范曉艷,郭彩杰 ,李彥

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；2.上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，山東 青島 266071)

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要指出：中國(guó)心血管患者人數(shù)估計(jì)2.9億，其中冠心病患者1100萬(wàn)，研究顯示近10年來(lái)心血管患者持續(xù)增加，心血管病死率仍居死亡率首位，特別是在農(nóng)村，近幾年的死亡率高于城市[1-2]，防治心血管病刻不容緩。根據(jù)國(guó)家“早診斷、早治療、早康復(fù)，實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)”要求，臨床醫(yī)生在關(guān)注疾病治療的同時(shí)也需要關(guān)心患者的長(zhǎng)期預(yù)后，降低疾病的復(fù)發(fā)率，提升患者的生存率和生活質(zhì)量，使他們更快地融入生活和工作[3-4]。

急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI) 是一種常見(jiàn)的心血疾病，其主要的病理是動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，因此溶栓是治療此種疾病的一種重要手段[5]?；颊咴谌芩ㄖ委熀罂赡茉僖淮伟l(fā)生心血管不良事件，因此出院后科學(xué)合理的二級(jí)預(yù)防尤為重要，在基礎(chǔ)藥物干預(yù)的同時(shí)也要注重二級(jí)預(yù)防[6]。

近年來(lái)中醫(yī)藥在心血管疾病的防治上取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，中醫(yī)理論研究逐步走向成熟[7]。中醫(yī)將冠心病的病機(jī)及辨證治療主要以“本虛標(biāo)實(shí)”學(xué)說(shuō)為主，本虛多表現(xiàn)在心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)主要是氣滯、痰濁、瘀血或痰瘀互阻為主。氣虛為本，血瘀為標(biāo)，在發(fā)病過(guò)程中相互兼雜[8]?！耙鏆饣钛笔侵嗅t(yī)治療冠心病的基本療法[9]，養(yǎng)心氏片是由人參、黃芪、丹參、靈芝、淫羊藿、黃連、甘草等13味中藥組成，具有益氣活血、化瘀止痛的功效，是治療胸痹心痛的中藥復(fù)方制劑。相比于單純西醫(yī)治療,中西醫(yī)結(jié)合治療急性ST段抬高型心肌梗死優(yōu)勢(shì)明顯[10]。本病例聯(lián)合養(yǎng)心氏治療急性ST段抬高型心肌梗死患者，旨在探討中成藥養(yǎng)心氏片對(duì)于心血管病患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

1 病例介紹

患者，男，53歲，身高170 cm，體重65 kg，務(wù)農(nóng)。

癥狀：陣發(fā)性心前區(qū)刺痛，放射至左肩，胸悶(主癥)伴乏力、心悸、自汗(次癥)。

現(xiàn)病史：患者免疫性血小板減少癥一年余，規(guī)律治療中，入院3 d前復(fù)查血小板下降(45×109/L)伴胸悶、牙齦出血，遂入住我院血液科。入院后患者因休息不好出現(xiàn)心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，每天發(fā)作約5～10次，伴心悸、乏力、自汗，無(wú)憋喘、無(wú)惡心嘔吐，查肌鈣蛋白Ⅰ：8.06 ng·mL-1，遂轉(zhuǎn)入我病區(qū)。

既往史：既往高血壓病史3年余，間斷服用伲福達(dá)20 mg，qd，血壓波動(dòng)在130～140/85～95 mmHg之間；免疫性血小板減少癥一年余，規(guī)律服用激素及中藥治療。

中醫(yī)診斷：胸痹心痛，氣虛血瘀證。

西醫(yī)診斷：①急性ST段抬高型心肌梗死(右室)：心功能Ⅰ級(jí)(Killip分級(jí))，心絞痛分級(jí)(Ⅳ級(jí))；②免疫性血小板減少癥；③高血壓病(Ⅰ級(jí)，極高危)；④下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。

第一次病情記錄：

住院日期：2017-8-24至2017-8-31。

體格檢查：BP：108/70 mmHg。神志清，精神可，雙肺聽(tīng)診(-)，心界不大，心率95次/分，律不齊，可聞及早搏。腹部查體(-)。

心電圖：竇性，右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(>0.2 mV)并T波倒置；心率波動(dòng)在每分鐘88～100次。

心絞痛發(fā)作次數(shù)：每周發(fā)作10次以上，每次持續(xù)約5 min。

輔助檢查：肌鈣蛋白Ⅰ：10.16 ng·mL-1(8月24日)-4.91 ng·mL-1(8月27日)-5.13 ng·mL-1(8月28日)-0.86 ng·mL-1(8月31日)。

CK-MB質(zhì)量法：35.43 ng·mL-1(0～4.87)(8月25日)-4.58 ng·mL-1(0～4.87)(8月28日)。

NT-proBNP：1 163 pg·mL-1(0～300)(8月24日) 。

超聲心動(dòng)圖：①節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；(8月31日)；②高血壓型心臟病超聲改變，二尖瓣和三尖瓣輕度關(guān)閉不全；③左室收縮功能正常，左室充盈異常。

冠脈CTA：右冠狀動(dòng)脈、左前降支近中段及對(duì)角支閉塞改變伴混合斑塊；(8月26日)左旋支近中段輕度狹窄伴鈣化斑塊。

靜脈藥物：極化液；中成藥丹參川芎制劑；艾司洛爾0.25 mg·(min·kg-1)，覆蓋10 h，逐漸減量。

口服藥物：氯吡格雷 75 mg,qd，瑞舒伐他汀鈣片 10 mg,qd，倍他樂(lè)克緩釋片11.875 mg逐漸增量至47.5 mg,qd(約8 d)，潑尼松30 mg,qd，PPI 20 mg,qd，養(yǎng)心氏3片,tid。

后自2017年9月6日～2018年2月22日，對(duì)本患者進(jìn)行4次隨訪，記錄臨床癥狀評(píng)分、靜息心率、BP、心絞痛發(fā)作次數(shù)變化、NT-proBNP、肌鈣蛋白Ⅰ變化情況(見(jiàn)表1)。

表1 隨訪數(shù)據(jù)記錄表

2 病例分析與討論

目前，急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病率較高,存在并發(fā)癥，預(yù)后不理想，成嚴(yán)重威脅患者的生命安全和生活質(zhì)量。醫(yī)學(xué)上對(duì)該病的治療有藥物保守治療、血運(yùn)重建治療、溶栓治療等方法[11]。

本病例根據(jù)患者心電圖改變及冠脈CTA結(jié)果，考慮患者為慢性完全閉塞病變，本次急性心肌梗死部位為右室，罪犯相關(guān)血管應(yīng)該為右冠。評(píng)估患者血管閉塞情況較為嚴(yán)重，其血小板情況不能耐受PCI術(shù)后或搭橋術(shù)后的雙抗的規(guī)范治療，所以選擇藥物保守治療。右室心梗導(dǎo)致左室舒張期容積下降，回心血量減少，心排血量減少，致患者血壓偏低，不能耐受常規(guī)的硝酸酯擴(kuò)冠治療?；颊邽槊庖咝匝“鍦p少癥，經(jīng)與其血液科主治醫(yī)師討論，患者血小板波動(dòng)不能耐受雙抗(阿司匹林+氯吡格雷)治療，僅在激素維持下，保留氯吡格雷 75 mg,qd治療?；颊邔儆诼圆∽兓A(chǔ)上的急性病變，氣虛為本，血瘀為標(biāo)；病情穩(wěn)定后，心電圖ST-T段未回落至等電位線，提示心肌梗死后早期心室重塑可能會(huì)出現(xiàn)，殘余風(fēng)險(xiǎn)高；且患者運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降，心絞痛時(shí)有發(fā)作。鑒于此，中醫(yī)治療當(dāng)標(biāo)本兼治，以減少或延緩心功能惡化、減少心絞痛癥狀以及提高運(yùn)動(dòng)耐量為主要目標(biāo)，遂加用養(yǎng)心氏3片，tid。中醫(yī)講辨證論治，主要是辯“病的人”“人的證”對(duì)于這個(gè)患者，辨證當(dāng)屬于本虛標(biāo)實(shí)，氣虛血瘀兼雜。雖以血瘀證為標(biāo)為急，但其罪犯血管的特殊性(血壓偏低)、乏力自汗等明顯氣虛證的次癥以及慢性閉塞病變無(wú)不提示我們治法不能忽視益氣，甚至當(dāng)以益氣為主、兼以活血。養(yǎng)心氏益氣活血、化瘀止痛，正對(duì)其證。全方補(bǔ)益心氣為主，兼以補(bǔ)血、養(yǎng)血、活血，舒暢氣機(jī)，補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中有通，補(bǔ)而不燥。患者堅(jiān)持服用，隨訪效果良好。推及其他冠心病患者，其施治要點(diǎn)也均在于兼顧氣血輕重的辨識(shí)、虛實(shí)緩急的轉(zhuǎn)換。

3 總結(jié)與建議

中醫(yī)理論認(rèn)為：“氣為血之帥，血為氣之母”“氣盛則血充，氣虛則血竭”兩者在生理和病理上都是相互影響、相互依存的[12]，心氣對(duì)于心血具有推動(dòng)作用，心血對(duì)于心氣具有濡養(yǎng)作用[13]，心氣虧虛，心血不足均可導(dǎo)致血液運(yùn)行的失常。心氣血的虧虛是胸痹心痛的主要發(fā)病原因，針對(duì)治病求本的目標(biāo)，采用補(bǔ)氣生血之法。養(yǎng)心氏片源于山東中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)周次清教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方，本方為氣虛血瘀、心脈瘀阻、心失所養(yǎng)所致的胸痹心痛所設(shè)。Li等[14]對(duì)養(yǎng)心氏片組方物質(zhì)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)共有179個(gè)化學(xué)成分，其中血漿中鑒定出73個(gè)原型成分與31個(gè)代謝產(chǎn)物，可能是養(yǎng)心氏片發(fā)揮藥效作用的主要成分。養(yǎng)心氏片方中君藥人參、黃芪具有補(bǔ)益心氣、推動(dòng)血行，氣血雙調(diào)的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人參具有調(diào)高免疫力[15]、改善心血管作用[16]、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[17]；黃芪具有對(duì)心血管調(diào)節(jié)[18]和抗血栓[19]的作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心氏片能夠提高心血管疾病患者的6 min步行距離[20]，提高ETT(延長(zhǎng)患者運(yùn)動(dòng)平板的總運(yùn)動(dòng)時(shí)間)運(yùn)動(dòng)時(shí)間[21]。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏片能夠改善冠心病患者的臨床癥狀、改善患者的心電圖療效，提示養(yǎng)心氏片在治療冠心病心絞痛方面療效顯著[22]。最近的研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心氏片能夠提高慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，有效改善心功能[23-24]。

本病例鑒于患者在出院后時(shí)常出現(xiàn)心絞痛、運(yùn)動(dòng)耐量降低，在常規(guī)西藥積極治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用中成藥養(yǎng)心氏片，且堅(jiān)持半年以上用藥后，能夠有效改善患者臨床癥狀、心電圖、血壓、提高運(yùn)動(dòng)耐量，這對(duì)提高了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，心臟康復(fù)有非常積極的作用，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。