)行缺血性腦卒中后常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療。對照組患者在常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上予以針刺療法，取百會(huì)、印堂、風(fēng)池、外關(guān)、肩前、肩髃、肩貞、曲池等穴位進(jìn)行灸針，對上述穴位消毒后單手持針并快速進(jìn)針，小幅度、高頻率、提插捻轉(zhuǎn)后留針30 min，1次/d，共治療2個(gè)月。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法進(jìn)行針對性強(qiáng)化訓(xùn)練，共包括4個(gè)步驟。根據(jù)患者日常活動(dòng)的基本功能進(jìn)行功能動(dòng)作的分析、練習(xí)喪失的功能成分、練習(xí)功能動(dòng)作及將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活。醫(yī)護(hù)人員向患者介紹上肢基本運(yùn)動(dòng)成分（肩、肘、前臂、腕及指掌關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)）和正常的上肢功能運(yùn)動(dòng)，包括上肢的功能（從不同方位抓握、釋放、移動(dòng)物體及將手中的物體在不同方向轉(zhuǎn)動(dòng)）和手功能（手的抓握、釋放、操作物體）。①分析缺血性腦卒中患者上肢常見問題;②上肢功能練習(xí)。首先利用相關(guān)康復(fù)器械引導(dǎo)患者屈曲肩關(guān)節(jié)的肌肉活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)控制，其次維持上肢各部分肌肉長度防止肌肉攣縮，最后誘發(fā)患者手功能運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練;③強(qiáng)化訓(xùn)練。將所有訓(xùn)練結(jié)合到患者的日常生活中，定期評價(jià)患者上肢功能水平，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行有規(guī)律的治療訓(xùn)練，1次/d，治療6次后休息1次，共治療2個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)功能缺損情況、上肢及手部運(yùn)動(dòng)功能評分。

①血清學(xué)指標(biāo)包括血清同型半胱氨酸（Hcy）及脂蛋白（Lp）水平。治療前后，采集兩組患者的空腹靜脈血5 ml，使用ELISA法檢測，以2000 r/min的速度離心15 min后取上清液;②采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞量表（modified Edinburgh and Scandinavian scale，MESSS）評分評價(jià)兩組患者的神經(jīng)功能缺損程度，總分為45分，分值越高，表明患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[6];③采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer motor function scale，F(xiàn)MA）[7]評分評價(jià)兩組患者的上肢功能，總分為66分，分值越高，表明患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能越好;④采用運(yùn)動(dòng)功能量表（MAS）[8]評分評價(jià)兩組患者的手部功能，包括手部精細(xì)動(dòng)作與手部運(yùn)動(dòng)功能，總分分別為6分，分值越高，表明患者的手部功能越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的Hcy及Lp水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的Hcy及Lp水平均低于治療前，且觀察組患者的Hcy及Lp水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后MESSS評分的比較

治療前，兩組患者的MESSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的MESSS評分均低于治療前，且觀察組患者的MESSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后FMA上肢功能評分的比較

治療前，兩組患者的FMA上肢功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的FMA上肢功能評分高于治療前，且觀察組患者的FMA上肢功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療前后MAS手部運(yùn)動(dòng)功能評分的比較

治療前，兩組患者手運(yùn)動(dòng)、手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的手運(yùn)動(dòng)、手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分高于治療前，且觀察組的手運(yùn)動(dòng)及手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

缺血性腦卒中是臨床常見的心血管類疾病，常因腦部神經(jīng)功能障礙而引起相關(guān)癥狀和體征[9]。針刺療法是中醫(yī)治療缺血性腦卒中的方法，具有加速清除腦部自由基和修復(fù)受損腦細(xì)胞的功能[10]。但是，缺血性腦卒中的康復(fù)是一個(gè)長期的過程，且腦的可塑性以及功能重組是康復(fù)的神經(jīng)基礎(chǔ)，故結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練至關(guān)重要。

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法是由國外醫(yī)學(xué)者提出的將運(yùn)動(dòng)恢復(fù)訓(xùn)練視為再學(xué)習(xí)或訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)療法，是將運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、認(rèn)識(shí)心理學(xué)等各學(xué)科作為理論基礎(chǔ)，并把作業(yè)和功能動(dòng)作看成是其向?qū)?，?qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與，不再停留于產(chǎn)生正確的運(yùn)動(dòng)，而是更注重其使用功能，按照科學(xué)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法對患者進(jìn)行再教育、再訓(xùn)練、讓患者盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的治療方法[11-13]。

Hcy是人體內(nèi)含硫氨基酸代謝的中間產(chǎn)物，主要由蛋氨酸轉(zhuǎn)變而來，當(dāng)體內(nèi)Hcy水平增高時(shí)將產(chǎn)生大量超氧化物及過氧化物，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管平滑肌持續(xù)性收縮及血管內(nèi)氧含量急劇下降，增加患心腦血管疾病的危險(xiǎn)[14]。當(dāng)缺血性腦卒中發(fā)生后，體內(nèi)Hcy水平增高使血管內(nèi)氧含量下降而導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。Lp在脂質(zhì)儲(chǔ)存、運(yùn)輸和代謝過程中具有重要的作用，其水平升高使血管內(nèi)血塊溶解受阻，從而反映體內(nèi)血脂代謝發(fā)生異常[15]。本研究中，觀察組治療后的血清Hcy及Lp水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對缺血性腦卒中患者采用針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法可改善患者的血清學(xué)指標(biāo)水平[16]。究其原因，可能是通過反復(fù)的運(yùn)動(dòng)刺激訓(xùn)練，激活機(jī)體相關(guān)效應(yīng)機(jī)制，避免神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步凋亡，以及避免損傷被運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組織，從而減少內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)元的修復(fù)，阻止神經(jīng)元萎縮，降低脂蛋白水平。

MESSS評分是臨床上用于評價(jià)神經(jīng)功能缺損程度的量表，本研究中兩組患者治療后的MESSS評分低于治療前，且觀察組的MESSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法可有效改善患者的神經(jīng)功能[17]。究其原因，腦組織因缺血缺氧損傷后，部分自我修復(fù)功能的神經(jīng)元仍然存在。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法可促進(jìn)神經(jīng)元軸突的發(fā)芽、重塑和修復(fù)，從而有效地激活腦部皮質(zhì)的各種功能，從而重塑神經(jīng)功能。

腦的可塑性主要表現(xiàn)為自主恢復(fù)和以后恢復(fù)兩個(gè)方面，自主恢復(fù)是受損的血管隨局部病灶周圍水腫的消退而引起側(cè)支循環(huán)再開放，而以后恢復(fù)是當(dāng)大腦具備一定的適應(yīng)能力后，通過改變結(jié)構(gòu)和功能來適應(yīng)人體發(fā)生的改變[18]。因此，恢復(fù)缺血性腦卒中患者的上肢綜合運(yùn)動(dòng)功能對日常生活能力的提高至關(guān)重要。Fugl-Meyer量表可評價(jià)患者的肢體功能，其對上肢運(yùn)動(dòng)功能評分的權(quán)重較高，MAS可準(zhǔn)確評價(jià)患者的手運(yùn)動(dòng)和手部精細(xì)動(dòng)作功能。本研究中，兩組患者治療后的Fugl-Meyer上肢功能和MAS評分中，手的精細(xì)動(dòng)作和手運(yùn)動(dòng)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法可有效改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和手功能[20]。究其原因，針刺療法可通過穴位反復(fù)刺激神經(jīng)，以調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行，調(diào)和氣血，從而疏通脈絡(luò)。而運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法是以神經(jīng)生理學(xué)、行為科學(xué)及運(yùn)動(dòng)科學(xué)等為理論基礎(chǔ)，以功能為導(dǎo)向，在強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與的情況下，按照現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)及運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的信息加工理論方法進(jìn)行再教育和再訓(xùn)練。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[21]，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練可提高缺血-再灌注后神經(jīng)功能，使運(yùn)動(dòng)感受器的傳入和大腦皮質(zhì)傳出活動(dòng)增加，從而實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能重塑，以改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，對缺血性腦卒中患者采用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)聯(lián)合針刺療法可改善其血清學(xué)指標(biāo)水平和神經(jīng)功能，改善患者的上肢及手部功能。

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（收稿日期：2019-12-06 ?本文編輯：焦曌元）